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1、2011年临床科室护理质控重点考核细则（占1.5%）控制标准及达标措施考核方法科室护理管理0.061、准确及时传达护理部、感染科等上级有关制度、规定和要求，并认真贯彻执行。2、护士长组织好本科室的护理人员培训工作，护理部组织的各种护理学习要保证出勤率。每个科室护理人员达到出勤率为60%以上。认真完成学习笔记。3、管理委员会成员检查记录、科室护理质控月报表、护理工作量、护理缺陷上报表要求每月26前上报护理部，检查要认真，记录内容要真实、无应付现象。1.3.项每月根据护理工作安排的完成情况考核。2.项为每次组织业务学习时查出勤表和学习笔记完成情况。每项按要求完成，给予奖励点每项0.02。护理安全管
2、理0.241、 病人住院卡、床头卡、腕带三项标志齐全，项目填写完整，并且记录内容随医嘱及时更改、撤换。2、 护士加强巡视，无病人自己接加液体和自拔液体现象。病房无空瓶悬挂。3、 认真执行三查八对制度，输液病人挂输液卡，所有液体瓶上要标明床号、姓名、药名、剂量、序号、并执行双签字。4、 所有药物必须走进盒内，分类放置。1.每月随机检查，1、2、3各项按要求完成给予奖励点每项0.08。2.发现有病人自加液体现象或有重大护理事故发生。护理安全管理部分按一票否决制。病区管理0.241、 病房无裸床。2、 终末床单位清洁：要求每个病人出院后将病人使用过的床头桌、床进行彻底地消毒、清洁，达到无污渍和食物垃
3、圾等。3、病人自带行李处理妥当，自带物品摆放整齐，白天小床入大床底，陪护椅折起，床位陈列统一，符合病区管理要求，便于护理操作和清理卫生。1.每月随机检查，各项按要求完成给予奖励点每项0.08。2、床单位终末清洁消毒不合格，病区管理部分按一票否决制。抢救物品0.061、 急救药品无过期。2、 急救器材性能良好，管道无老化现象，仪器表面清洁无积灰。3、 氧气湿化瓶呈干罐备用。每月随机检查，各项按要求认真完成给予奖励点每项0.02。分级护理0.241、 病人床单位符合病情，清洁平整无污渍，更换及时。新病人入院时，护理人员及时为病人更换干净的床单、被罩、枕套，整理舒适。2、 无裸被、裸褥现象。3、 被
4、血迹、大小便污染的被褥要及时拆洗，不能存放给下一个病人接着使用。每月随机检查，各项符合要求给予奖励点0.08。感染控制护理管理0.48一、一般物品消毒1、各种治疗车、治疗仪、紫外线灯管表面清洁无污渍。2、各种盛放或浸泡无菌物品的器具消毒：如碘酒、酒精瓶、湿化瓶、吸引器、洗胃机等按感染控制措施进行消毒处理，耐高温的器械如：不锈钢换药盘（碗）、镊子、开口器、舌钳等用后去污、清洗、高压蒸汽灭菌，有效期内使用。二、严格执行无菌原则与操作规程3.无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，4、无菌包干燥、外观清洁，包外粘有化学指示胶带，有物品名称、责任人、灭菌日期、到期日期，包内有化学指示卡。5、无菌物品在
5、有效期内使用。6、皮试液现用现配，一次性物品不得重复使用。7、进入治疗室必须穿工作服、进行操作时戴口罩8、手术器械清洗符合感染要求，无污渍；所有咬合齿需松开灭菌；手术包规格最大不超过30x30x50cm。1、每月随机检查，12项按要求认真完成给予奖励点每项0.03。2、每月随机检查，38项按要求认真完成给予奖励点每项0.07。3、每月随机到消毒供应中心开包检查手术器械的清洗打包情况，不合格感染控制部分按一票否决制。护理文件书 0.181、正确执行医嘱转抄制度，医嘱转抄本、各类治疗卡转抄床号、姓名、药名、剂量、时间、序号、用法正确。2、正确执行医嘱查对制度，各班查对要求医嘱、医嘱转抄本、治疗卡三
6、项内容一致，护士长每周总查对并签字。3、各种皮试结果在体温单上显示。1、每月随机检查，各项符合要求给予奖励点每项0.06。待添加的隐藏文字内容22、无医嘱转抄本或不认真执行，护理文件部分按一票否决制。2011年重点部门护理质控重点考核细则（占1.5%）科室考 核 内 容奖励方法护理管理共性部分0.061. 准确及时传达护理部、感染科等上级有关制度、规定和要求，认真实施医院感染控制措施。2. 护士上班仪表规范，佩戴胸卡，手机调成振动。3. 护理人员规范洗手。4. 护士长组织好本科室的护理人员培训工作，护理部组织的各种护理学习要保证出勤率。认真完成学习笔记。5. 护士长及时认真完成护士长手册的内容
7、。6. 管理委员会成员检查记录、科室护理质控月报表、护理工作量、护理缺陷上报表要求每月26前上报护理部，检查要认真，记录内容要真实、无应付现象。每月随机检查，各项按要求完成给予奖励点每项0.01手术室1.441、严格遵守无菌技术操作原则。进手术室必须穿戴手术鞋、帽，外出时，更换外出衣、外出鞋。2、污染区、清洁区、无菌区三区划分清楚，路线要求由“污”到“净”，各区标志明显。三区拖布标志清楚、规范，分池冲洗，定位悬挂放置；每周固定卫生日，不得在无菌区洗手池内洗涤器械、污物。接送病人的平车应定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。3、手术室洁净无浮尘。
8、每日术前用湿布擦拭桌子，台面，术后用含氯消毒液擦拭污染处，地面以湿式清扫为宜；每日紫外线消毒2次，紫外线灯管清洁、干净、无尘土。无菌间每周彻底清洁一次，有记录。4、各种院感台帐及相关登记记录全面、记录及时准确；护理人员掌握手术室院内感染控制相关知识。5、无菌持物钳及容器（干燥保存4小时内有效）、器械消毒液、碘伏、酒精瓶等每周更换2次，器械浸泡消毒符合规范，无菌敷料包打开后，标识时间，使用有效期不超过24小时。无过期物品（无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡）6、无菌物品与非无菌物品分开放置。包内器械清洁，无血迹、锈迹，禁用石蜡油作润滑剂。各类器械的咬合齿需松开灭菌；手术包规格最大不超过30
9、x30x50cm；包布一用一洗，洁白无污物、无破洞。7、无菌物品包装外有灭菌标志及灭菌日期和有效期；灭菌指示卡按要求放置；无过期包。8、手术刷、擦手毛巾一用一消毒，标示已消毒字样保存。9、抢救物品完好率100。氯化钾等高浓度药物要单独放置，标识醒目。1、 每月随机检查，各项按要求完成给予奖励点每项0.16.2、 第6项检查不合格按一票否决。供应室1.441、消毒人员对高压灭菌的物品每次应有灭菌效果的监测，并详细登记(时间、压力、温度、监测效果，操作者姓名)。2、无菌物品包装外有灭菌标志及灭菌日期和有效期；灭菌指示卡按要求放置3、严格遵守无菌技术操作原则。进无菌间必须穿戴专用鞋、帽，外出时，更换
10、外出衣、外出鞋。无菌间每日紫外线消毒2次，定时擦拭，紫外线灯管清洁、干净、无尘土。各项记录齐全，记录及时准确。4、无菌间洁净。地面、桌面每日清洁、消毒，定时更换各种消毒浸泡液；地面以湿式清扫为宜；每周彻底清洁一次，无浮尘，有记录。各种院感台帐及相关登记记录全面。5、下收下送车辆封闭良好，按规定路线行使，洁污分开，每日清洁消毒，分区存放。无菌物品与污染物品不得交叉混放或迂回传递，防止交叉感染。6、用于包装无菌包的大袋子要定时清洗，保持洁白无破损。每月随机检查，各项按要求完成给予奖励点每项0.24血透室1.441、 护士进入血液净化室更衣、换鞋、戴帽子、口罩、严格洗手，病人穿病人服、换鞋。2、 环
11、境清洁卫生、无尘，病床单元每日消毒液擦拭，地面湿式清扫2次，清洁卫生工具明确标识、分开使用。3、 血液管路透析器、穿刺针使用后集中焚烧处理。4、 床单、被服、病人服一人一更换，清洁、污染被服分开放置，标识明确。每月随机检查，各项按要求完成给予奖励点每项0.36腔镜室1.441、治疗室内清洁、整齐，各区域划分明确，标识明显，有洗手设施。2、进行操作时衣、帽整洁，戴口罩，操作前后洗手；注射后及时按感控要求处理一次性医疗用品。镜检时每治疗一个病人更换手套；3、治疗室内每日清洁，湿式清扫，拖布（有标志）固定使用；每日紫外线灯照射消毒，有记录。私人物品禁止放入治疗室。4、各种院感相关登记记录全面。每月随机检查，各项按要求完成给予奖励点每项0.36
