专科护理质量控制标准及评价细则.doc

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1、专科护理质量控制标准及评价细则标 准 与 要 求分值检查方法扣分标准检查记录得分一、门 诊100（一）诊室环境1诊室环境整洁、安静，空气清新，窗明桌净。2墙壁：无乱张贴，无乱悬挂，无蜘蛛网、无污渍污垢。3地面：干燥、清洁无污迹，定期消毒。4物品放置：各个工作间物品分类放置，管理有序。5护士办公室：整齐、清洁、无杂物，洗手池清洁，有洗手方法说明。6治疗室、换药室：严格区分清洁区和污染区,定期空气消毒,治疗车无污垢。20现场查看。1处不符合要求扣1分。（二）服务质量1、就诊前（1）诊室整洁，桌面无杂物，办公用品齐全。（2）保持诊床清洁、整齐，每日更换。（3）开诊前15分钟，为候诊病人进行开诊仪式，

2、介绍就诊流程、门诊布局及相关健康宣教。2、就诊中（1）护理人员实行“首迎首问负责制”。（2）护士微笑迎接，主动询问病人需要，及时、准确分诊，引导病人至就诊科室并维持就诊秩序。（3）简要询问病史，根据病人需求指导病人选择专家。（4）分诊护士及时巡视，认真观察就医病人病情变化，对危重、急症病人及时通知医生，安排就诊。（5）二次分诊到位，走廊候诊区不得有非就诊人员逗留。（6）诊疗中有实施保护病人隐私的设施。每诊室病陪人不超过3人。（7）主动为病人提供帮助，老、弱、危重、特殊检查及治疗时至少一名人员护送。（8）根据病人需求，提供相关健康教育指导。（9）认真填写门诊日志，符合规定要求。（10）发现传染病

3、，按规定要求进行隔离、上报及诊室消毒。3、就诊后（1）耐心解答病人提出的问题。（2）做好病员特殊检查前准备及用药相关指导。（3）保管好病人的各项检查报告单。（4）专家、病人离开后，开窗通风，空气消毒。（5）消毒液擦拭物体表面，更换诊床床套。（6）准备次日开诊用物。501现场查看。2满意度调查。3实地询问病人。1.开诊前准备工作不到位1处扣1分。2.无开诊仪式扣2分。3.健康教育指导不到位1处扣1分，无健康教育指导1处扣2分。4.诊疗中不注意保护病人隐私扣5分。5.病情观察不及时扣5分。6.日志填写不及时扣1分，不填写扣5分。7.漏报传染病1例扣10分，发现传染病后消毒隔离不合格扣5分。8.其余

4、1处不合格扣1分。（三）安全管理1有科室安全管理制度。2提供安全有效的防护措施，防止病人住院期间发生意外。3有差错事故防范及报告制度。4操作中，严格执行查对制度。301查看安全制度。2查看各项制度落实情况。1.无安全制度扣5分。2.安全措施落实不到位1处扣1分。标 准 与 要 求分值检查方法扣分标准检查记录得分5重点安全环节做好警示说明，如防滑、安全用电、安全用氧等各种安全警示提示及措施。6一旦发现病情危重患者优先安排就诊，并积极采取应对措施。7诊室内禁止吸烟及任何个人用电。8掌握消防知识及操作规程,消防钥匙定点放置,有消防栓及灭火器使用说明。 9安全通道畅通无阻，应急灯功能完好。10各班下班

5、前，仔细查看，保证门、窗、水、电关闭。11开水炉有使用说明卡。有防滑、防烫伤标识及措施。二、急诊科100（一）环境管理1布局合理、标识清楚，有绿色通道示意图。2分诊大厅、走廊做到门窗明亮，家具、墙壁清洁无污迹，地面无痰迹、无垃圾。洗刷间、厕所无异味。3各室环境整洁、安静，空气清新，窗明桌净。4物品放置整齐有序，不放置私人用品。5清创室（1）整洁明亮，清洁区、污染区划分明确，有标记。（2）物品摆放规范，无菌、清洁物品分别放置。（3）各种外用药标签清晰醒目。（4）清创完毕后做好终末处理。6抢救室（1）抢救室专为抢救病人所用，其它情况不得使用。（2）室内光线明亮，物品摆放有序。（3）一切抢救药品、物

6、品、器械、敷料齐全，定点放置，标识明显，不得随意挪用、外借，保证抢救仪器性能良好,处于备用状态，定时检修，专人管理。（4）药品、敷料、器械用后及时清理、消毒补充后放回原处。严格交接班。（5）抢救完毕后整理环境卫生，保持抢救室整齐、清洁。7观察室（1）室内整洁、安静、通风良好，加强防护管理。（2）专人负责，随时主动观察病情，观察输液、氧气吸入及各种仪器使用情况，发现病情变化及时报告医生，并配合抢救。（3）病人出观察室后，做好终末消毒，避免交叉感染。20现场查看。1处不符合要求扣1分。（二）急救质量1分诊护士听到急救车铃声后，立即推担架车到门口迎接病人并护送至抢救室配合抢救。2熟练掌握各项急救技能

7、，并能积极主动配合医生抢救。3急救措施及时、到位，执行医嘱准确无误。4抢救过程中注意保护个人隐私，体现爱伤观点。5抢救记录详实，能准确反映抢救过程及病情变化。6维护抢救室工作秩序，非工作人员不得逗留，发现后及时劝阻。7病情稳定后，协助医生妥善安置病人。30现场查看。1.迎接病人不及时扣5分。2.抢救措施不到位扣10分。3.抢救记录不准确1处扣2分。4.抢救室管理不符合要求扣5分5.其它1处不合格扣1分。标 准 与 要 求分值检查方法扣分标准检查记录得分（三）服务质量1、就诊前（1）诊室整洁、桌面无杂物，办公用品齐全。（2）保持诊床整洁，每日更换床罩。（3）对一般急诊病员简明扼要询问病史，为病人

8、做必要的生命体征监测并记录于门诊病历，根据病情指导就诊。（4）为候诊病人介绍就诊流程、急诊布局及相关健康宣教。2、就诊中（1）引导病人到相关诊室就诊。（2）对年老、体弱、行动不便及重危病人优先安排就诊。（3）重危病人必须由护士亲自护送到抢救室，并及时通知相关医生。 （4）诊疗中有实施保护病人隐私的设施。（5）保持诊室内每诊位1病员，每位病员陪人不超过2人。（6）巡视候诊病人病情变化，发现异常，及时处理。（7）根据病人需求，提供相关健康教育指导。（8）认真填写门诊日志，符合规定要求。（9）发现传染病，按规定要求进行隔离、上报及诊室消毒。3、就诊后（1）耐心解答病人提出的问题。（2）做好病员特殊检

9、查前准备及用药相关指导。（3）保管好病人的各项检查报告单。（4）值班医生、病人离开后，开窗通风，空气消毒。（5）消毒液擦拭物体表面，更换诊床床罩。（6）及时补充各诊室接诊所需用物（包括各种表格、压舌板、血压计及其办公用品）。30现场查看1.就诊前准备工作不到位1处扣1分。2.对就诊患者不指导、不宣教扣2分，指导及宣教不到位扣1分。3.对就诊患者观察、处理不到位扣3分。4.病人对服务不满意，有投诉每起扣5分。5.其余1处不符合标准扣1分。（四）安全管理1有科室安全管理制度。2有差错事故防范及报告制度。3操作中，严格执行查对制度。4重点安全环节做好警示说明，如防滑、安全用电、安全用氧等各种安全警示

10、、提示及措施。5病情危重患者优先安排就诊，且有护士陪同。一旦发生病情变化，积极采取应对措施。6诊室内禁止吸烟及任何个人用电。7掌握消防知识及操作规程，消防钥匙定点放置，有消防栓灭火器使用说明。 8安全通道畅通无阻，应急灯功能完好。9各班下班前，仔细查看，保证门、窗、水、电关闭。10开水炉有使用说明卡。有防滑、防烫伤标示及措施。201.查看安全制度。2.查看各项制度落实情况。1.无安全制度扣5分。2安全措施落实不到位1处扣1分。三、手术室100（一）环境管理1、清洁（1）手术间所有物体表面无尘无血。（2）辅助室内无尘、无杂物。10现场查看1处不符合要求扣1分。标 准 与 要 求分值检查方法扣分标

11、准检查记录得分（3）更衣室清洁、地面无积水、无杂物，洗手衣及时清理。（4）休息室床铺整洁、无杂物。（5）护士办公室整洁、安静，各类物品归类放置。（6）手术区域清洁、明亮。（7）污物处理室无积水、污物，垃圾分类放置，及时处理。2、整齐（1）手术间物品按平面图放置。（2）敷料间、药品间、器械间符合标准要求。（3）抢救器材固定位置放置，标志醒目。（4）仓库物品放置有序。（5）无菌物品存放室整洁、无尘。（6）灭菌室地面、墙壁、设备整洁、无杂物，无菌物品分类、有序放置。（7）冰箱及时清理、除霜，不放不需低温保存的药品或物品，禁放私人物品或食物。3、安静（1）说话轻、动作轻。（2）手术间不准谈笑、嬉闹干私

12、活，不使用手机。（二）消毒隔离1、布局（1）布局合理，符合功能流程要求和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明显。（2）天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。（3）手术室内设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处，每一手术间限置一张手术台。（4）设有流动水洗手设施，开关用脚踏式、肘式或感应式。2、一般要求（1）医务人员必须自觉遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。（2）严格执行卫生清洁、消毒制度，必须湿式清洁，每周有固定的卫生日。（3）严格限制手术室内人员数量。（4）接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。接送隔离病人平车

13、应专车专用，用后严格消毒。（5）隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。（6）手术废弃物应置黄色垃圾袋内严密封装，标识明显，封闭运送至固定地点无害化处理。3、用后医疗器械及物品的处理 （1）用后的医疗器械应加酶浸泡去污、彻底清洗干净，再消毒或灭菌。（2）感染病人用过的器械和物品，应先用含氯消毒剂浸泡消毒后再加酶清洗，再消毒或灭菌。（3）所有医疗器械在检修前必须先消毒或灭菌处理。（4）清除污染前后的器械盛器和运送工具，必须严格区分使用，并有明显标志，不得混用，同时应每日清洗，意外污染应立即清洗消毒。301现场查看环境和布局。

14、2检查洗手设施。13.检查消毒隔离等制度。24.提问有关理论知识。35.现场查看手术室内人员数。46.检查感染病人术后处理情况。17.现场查看器械处理情况。28.测试消毒剂浓度。39.查看盛器和运送工具有无标志。1.布局不符合要求扣2分。2洗手设施不符合要求扣5分。13.制度不全一项扣2分。2 4.回答问题不完善1人次扣1分。35.感染病人术后处理不符合要求扣5分。16.器械处理不符合要求扣10分。27.消毒剂浓度不符合要求扣5分。38.器械盛器混用扣2分。标 准 与 要 求分值检查方法扣分标准检查记录得分4、手术器具及物品的消毒灭菌要求（1）手术器械包的体积不超过30CM30CM50CM，捆

15、扎不宜过紧，用化学指示胶带封口，包外有明显标记，注明名称，打包人、打包日期，包内放化学指示卡，包好后应立即进行灭菌，因故不能立即灭菌时，存放在洁净干燥的柜橱中。（2）手术器具及物品须一用一灭菌，油、粉、膏等必须干热灭菌。 （3）备用刀片、剪刀等器具可采用一次性或小包装压力蒸汽灭菌或环氧乙烷或等离子灭菌。（4）各无菌容器内的消毒液要定期更换和监测，已经打开的无菌敷料包或容器应每日更换及灭菌，使用时间不超过24小时。1. 10.现场查看手术包体积、标记、打包人名称、日期等。2. 11.检查消毒设施和消毒方法。3. 12.查看麻醉设施的使用和消毒。4.提问相关知识。1. 9.手术包不符合要求扣5分。

16、2. 10.消毒方法不符合要求扣10分。3. 11.回答问题不完全一人次扣1分。5、手术室监测（1）预真空压力蒸汽灭菌：工艺监测：每锅进行，并详细记录。化学监测：每包进行。指示卡（管）放入每一待灭菌的物品包中央。指示胶带粘贴每一待灭菌的物品包外。生物监测：每月进行，有阳性对照。新灭菌器使用前必须进行生物监测，合格才能使用。对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺、维修、改造或更换主要设备部件的灭菌器也必须先进行生物监测，合格后才能使用。BD试验：每天灭菌前进行，并有结果和记录。（2）环氧乙烷气体灭菌：工艺监测每锅进行，化学监测每包进行，生物监测每月进行，有阳性对照。（3）干热灭菌

17、监测：日常监测每锅进行,化学监测每包进行，生物监测每月进行。（4）紫外线监测：包括日常监测和强度监测。（1）日常监测：包括使用时间、累计照射时间和使用人签名。（2）强度监测：半年一次。新灯管的照射强度90uw/cm2,使用中的灯管70uw/cm2。（5）使用中消毒剂监测：包括生物监测和化学监测。（1）生物监测：灭菌剂每月一次，不得检出任何微生物。消毒剂每季一次，细菌含量100cfu/ml，不得检出致病微生物。（2）化学监测：根据消毒、灭菌剂的性能定期监测。含氯消毒剂、过氧乙酸等有效浓度监测每日一次，2戊二醛有效浓度监测每周一次，记录监测结果并保存。（6）灭菌后物品的监测：每月一次，不得检出任何

18、微生物。（7）空气、物体表面、医护人员手的监测：每月一次，结果符合要求。1. 13.查看各项监测结果。2. 14.提问相关知识。1. 12.无监测资料不得分。2. 13.结果不符合要求一项扣2分。3. 14.回答问题不完善一人次扣1分。（三）手术病人护理1、术前准备（1）熟知手术名称、方式及特殊要求，术前准备充分。（2）进行术前访视，加强护患沟通，详细了解病情及心理状态。执行保护性医疗制度。（3）记录规范。2、术中护理（1）热情接待病人，做好自我介绍和心理护理，保护病人隐私。（2）严格查对病人各项资料及所携带物品，进一步明确手术方式和部位。（3）操作前做好解释，关爱病人。（4）静脉输液等无菌操

19、作熟练、规范。（5）体位摆放迅速规范，符合手术要求，病人舒适，受压部位有保护措施。（6）电刀负极板粘贴部位正确有效。301.现场查看。2.询问病人。1.护士对病人基本情况不了解扣1分。2.对病人人文关怀不到位扣3分。3.病人体位不舒适，受压部位无保护措施或保护不当各扣2分。4.巡回护士及洗手护士操作不符合要求1处扣1分。5.无人替班、无故脱岗扣5分。6.其余1处不符合要求扣1分。标 准 与 要 求分值检查方法扣分标准检查记录得分（7）坚守岗位，术中及时观察病人病情变化和手术进展情况，随时根据手术需要调节灯光及各种仪器。及时供应各种所需物品。（8）保持室内整洁、安静，参观人员每手术间不超过5人且

20、着装符合要求。（9）手术护理及费用记录规范、准确、及时、真实，页面清晰、整洁并签全名。（10）洗手护士：术前洗手操作规范，无菌操作严格；精力集中；器械摆放整齐有序，传递及时准确，台面整洁，污染器械分类放置；术后注意保存好病理标本并及时与手术医生交接。术后器械及废弃物处理符合规范要求。3、术后护理（1）手术结束后协助手术医生为病人擦干净伤口周围血迹，包扎好伤口。（2）注意保暖，及时为病人穿好衣裤或用棉被遮盖暴露部位。（3）查对并携带好病人物品；查看、记录病人非手术部位皮肤情况，与手术医生交接并双方签字。（4）手术室护理人员主动配合临床开展术前、术后访视评估工作，体现人文关怀。择期手术访视率70%

21、。（四）安全管理1.护理人员熟知各项安全护理工作内容及标准要求。2.接送病人按手术通知单认真核对，接送病人定人、定科室、定手术间。3.婴幼儿及神志不清病人须带手镯标记，有专人看护并加床档。4.接送或移动病人有防护措施。5.接送病人平车由专人负责定期检查维修，确保安全运转。6.病人入室后上午第一台手术病人由夜班护士负责按照护士长安排的手术间顺序逐一核对病人姓名、床号、住院号、手术名称、相关资料及物品，若有更改应及时通知护士长及相应巡回护士。7.巡回护士输血、用药严遵医嘱并须经两人核对，并在输血单上签全名。8.摆放手术体位时，应注意肢体及骨隆突部位用软垫保护，防止局部压伤。9.病理标本送检要有登记

22、并签名。10.氧气、二氧化碳有明显标志，有四防牌，有使用说明卡。11.消防器材定点放置有使用说明卡，人人掌握操作规程。12.安全通道通畅、整洁无杂物，钥匙定点放置，标记明显。13.人人皆知警号。14.人人熟知各项突发事件应急处理预案。15.急救、常规器械、设备分类定点放置，性能完好处于应急备用状态。16.压力蒸汽灭菌柜、各种低温灭菌柜有操作规程，性能良好。灭菌化学气体及药品专人管理、专柜存放，按要求条件保存。201查看病房安全规章制度。2查看各项制度落实情况。1无安全制度扣5分。2安全措施落实不到位1处扣1分。（五）手术器械及敷料管理1.器械保养良好，包装规范，器械名称标记明显；包内、外监测指

23、示物齐全。2.包内器械齐全，卡物相符，性能良好。3.环氧乙烷、等离子灭菌物品，封装严密规范，灭菌标记明显。4.无菌物品无过期，先期先用。5.各种特殊及备用敷料包包装规范，准备齐全，标记明显。每日两次检查补充，保证供应。10现场查看。1处不符合要求扣1分。标 准 与 要 求分值检查方法扣分标准检查记录得分6.无菌物品厨清洁干燥，定期消毒。7.每日下午按次日手术通知单准备敷料和一次性用品，如有短缺及时记录、补充或上报护士长请领，确保手术供应。次日，根据手术记帐单与总管护理核对汇总，记录消耗量。四、介入室100（一）环境管理1、清洁（1）介入室所有物体表面无血迹。（2）控制室内无尘、无杂物。（3）更

24、衣室清洁、地面无积水、无杂物，洗手衣及时清理。（4）休息室床铺整洁、无杂物。（5）仓库整洁、安静，各类物品归类放置。（6）手术区域清洁、明亮。（7）污物处理室无积水、污物，垃圾分类放置，及时处理。2、整齐（1）介入室物品按要求放置，符合标准要求。（2）抢救器材固定位置放置，标志醒目。（3）仓库物品放置有序。（4）无菌物品存放室整洁、无尘。（5）冰箱及时清理、除霜，不放不需低温保存药品或物品。3、安静（1）说话轻、动作轻。（2）介入室不准谈笑、嬉闹、干私活，不准使用手机。20现场查看。1处不符合要求扣1分。（二）临床护理1、术前准备（1）熟知介入名称、方式及导管材料及特殊要求，术前准备充分。（2

25、）进行术前访视，加强护患沟通，详细了解病情及心理状态，执行保护性医疗制度。（3）记录规范。2、术中护理（1）热情接待病人，做好自我介绍和心理护理，保护病人隐私。（2）严格查对病人各项资料及所携带物品，进一步明确介入方式和部位。（3）操作前做好解释，关爱病人。（4）静脉输液等无菌操作熟练、规范。（5）体位摆放迅速规范，符合介入要求，病人舒适，受压部位有保护措施。（6）坚守岗位，术中及时观察病人病情变化和介入进展情况，随时根据需要调节灯光及各种仪器，及时供应各种所需物品。（7）保持室内整洁、安静，着装符合要求。（8）护理及费用记录规范、准确、及时、真实，页面清晰、整洁并签全名。（9）配合操作规范，

26、无菌操作严格；精力集中；器械摆放整齐有序，传递及时准确，台面整洁，污染器械分类放置；术后注意器械及废弃物处理符合规范要求。40现场查看。1处不符合要求扣1分。标 准 与 要 求分值检查方法扣分标准检查记录得分3、术后护理（1）介入手术结束后协助医生为病人包扎好穿刺部位。（2）冬天注意保暖，及时为病人穿好衣裤或用棉被遮盖暴露部位。（3）查对并携带好病人物品；查看并记录病人非手术部位皮肤情况，与医生交接并双方签字。（4）护理人员主动配合临床开展术后随访评估工作，体现人文关怀。（三）安全管理1.护理人员熟知各项安全护理工作内容及标准要求。2.接送病人按通知单认真核对，接送病人定人、定科室、定介入手术

27、间。3.婴幼儿及神志不清病人须带手镯标记，有专人看护并加床档等保护措施。4.接送或移动病人有防护措施。5.接送病人平车由专人负责定期检查维修，确保安全运转。6.巡回护士输血、用药严遵医嘱并须经两人核对，并在输血单上签全名。7.摆放体位时，应注意肢体及骨隆突部位用软垫保护，防止局部压伤。8.氧气有明显标志及使用说明。9.消防器材定点放置有使用说明卡，人人掌握操作规程。10.安全通道通畅，整洁无杂物，钥匙定点放置，标记明显。11.人人皆知报警号。12.人人熟知各项突发事件应急处理预案。13.急救、常规器械、设备分类定点放置，性能完好处于应急备用状态。14.压力蒸汽灭菌柜、各种低温灭菌柜有操作规程，

28、性能良好。灭菌化学气体及药品专人管理、专柜存放，按要求条件保存。40现场查看。1处不符合要求扣1分。五、血液透析室 100（一）环境管理1.环境清洁、舒适、安静。2.分区明确，分无菌区、清洁区、污染区，标志明显。3.护士站及办公室清洁整齐，不放生活用品。4.各洗手池无油渍，每日一清。地面每日二清，保证清洁无污垢。5.厕所清洁无异味。10现场查看。1处不符合要求扣1分。（二）物品管理1.急救器材和耗材齐全，专人管理，定时检查，确保在使用期限内，用后及时补充，严格交接班。2.毒麻药品加锁并由专人保管，严格交接。3.透析机管理(1)机器表面每日清洁消毒。(2)每次透析治疗结束后，常规行机器消毒。(3

29、)每周行机器脱钙、大消毒一次。(4)二位病人透析治疗之间，透析机常规执行冲洗程序。4.定期做好透析机内部管路除钙消毒。20现场查看。1.毒麻药品管理不符合要求扣5分。2.其余1处不符合要求扣1分。1处不符合要求扣1分。标 准 与 要 求分值检查方法扣分标准检查记录得分(三)病人护理1、术前准备（1）熟知病人病情要求，术前准备充分。（2）进行术前访视，加强护患沟通，详细了解病情及心理状态，执行保护性医疗制度。（3）记录规范。2、术中护理（1）热情接待病人，做好自我介绍和心理护理，保护病人隐私。（2）严格查对病人各项资料及所携带物品，进一步明确治疗方案。（3）操作前做好解释，关爱病人。（4）静脉输

30、液等无菌操作熟练、规范。（5）病人取舒适卧位。（6）坚守岗位，透析过程中及时观察病人病情变化和进展情况，及时供应各种所需物品。（7）保持室内整洁、安静，着装符合要求。（8）护理及费用记录规范、准确、及时、真实，页面清晰、整洁并签全名。（9）配合操作规范，无菌操作严格；精力集中；污染物品分类放置；透析完毕注意器械及废弃物处理符合规范要求。3、术后护理（1）透析结束后协助病人包扎好穿刺部位。（2）冬天注意保暖，及时为病人穿好衣裤或用棉被遮盖暴露部位。（3）查对并携带好病人物品；查看并记录病人其他部位皮肤情况，与医生交接并双方签字。（4）护理人员主动配合临床开展术后随访评估工作，体现人文关怀。30现

31、场查看。1处不符合要求扣1分。(四)消毒隔离1、管理要求（1）建立健全消毒隔离制度、HBV和HCV（+）病人登记制度和技术操作规范。（2）工作人员定期体检，操作时注意消毒隔离，加强个人防护，必要时注射乙肝疫苗。（3）进入血液净化室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，严格洗手。（4）及时处理被污染的衣物，每次透析后更换被单、枕套等，工作人员接触病人前均应用肥皂流水洗手，按无菌要求操作。（5）病人常规进行血液净化前应做肝功能、肝炎病原学等化验检查。（6）传染病患者血液净化在隔离净化间内进行，固定床位，专机透析，采取相应的隔离、消毒措施。（7）急诊病人应专机透析。（8）加强透析液制备输入过程的质量监测。（9

32、）对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养及透析液的鲎试验。查找感染源，采取控制措施。（10）透析结束后，透析器上贴标签，注明病人姓名、日期、及复用次数，然后按规定清洗及消毒透析器。301.查看制度。2.查看工作人员查体记录。3.现场查看。4.提问相关知识。1.无制度扣2分。2.无查体记录酌情扣分。3.现场查看一项不符合要求扣2分。4.方法不合理扣10分。5.浓度不符合要求扣5分。6.回答问题不完善一人次扣1分。标 准 与 要 求分值检查方法扣分标准检查记录得分2.透析室各项监测要求 （1）空气、物体表面和医护人员手的监测：每季一次，结果符合要求。（2）消毒剂监测：包括生物监测和化学监测。生

33、物监测：灭菌剂每月一次，消毒剂每季一次。化学监测：含氯消毒剂和过氧乙酸等有效浓度监测每日一次；2%戊二醛有效浓度监测每周一次，记录结果并保存。（3）紫外线监测：日常监测和强度监测。日常监测：灯管使用时间、累计照射时间和使用人签名。强度监测：半年一次，新灯管90w/cm，使用中灯管70w/cm。（4）透析用水、入、出透析器透析液的监测：每月一次，结果符合要求。1. 5.查看监测结果。2. 6.提问相关知识。1. 7.无监测资料不得分。2. 8.结果一项不符合要求扣2分。3.9. 9.回答问题不全面1 人次扣1分。（五）护理文件1.表格填写齐全，无遗漏现象2.及时准确记录透析过程中的各治疗参数。3

34、.对透析过程中的病情变化、处理意见及结果要记录准确。4.建立透析病人档案，以备查阅。10抽查2份病历。1处不合格扣1分。六、分娩室100（一）待产室环境1床单位物品齐全，摆放整齐。2产妇着产妇服，产妇服清洁、平整。3床头柜清洁、整齐，床底无杂物。4产妇离开待产室后床单元终末消毒。5待产室环境安静、安全、整洁、有序、温馨、家庭化。6床上、床下、窗台等无杂物。7待产室空气清新，无异味。20现场查看。1处不合格扣1分。（二）专科护理1、掌握病情（1）分管助产士熟知产妇床号、姓名、诊断、症状、体征。（2）分管助产士了解产妇各项主要检查结果，重点掌握胎心监护、B超、病毒七项、血型等。（3）分管助产士知道

35、产程观察的要点，病情观察到位。（4）分管助产士了解产妇用药的目的,药物的主要作用及副作用,用药注意事项。（5）分管助产士严密观察产程变化，对可能出现的并发症有较高的预见性，并及时制定预防措施，如产后出血。（6）分管助产士了解产妇心理状态，并实施心理护理。（7）及时准确记录产程记录，病情有变化时详细记录。2、护理措施（1）产妇入住产房后，常规入室试验。（2）根据产妇情况，采取合适体位，无特殊情况一般采取自由体位。（3）卧床产妇生活护理做到送水、送饭、送大小便器。（4）正常产妇第一产程0.51h听胎心一次,异常情况及第二产程胎心持续监护。（5）严密观察产程，发现异常情况及时通知医生。（6）按专科护

36、理常规护理产妇。301查看2个产妇。2提问护士长及护士。3查看记录。4现场查看护理措施落实情况。5询问病人。6提问护士长、护士。7现场考核操作、示教室考核操作。1分管护士不了解产妇治疗及护理措施、观察不到位1项扣1分。2记录不及时或不全面1项扣1分。3提前记录不得分。1护理措施落实不到位1项扣1分。 2出现1处并发症扣5分。3医嘱执行不正确1项扣10分。4其余1项护理措施不到位扣1分。标 准 与 要 求分值检查方法扣分标准检查记录得分（7）准确及时执行临时医嘱，消毒会阴，保持会阴清洁。（8）加强产时监测，保证母婴安全。检查方法同上1对专科理论知识掌握不全面、对抢救药物作用不了解1项扣1分。2护

37、理技术操作不熟练扣2分。 3合格率及优良率不达标每降低1个百分点扣1分。4护理人员无抢救意识扣2分。（三）专业知识及急救技术1熟练掌握专科理论知识。2专科护理操作技术熟练、规范。3抢救技术操作熟练，重点掌握心电监护、窒息新生儿抢救、产后出血抢救等。4有抢救意识。5熟知抢救药物的作用。（四）健康教育1科室有健康教育指南。2具有科室特色的健康教育宣传册，内容及形式符合产妇要求。3产妇熟悉值班助产士姓名。4入科介绍能够满足产妇要求，解除产妇紧张、恐惧心理。5产妇了解产程中应注意的问题，如何配合产程进展。6助产士及时鼓励产妇，帮助产妇树立分娩信心。7指导产妇合理饮食，正确用力。8产妇掌握母乳喂养知识及

38、产后注意事项。1查看科室文件册。2抽查2份健康教育计划单。3询问2位病人，了解病人或家属对疾病康复知识知情情况。1科室无健康教育指南扣5分。2病人无健康教育计划1人扣3分。3病人或家属不了解教育内容1项扣1分。4护理人员执行操作时不履行告知义务扣5分。（五）消毒隔离1、布局（1）布局合理，符合功能流程要求和洁污分开的要求：分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明显。（2）天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。（3）分娩室无菌区内设手术间、正常分娩室、隔离分娩室；待产区域设普通待产室、康乐待产室。（4）设有流动洗手设施，开关为感应式。301.现场查看。2.提问有关人

39、员。1.回答问题不完善一人次扣1分。2.一项不符合要求扣2分。2、一般要求（1）医务人员必须自觉遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。（2）严格执行卫生清洁、消毒制度，必须湿式清洁。（3）严格限制无菌区内人员数量。（4）无菌物品专柜放置，放置合理，每天检查，主要检查数量、名称、放置层次、有效期、灭菌效果等。（5）严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法，体温表消毒符合要求。（6）手术废弃物须置黄色垃圾袋内严密封装（传染性疾病产妇的废弃物需置双层黄色垃圾袋内），标识明显，封闭运送，固定地点无害化处理。死胎按病理性废弃物处理。（7）杀菌机消毒后有记录，每月清洗过滤网一次，有记录。（8）物业人员严格按消毒隔

40、离要求做好本职工作。1.现场查看。2.提问相关人员。1.不遵守制度与规程1处扣1分。2.无菌物品放置不合格扣1分。过期1件扣1分。3.消毒液浓度不符合标准扣1分。4. 杀菌机不按规定清洗消毒漏1次扣1分。5.其它1处不合格扣1分。6.操作不规范1处扣2分。标 准 与 要 求分值检查方法扣分标准检查记录得分3、无菌技术（1）助产士进行各种无菌操作前常规洗手，操作时严格执行无菌操作规程，如会阴消毒、戴无菌手套、穿无菌手术衣、铺无菌接生台、打无菌包、取无菌物品等。（2）接生技术科学规范。（3）严格掌握会阴侧切、人工破膜、阴道检查等操作的适应症，操作规范。4、分娩室监测（1）专人管理。（2）分娩室全部

41、采用杀菌机消毒，无菌区内每日消毒2次，每次2小时，待产区域终末消毒，常规2小时。合并传染性疾病产妇接触区域延长消毒时间。（3）严格按照采样标准进行空气、物体表面、医务人员手采样，结果符合二类环境标准要求。（4）若监测结果不合格，立即查找原因，重新监测并记录。7.无监测缺少1次扣2分。对不达标的监测结果未及时查找原因1处扣1分。（六）护理文书书写1、产程记录（1）用兰黑或碳素墨水笔记录。（2）文字工整，字迹清晰，不得涂改。（3）修改处需签名，并保持原记录清晰可辨。（4）楣栏内容齐全，包括产妇姓名、年龄、胎次、预产期、合并症、住院号、骨盆情况。（5）产程记录表格内填写项目齐全，勿漏项。（6）正常产

42、妇0.51h记录一次，异常情况随时记录，要求精确至分钟。（7）产程中异常情况及时记录，通知医生并有医生检查记录。（8）协议助产士检查后必须有指导老师签名。（9）产妇分娩后认真如实填写分娩记录中的各项内容。2、分娩记录（1）产妇分娩后应在分娩经过栏内书写分娩记录。（2）要求分娩记录无特殊情况下，应在产妇出产房前完成，由接生人员书写，不能代替书写。（3）书写基本内容包括：诊断、开始规律宫缩时间、破膜情况、检查治疗情况、开全时间、分娩方式（若侧切应写明指征）、新生儿情况、胎盘胎膜情况、软产道情况、阴道流血情况、子宫收缩情况、会阴缝合情况、产后血压、接生人员签名（协议助产士书写必须有指导老师签名）。特殊情况及时记录。（4）督促医生对产程中异常情况的处理及时记录在所行手术经过栏内。3、出分娩室记录（1）书写出分娩室记录应精确至分钟。（2）书写内容包括：分娩方式、新生儿情况、子宫收缩情况、阴道流血情况、会阴情况、产后血压，异常情况详细书写并与病房值班护士特殊交班，在危重产妇交接班记录本上签名。（3）协议助产士书写必须有指导老师签名。10抽查2份记录。抽查2份记录。抽查2份记录。1.无记录单不得分。2.病情记录不及时1处扣2分。3.超前记录扣10分（该项不得分）。4.涂改1处扣2分。5.楣栏项目填写缺少1项扣1分。6.护士长不检