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1、护理质量简报 2016年一季度 主编：xxxxx人民医院护理部 2016年第1期 2016年4月印发-2016年全院护理质控体系导管安全管理皮肤安全管理急救药械管理护理文件书写临床护理措施护理安全管理消毒隔离管理病区管理静疗专业管理一季度护理质量检查结果一、检查范围与内容1、本季度共检查全院9个护理单元，由护理部6个质控小组进行质量考核，分别是药械管理、安全管理、临床护理管理、院内感染管理、病区管理和护理文件书写。另外针对2015年存在的护理专业管理欠缺现象今年组建了3个专项管理组分别是静疗管理、伤口管理及导管管理。一季度共检查内容分为：急救及常用药械的管理、护理书写管理、安全管理、院内感染管
2、理、临床护理管理中的基础护理落实情况、危重及一级护理病人的管理、病区管理、人力资源调配；护理部进行了分级护理（重点查危重/一级、围手术期护理）、进行节前护理安全隐患检查及护理核心制度（如患者使用腕带识别身份执行、护理不良事件管理）及岗位职责的抽查及护士长管理等。2、标准：2016年修订的护理质量评价标准。二、结果与分析2016年一季度护士长责任状考核及各临床科室及特殊科室护理质量考核成绩汇总科室 项目 急诊科内一病区内二病区外科病区妇产病区创外病区手术室供应室门诊护士长工作96.679695.6795.83968593.8398.17-优质护理99.8396.3397.3396.3396.59
3、6.1797.5-护理文件书写98.4397.1798.3394.596.1796.598.5-护理安全管理96.197.6792.8396.6794.6797.1796.83100100消毒隔离管理9897.6797.6797.679797.67979796.5急救药械管理98.8398.598.598.3399.3399.6799.67-97.5病区管理98.19797.2797.6796.7797.7796.83-满意度调查98.999.799.799.499.699.599.5100100平均值98.1197.597.1697.059796.1897.4698.7998.52016年科
4、室质量管理考核成绩汇总表科室急诊科内一病区内二病区外科病区妇产病区创外病区手术室供应室门诊一季度平均值98.11 97.51 97.17 97.05 97.00 96.18 97.46 98.79 98.77 一月份98.2498.3397.8898.1497.4997.6997.6898.598.5二月份97.996.8896.4996.496.4195.0596.9499.1397.8三月份98.1997.3197.1396.6197.1195.897.7698.75100（二）质控组考核结果分析一、存在问题：1、药械管理：本季重点检查、规范抢救车管理，急救、常用药品管理常规管理检查201
5、6年一季度药械管理督查问题汇总主要问题分类例数百分比抢救室均未备心脏按压板2139.62%抢救药品器械的使用掌握度不理想1426.42%抢救车未放抢救车管理制度。916.98%抢救车内的药品、物品无示意图、及分区标示815.09%抢救物品外储存容器有积灰11.89%整改措施：1、按护理部统一规范做好抢救车管理制度、药品、物品无示意图、及分区标示的完善。2、各病区写申请及时添加心脏按压板。3、各病区加强急救药品、器械结合临床病历的培训与学习拓展广度与深度，避免会背但碰到病历却不会用的现象。4、 抢救车内的示意图标示位置尽量做到各个病区统一规范。5、 各科室对抢救车物品的清洁、保养要及时督查。下季
6、度主要检查重点：高危药品的管理 2、护理文件书写：本季度主查护理书写中的医嘱单项目、交班本、转运交接单、评估单主要问题分类例数百分比累计百分比交班本有眉栏填写不全、记录不符合要求1123.40%23.40%临时医嘱未执行登记1021.28%44.68%转运交接单记录不符合要求817.02%61.70%治疗单皮试无试验结果612.77%74.47%各类评估单评估与措施不符612.77%87.23%医嘱打印核对无连续性510.64%97.87%药物医嘱用法错误12.13%100.00%原因分析：1、科室培训不到位，护理人员未有掌握书写标准； 2、 护理人员查对制度、医嘱执行制度不到位； 3、个别护
7、理人员工作仔细度不够，较粗心；整改措施：1、科室进行护理书写标准培训，确保人人掌握； 2、加强护理人员风险意识教育，严格掌握查对制度、医嘱执行制度；3、加强重点护理人员监控，增强护理人员工作仔细度。4、责任组长也要加强对护理病历的监控3、临床护理管理：本季度重点检查、基础护理落实情况，危重及一级护理病人的管理、各类评估与实际相符率、健康教育知晓率、输血管理问题分类例数累积百分比健康宣教不到位（未行多次指导，病人知晓率低）1818.75%危重病人评估不全面，未能结合病情综合评估1534.38%责任护士对所管床位的病人九知道掌握不到位1347.92%护理问题的确立与实际有偏差1260.42% 实际
8、输液滴速与执行单记录不符1272.92%护理人员对实际输血操作流程掌握不到位1285.42%危重病人护理措施落实与记录及讲述不符1095.83%多重耐药菌病人管理不到位4100.00%整改措施：1、 基础护理落实到位，加强术后病人的饮食指导及危重病人定时翻身，杜绝提早签名现象的发生。2、 更换补液后应及时签名，正确调节滴数，实际输液滴数应与执行单相符，确保输液安全。3、 多重耐药菌病人应安置在单独病房，门口放置隔离衣，出院病人的被服应用黄色垃圾袋装置。4、 加强入院宣教的力度，平时多下病房与病人沟通，提高病人对床位医生和护士的知晓率，责任护士应加强责任心，多翻阅病人的病历，掌握病人的动态病情变
9、化。5、 各科按临床用血管理规范进行培训并考核，提高护理人员的掌握率。4、安全管理：本季度主查项目：压疮管理、输血查对制度、导管安全管理、跌倒坠床管理、不良事件、消防管理。主要存在问题：1、 护理人员评估流于形式，只知道评估没有后续的护理措施及安全管理。2、 科室护士长及责任组长只关注各类评估单，没有关注护理人员是否对患者采取有效的护理措施。3、 警示标示没有起到警示的作用。4、 压疮预防方面护理人员对敷料使用及观察不到位。5、 导管评估单繁琐，增加护理人员评估内容。6、 压疮大于18分频繁评估。7、 输血后静脉通道管理不到位。8、 腕带查对流于形式。整改措施：1、 科室护士长及责任组长每日查
10、房时重点关注护理措施落实到位情况。2、 加强护理人员责任心，对高风险病人采取有效的护理措施。3、 警示标志悬挂在显眼的地方。4、 通过院级组织压疮培训，规范敷料的使用及压疮的管理。5、 只要存在、类导管每班做好交接，并评估措施落实是否到位即可。6、 压疮大于18分无需在评估及关注。7、 护士长及责任组长要对输血患者加强管理，并严格执行输血查对制度，对有疑问的通路请尽早拔除。8、 科室时时督导查对制度的落实，希望在强化的基础上养成自身习惯。项目项数百分比累积百分比压疮管理1237.50%37.50%跌倒坠床928.13%65.63%不良事件618.75%84.38%导管管理26.25%90.63
11、%查对制度26.25%96.88%消防管理13.13%100.00%由上图看出：第一季度压疮管理、跌倒坠床管理出现问题较多，是第二季度护理安全管理存在问题 较多的几个方面，也是第二季度护理安全管理改进的重点，在第二季度将加大上述问题的质控力度。 5、病区管理：本季度主查护士仪容仪表，病区质量管理，各类登记记录本，仪容仪表、人力资源管理及在职培训等项目2016年一季度病区管理督查问题汇总问题分类例数累积百分比护理人员对护理部及科内人力资源调配方案知晓率低2025.32%带教计划及在职培训手册不及时1544.30%病区日常清洁整理不到位1360.76%晨、晚间护理及终末处理不及时到位。1073.4
12、2%病房床头卡使用不规范1086.08%护理人员仪容仪表不符合要求896.20%护士长半月常规督查不到位3100.00%2016年一季度病区管理督查问题汇总图表总结：一季度检查问题通过跟踪督察大多已改善，主要存在问题为科内护理人员对人力资源方案掌握不全，带教计划及在职培训手册完善不及时如上级护士对下级护士评价，个案查房不及时等，在下个季度继续跟踪督察人力资源管理和在职培训。原因分析：1、 培训手段比较单一，结合事例不够全面，护理人员印象不够深刻。2、 科室护理人员未真正树立以制度规范及约束自己的意识，处于制度与实际工作相剥离。3、 科室日常管理比较松懈，发现问题不能及时得到遏制，不良习惯由此养
13、成。4、 护理人员对如何综合有效的进行护理评估缺乏系统的学习，培训后的自我学习不够深入，科室管理者的指导有欠缺。5、 科室带教处于滞后现象，低年资护理人员大多处于自学状态，没有很好的带教支持。整改措施：1、 加强护理教学培训，规范我院的护理带教行为制定带教管理制度进行带教老师培训制定明确的带教目标。6、消毒隔离管理：本季度主查项目：无菌技术、无菌物品、使用中的医疗物品、物品管理、一次性物品、被服及其他用物、消毒隔离监测、新生儿沐浴间 检查结果：本次共抽查6个护理单元，抽查无菌物品141件，合格率98.6%；检查各科室使用中浸泡消毒液合格率95.5%；检查医疗垃圾的分类情况合格率100%；检查了
14、各科室一次性物品使用后的处置合格率95.94%。职业防护执行率100%。手卫生执行率30.3%。2016年一季度消毒隔离制度督查问题汇总表督查问题分类例数百分比护理人员对手卫生执行率低1030.30%护理器具清洁不到位现象721.21%各区域管理规范护理人员执行不到位618.18%消毒液浸泡物品不规范39.09%手消毒液过期26.06%抽吸药液的针筒使用及处理不及时 26.06%备用的无菌物品有过期现象26.06%无菌物品存放不符合要求13.03%原因分析：1、 护理人员对手卫生的重要性意识不强，只着重于日常护理及治疗工作；2、 责任人对自己一天的工作没有整体的安排，工作缺乏细致性，怎么省事怎
15、么做；3、 护士长督查力度不够。整改措施：1、科内学习手卫生相关知识，使大家知晓手卫生的重要性，平时养成好的卫生习惯。2、科内进行规范化培训，使护理人员按规范进行各项护理操作。3、定期检查各类消毒物品、无菌物品有效期。4、护士长加强科室管理，责任到人，平时加强检查力度。下季度督查重点：手卫生、科室护理器具的日常管理及执行情况。7、静疗管理组：本季度主查项目：静脉输液治疗护理安全风险评估、特殊药物警示标识的使用、输液设备新人员使用培训。问题反馈：1、静脉输液治疗护理安全风险评估较到位如对中成药、心血管药物、老年、小儿患者护理人员都能较警惕与小号针尖、防病人调快输液速度，但在指导宣教上有滞后，病人
16、有时不理解，甚至不配合。2、特殊药物警示标示能及时使用。3、对部分科室新轮转人员进行相关输液设备的使用考核发现，对设备的使用知其然，但不知其所以然。特别是参数调节、输液泵的补偿机制，带教时的指导不能让新人员真正能掌握。4、护理人员对输液港使用及维护知识掌握度差。5、特殊的静脉治疗措施交接不到位：如静脉留置针使用不畅未及时更换且未注明置入时间，穿刺点出现血迹、贴膜出现卷边、穿刺针导管内出现血未及时更换；整改措施：1、静脉输液治疗护理安全风险评估较到位但在指导宣教上有滞后，病人有时不理解，甚至不配合现象我们要及时到位的沟通，对个别不配合的要注意自我的安全保护，防止不必要的纠纷。2、4月上旬进行全院
17、护理操作老师及护士长相关输液设备的使用培训，并在4月中旬进行实际考核做到实处。8、皮肤安全管理：本季度主要督查护理人员对住院病人压疮评估、预防及护理措施的落实及出现压疮后的判断及处理。存在问题：1、护理人员对Braden评估表尤其细化表未掌握2、新入院患者的压疮评分与实际病情结合有待进一步提高。 3、住院患者病情变化后的压疮评分有与实际不符现象，尤其手术后的病人。 4、尿失禁及低蛋白血症的患者的护理仍有不到位现象。 5、对患者及家属的宣教有时有应付性的成分在，未能将为何要翻身、增强营养等措施讲解清楚，争取患者及家属的配合。整改措施：1、继续跟踪督查,及时发现问题,及时予以指正。 2、将督查结果
18、在护理质控会议上反馈，要求各科护士长在科内强调护理人员对压疮评分的及时性，对压疮护理指导必须到位。 3、加强科室压疮评分与实际情况符合性的督查。 4、下季度检查考核中将重点考核压疮评分与病人实际相符。5.借助皮肤护理专科小组活动之力，继续加强压疮管理效果，尽最大可能避免院内压疮的发生。9、导管安全管理：本季度主要督查使用中的各类导管的正确评估与记录、妥善固定的落实情况及导管护理的意外情况处置流程的掌握度。存在问题：1、 管道评估无护士签名；2、 宣教指导不到位；3、 患者出现导管意外事件处理能力欠缺，如尿道医源性损伤等原因分析：1、护理人员风险意识不强 ，预判性较差 2、管道理论知识欠缺，临床
19、护理3、个别护理人员仔细度不够，易遗漏整改措施：1、负责人将对管道小组成员进行再培训，知晓导管风险评估的主要目的、频次等；2、各科室管道小组成员要积极发挥作用，对科室管道管理进行跟踪督导，帮助护理人员树立风险意识；3、加强护理人员的责任心教育，提高工作仔细度。10、核心制度执行情况：本季度主要督查了身份识别制度、安全输血管理制度、护理不良事件管理制度、跌倒/坠床防范管理制度、压疮管理制度、危机值管理。2016年一季度护理核心制度执行情况督查反馈表问题人次累积百分比门诊患者输液及更换补液身份识别不到位3124.22%压疮评估及有效护理知识掌握不到位2039.84%住院患者压疮评估分值与实际不符1
20、853.91%护理不良事件分级及规范的上报记录掌握不到位1666.41%护理人员对安全输血流程及记录要求掌握不到位1578.13%跌倒/坠床高风险患者评估频次及预防措施不到位1085.94%住院患者腕带佩戴不到位791.41%危机值报告流程及记录不到位696.09%压疮高风险患者预防措施不到位5100.00%原因分析：1、 科室日常护理工作存在规范制度与实际工作脱节现象；2、 部分科室对临床所需掌握的制度、规范及护理专科知识等仅依赖于护理部培训现象；3、 护理人员未真正意义上了解核心制度的意义。4、 培训手段比较单一，结合事例不够全面，护理人员印象不够深刻。5、 科室日常管理比较松懈，发现问题
21、不能及时得到遏制，不良习惯由此养成。6、 护理人员对如何综合有效的进行护理评估缺乏系统的学习，培训后的自我学习不够深入，科室管理者的指导有欠缺。整改措施：1、继续加强核心制度的督查，利用护士长例会反馈督查结果，指出问题，指导护士长督查方法（注重日常工作中工作流程的落实，切实利用好交接班、重点病人及重点环节的管理节点，及时反馈及讨论整改措施及要求，不要让护士仅停留在会背诵的阶段，要会用制度规范及管理自己。）2、 按计划4月份进行护理核心制度的重新培训与考核。3、 科室对护理部培训内容进行评价掌握落实情况，根据结果制定科室再次培训及督查计划，确保培训效果。4、 继续加强科室护理工作的日常督查考核，
22、将其成绩与绩效紧密结合，树立科室团队管理意识。5、 建立护士对护士长工作评估机制并将评估分值纳入护士长绩效分值，促成护士长自我及科室管理的严谨性。11、护理不良事件管理：事件类型累计数急诊科内一病区内二病区外科病区妇产科病区创外病区手术室供应室门诊18183310100跌倒/坠床4021010000用药错误1100000000院内压疮3011100000针刺伤3030000000皮肤损伤1001000000导管脱落1010000000药物外渗1000000100手术患者非计划性下床1000100000咬碎体温表1000100000医源性尿道损伤1010000000器械包内器械数不符100000
23、0010从表中反应跌倒/坠床、院内压疮及针刺伤是较为高发的不良事件，也是下季度将持续跟进督查项目。护理部组织了全院护理人员进行了所有的不良事件的讨论会，明确整改要求。管理因素环境设施因素不够护士长对日常护理措施落实督查不到位对跌倒高风险患者管理不到位住院病人跌倒原因分析护理人员因素地面潮湿巡视不到位个性不愿麻烦别人患者及家属安全防范意识差无家属陪护患者本身疾病原因但未重视预防措施不到位（未及时提供相应的器具安全指导不到位病情观察及评估不到位部分走廊、卫生间无扶手新分、年轻护士的相关知识培训不及时奖惩机制不完善夜间未开启地灯座便器等辅助器具不够病人及家属因素环境设施方面不够管理方面护理部组织跌倒
24、/坠床相关知识培训增添座便器护士长加强防跌倒措施的督查地面保持干燥住院病人跌倒整改措施跟进跌倒高风险患者预防措施督查夜间开启床头灯或地灯建立完善的奖惩机制，考核成绩与绩效挂钩增加扶手主动巡视病房注重内涵多关注患者所需病人及家属方面护理人员方面时向医护人员诉说不适，主动寻求帮助提高风险意识运用以往病例告知陪护的主要性取得他们的配合提高安全防范意识宣教到位，增加宣教次数患者住院期间跌倒 护管理因素护士因素未能正确使用压疮危险性评估工具压疮预防知识掌握不全交接班制度执行不到位病人因素院内压疮原因分析设施因素动态评估未结合实际情况进行未能正确使用防压疮贴翻身等预防措施落实不到位气垫床器具有损坏未及时修
25、理床栏配置不全后勤营养餐不能及时提供病人自身疾病原因：如水肿、低蛋白血症等营养低于机体需要护士长对日常护理措施落实督查不到位患者及家属对定期翻身不配合年老、体弱等因素管理方面护士方面进行自律性教育，将护理措施落实到实处强化警示标识的运用组织压疮知识培训正确运用评估工具加强健康宣教、督查饮食及活动设施方面院内压疮整改措施及时修理，必要更换气垫床通过加强沟通、指导，提高配合度加强营养，改善全身营养状况加强交接制度督查，将皮肤观察纳入交接班内容将压疮措施落实督查列入日常督查，考核分值与绩效挂钩增加移动床栏使用通气较好的尿垫加强压疮高风险人群督导病人方面3例针刺伤护理不良事件发生原因分析：护理人员因素
26、：1、护理人员违反操作规范，如针帽回套，用手抓感染性废物；2、护理人员自我防护意识淡漠，侥幸心理；3、操作技术不熟练，经验不足，注意力不集中致针刺 ；4、护理人员对于锐器不能做到及时处置；5、护理人员补液前会对输液头皮针连接口进行旋紧的处置，使连接口过于紧密，徒手不易分离。环境因素：1、病人周转快，工作量大；2、护士人力资源不足，护士追求速度；3、护理人员更换工作环境，对新环境的物品、处置流程不熟悉；4、治疗车上未配置锐器。机制因素：1、护理操作规范不严格监管；2、新职工带教不严谨，临床带教老师重视护理技术教育，忽视职业安全教育。护理器具因素：1、 输液器头皮针连接处连接过于紧密。整改措施：1
27、、进行职业安全防护知识培训：科室组织对护理人员进行职业安全防护知识讲座，强化护理人员对防护知识的学习和运用，并对内容组织考试，护士长及时评价掌握情况。2、 临床带教中贯穿针刺伤防护知识的传授与讲解：护士长、临床带教老师可结合临床护理工作，讲解采血、注射、输液等护理技术的操作规程;讲解如何在进行这些操作中做好自我防护，如：易发生针刺伤的操作及环节、针刺伤的预防及补救措施、针刺伤的危害及避免将污染的针头套回针帽，针头用过后要及时处理、不要乱放，处理针头时要精力集中，将用过的针头丢弃于耐刺的容器中等，将此纳入科室等级培训考核内容中。3、 严格安全操作规程，规范操作行为：针刺伤多发生在病房和处置室，在
28、时间上多发生在白班，而且主要是在工作较忙时发生。因此增加操作示范，提高操作技术的熟练程度至关重要。4、同时应加强护理人员的基本功训练，提高她们的操作技能和熟练程度，对降低针刺伤发生率，减少职业性感染，保证各层护理人员的职业安全，护士长加强督查。5、科室规定在治疗车上放置锐器盒，及时处置针尖。6、护理人员在陌生或新的操作环境下执行操作，应有带教老师带教。7、科室准备如小海绵等防针刺的物品。12、满意度调查：2016年一季度各护理单元满意度调查汇总表科室急诊科内一病区内二病区外科病区妇产病区创外病区手术室供应室一季度平均值98.90 99.70 99.70 99.40 99.60 99.50 99
29、.50 100.00 一月份99.199.110099.199.410099.4100二月份97.910099.199.710099.1100100三月份99.710010099.499.499.499.11001-3月份满意度调查表扬名单：原因分析：1、 护理人员主动服务意识差，未将服务意识贯穿到各类工作中；2、 科室日常督查不到位，发现问题不能及时指出；3、 部分科室进出病人频繁，尤其上午未能很好的做好相应的出入院指导；4、 新进护理人员增多。整改措施：1、 科室加强日常督查强化优质护理服务意识。2、 联合后勤科召开后勤人员会议，加强病区环境日常化管理；3、 切实落实病区环境护士长及后勤双
30、重管理，将考核成绩与护士长绩效挂钩；4、 增加与医生的沟通，改进出院办理流程，减少随意性出院；5、 增加新护理人员日常操作动手机会。13、护士长管理存在问题：1、科室各类在职培训停留在传统的管理观念中，缺乏系统的计划、培训、考核程序；2、科室带教缺乏全面的评估及计划，带教考核流于形式导致带教质量没有改善；3、科室二级质控未切实有效进行，护理部六大质控但有大部分的科室仍只有四大质控内容，护士长质控也不能抓住重点，科室的质控会议对科室共性及重复问题不能达到持续改进；对护理人员的质量考核不能真正的体现奖优罚差；4、科室对存在问题整改不及时，超过10天的期限；5、护士长在人力资源调配缺乏科学安排，甚至
31、出现人员搭配不合理现象。原因分析：7、 科室日常护理工作存在规范制度与实际工作脱节现象；8、 部分科室对临床所需掌握的制度、规范及护理专科知识等仅依赖于护理部培训现象；9、 科室护理日常管理有不严谨现象；10、 护士长管理缺乏自己的思考及部署，没有计划性及条理性，对护理部工作要求及部署未能很好的解读。整改措施：1、 利用护士长例会及日常科室工作巡查加强科室层级管理的督导促进护士长病区管理及护理质量控制管理工作的提高，如制定科室的各项工作计划、科室常规工作进行有序安排及实施分段管理等。2、 科室对护理部培训内容进行评价掌握落实情况，根据结果制定科室再次培训及督查计划，确保培训效果。3、 继续加强
32、科室护理工作的日常督查考核，将其成绩与绩效紧密结合，树立科室团队管理意识。4、 建立护士对护士长工作评估机制并将评估分值纳入护士长绩效分值，促成护士长自我及科室管理的严谨性。14、护理继续教育部分：2016年一季度护理三基操作考核评价表科室参加考核人数合格人数平均分合格率%补考人数因事补考人数补考合格率%全院707092.43100%急诊科121294.42100%内一病区141491.09100%内二病区121290.54100%外科病区8891.58100%妇产病区121291.02100%创外病区6693.33100%手术室6695100%心肺复苏、电除颤2893.5228100%口腔护
33、理2692.1826100%鼻饲1691.5916100%共性问题：1、护理人员时常抛开病例自行设置正常情况，导致设置异常情况时不知如何处理护理人员对患者的评估、宣教及沟通未能结合所给病例全面进行，导致针对疾病落实护理措施时较为死班；2、护理人员全面评估患者能力比较欠缺；不知所给病人的信息进行分析、判断；3、操作期间的手卫生意识比较欠缺；4、护理病人期间，未注重患者人文关怀；5、 在护理病人的过程中，能初步意识到安全防护但不能全部落实到位，做的比说的少。整改措施：1、 现场结合所给病例进行指导护理人员如何判断异常情况及出现异常情况时的处理措施；2、 现场指导护理人员如何对病人进行全面评估，结合评估内容落实护理措施，确保护理有效性；3、将考核问题及时反馈至护士长，通过日常督查培养护理人员良好的手卫生、人文关怀及安全意识。4、简化日常护理工作流程，实行安全、使用原则，避免华而不实的护理操作。15、一季度优质护理服务明星：月份急诊科内一病区内二病区外科病区妇产病区一月份二月份三月份报： 分管院领导印发：各科护士长、各护理单元 编辑：xx 审核：护理质量管理委员会
