中医院护理文书书写要求.doc

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1、 目 录 一、 护理文书书写的基本原则及要求二、 体温单三、 医嘱单四、 危重症患者护理记录单五、 护理会诊记录单六、 手术护理记录单七、 病室交班报告八、 护理文书工作流程九、 护理文书管理十、 护理文书相关制度十一、 护理文书书写质量考核标准 一、护理文书书写的书写原则及要求(一) 概述1、 护理文书的概念 护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。它包括体温单、护理记录单、手术护理记录单、长期医嘱单、临时医嘱单、病室交班报告，根据医疗事故处理条例体温单、护理记录单、医嘱单属于患者复印或复制资料的范围，因此具有法律效力。2、 护理文书的意义(1) 护理文书是病

2、人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。(2) 护理文书是医疗文书的重要组成部分。(3) 护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。(4) 护理文书是护理质量的重要内容。(5) 护理文书是教学、科研的重要资料。(二) 护理文书书写的基本原则1、 符合国务院颁布的医疗事故处理条例及国家卫生部下发的有关法律法规要求的原则。2、 符合护理常规、制度、职责和规范的原则。3、 符合维护护患双方合法权益，防患医疗护理纠纷的原则。4、 符合病人早诊断、早治疗、早康复的医嘱。5、 符合客观、真实、准确、及时、完整记录病人病情变化的原则。6、 符合为医疗、教学、科研提供可靠客观资料的原则。7、 符合有利科学、规范护

3、理管理，预防护理差错事故及纠纷的原则。8、符合方便、快捷、提高工作效率的原则。(三)护理文书书写的基本要求1、护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整、签全名，盖章无效。2、护理文书书写应表达准确，语句通畅，标点符号正确，医学术语确却，内容简明扼要，文笔通畅，文字工整，字迹清晰端正，不涂改，格式正确。书写过程中出现过错时，应当用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔签全名，并保持原记录清晰可辨。不得采样刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3、每种表格的眉栏内容应该包括科室、床号、姓名、住院号。4、护理文书应按规定的内容书写，实习护士、进修护士书写的内容，必须本科室执业护士审阅、修改并签

4、全名。5、护理文书书写中应使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、病名等可以使用外文。6、因抢救病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记并加以注明。7、日期采用公历年，时间用北京时间，24小时制记录，文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。8、为保持医疗和护理记录的一致性，负责护士应与主管医生多沟通及交流，避免引起不必要的误会及纠纷。 二、体温单 （一） 书写内容： 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量

5、、大便次数、小便次数、体重、身高、页码等。（二）书写要求按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下：1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。2、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。3、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。(1)日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：20100326）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。(2)住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。(3)

6、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，写至第7日止（1/2）。4、体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 (1)体温（1-1）4042之间的记录：应当用红色笔在4042之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡XX时XX分”的方式表述。（1-2）体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。 （1-3）每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之

7、间，相邻温度用蓝线相连。 （1-4）体温不升时，可将“不升”二字写在35线以下。（1-5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。（1-6）如患者不在病房或请假，应在本班时间段内尽量补测，若确实不能补测，则在34-35之间写“患者不在”，患者体温不升、拒试、不在病房未测体温，前后两次体温曲线断开不连。（1-7）体温大于37.5，每4小时测量一次体温，连续测量3天，体温正常后每日测4次。（1-8）一般新入院患者测量体温2次/日，连续3天，体温正常改为1次/日，直至出院；发热体温37.5以上者测体温4次/次，体温正常3天后改为1次/日。

8、（1-9）儿科患儿测量体温、脉搏、呼吸4次/日（新入院连测3天），3岁以下免测体温。 （2）脉搏（2-1)脉搏符号：以红点“”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。（2-2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。（2-3)脉搏短绌时，在脉率和心率两曲线间用红笔画直线。 （3)呼吸（3-1）用黑点“”表示，相邻的两次呼吸用黑实线连接，在同一平行线上时可以不连线。（3-2）使用呼吸机患者的呼吸以表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画。5、特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内

9、容。（5-1）血压 a.记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。 b.记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。 C.单位: 毫米汞柱（mmHg）。 d.每周需测量一次血压并记录。(5-2)入量 a.记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 b.单位：毫升（ml）。(5-3)出量 a.记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 b.单位：毫升（ml）。(5-4)大便 a.记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 b.特殊情况：

10、患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛门。 c.单位：次/日。(5-5)体重。 a.记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。 b.特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。 c.单位：公斤（kg）。(5-6)身高 a.记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。 b.单位：厘米（cm）。（6）空格栏。可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况、药物过敏史等。 三、医嘱单(一) 医嘱

11、单的内容、种类及处理方法1、 书写内容 包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、方法等）、各种检查、治疗、术前准备、医师、护士、核对者等。2、 医嘱种类(1-1)长期医嘱：有效时间在24小时以上的医嘱，医师注明停止时间后失效。(1-2)临时医嘱：有效时间在24小时以内，一般仅执行1次.(1-3)备用医嘱：分为长期备用医嘱和临时备用医嘱：长期备用医嘱：有效时间在24小时以上，必要时用，医师注明停止时间后方失效，临时备用医嘱：医嘱开出12小时内有效，必要时用，过期尚未执行失效。3、长期医嘱单。3-1书写内容 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案

12、号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。3-2书写要求 a.由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士按照医嘱性质分别转抄于服药单、治疗单，责任护士执行后签名及具体时间。 b.凡转科、手术、分娩、重整医嘱，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医嘱，并在下面写“转科后医嘱”“手术医嘱”、“重整医嘱”，然后重新开写医嘱，核对后签名。 c.同一时间的医嘱，护士执行时可以在第一项及最后一项医嘱签全名，之间用原点连接。4、临时医嘱单。4-1书写内容 临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容

13、、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。4-2书写要求a.由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。b.输血需要两人核对后方可执行，双签名。C.医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱第2个字后的右上方用红笔写“取消”，并签全名。d.各种药物过敏试验，用圆括号内加标点符号表示，结果记录：阳性结果用红笔记录为（+），阳性结果用蓝黑笔记录为（-），括号也用同色笔书写。e.因故未执行的医嘱，应在执行栏内用红笔标明“未执行”，签全名。 四、危重患者护理记录单(一)书写内容1、 记录对象：特级护理，一级护理病危(重）患者，需要记录出入量，观察瞳孔患者。2、 记录内容：(1) 眉

14、栏内容包括：科室、姓名、床号、住院号、护理级别。(2) 项目内容包括：日期、时间、生命体征、出入量、基础护理、病情观察、护理措施及效果、护士签名等。(二) 书写要求1、 护理记录应当真实、客观、及时、完整，使用规范的医学术语，避免使用自编缩写语，日间及夜间均使用蓝黑笔书写。2、 出入量的记录，入量包括输液、输血、鼻饲、口服饮食含水量及饮水量，输液应注明液体加入药物后的总量，出量包括大便、小便、呕吐量、出血量、各种引流液量、痰量，同时观察颜色及性状记录与病情栏内，应于19:00做12小时小结，在其格子上下用蓝黑笔各画一横线，次晨07:00做24小时总结，在其格子上下用蓝黑笔各画一横线，不足12小

15、时或24小时实时记录出入量。3、 卧位可填写左侧卧位、右侧卧位、平卧位、半卧位，俯卧位，病情巡视按护理级别的要求进行。4、 病情观察、护理措施及效果的记录，重点记录患者病情的客观动态变化、护理措施及实施效果，如主诉生命体征、皮肤、饮食、排泄、用药反应等异常情况，该栏内所有记录，首行空两格。5、 患者接受特殊检查、治疗、用药、手术后应有相应的内容记录。6、 记录应体现专科护理特点，如外科手术患者的麻醉方式、手术名称、术中简介、患者返回病房时间、术后病情、伤口情况、引流情况。7、 实习护士、试用护士、进修护士非本机构注册护士不具备记录资格。8、 血氧饱和度：根据实际填写数值。9、 吸氧：单位为升/

16、分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。10、 吸痰：填写为患者吸痰的次数。11、 雾化：填写为患者雾化的次数。12、 皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。13、 因故停止或更换液体瓶时，护士应在记录出入量栏内注明丢弃量，在其数量前加“-”号表示，并在病情观察栏内说明原因。 五、护理会诊记录单(一) 书写内容1、 护理会诊记录单内容包括申请会诊记录和会诊意见记录，分别由申请护士及会诊护理专家书写。2、 护理会诊单的填写：一般项目：会诊等级、姓名、床号、住院号、科室等项目，“护理会诊原由”书

17、写简要病史、阳性体征、必要的辅助检查、实施护理措施及效果，简明扼要。(二) 书写要求1、 应邀会诊科室护理专家应根据患者等级在规定的时间内完成会诊，普通会诊（4小时内），急诊会诊（30分钟内），突发事件随叫随到。2、 会诊后在护理会诊单的“护理会诊意见”栏内认真填写处理意见。3、 护理会诊单上的“申请日期”、“会诊日期”必须具体到年月日分。4、 护理会诊科随病历归档。 六、手术护理记录单(一) 书写内容手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况 、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手术清点记录应当在手术

18、结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。(二) 书写要求1、 护理记录内容必须真实及明确，记录逐项填写。2、 物品的清点由巡回护士及洗手护士在手术前、关闭体腔前及深部切口前、后和手术结束后4次清点记录，对术中用于填塞的纱布、砂条的物品清点，记录填塞的部位、数量，并手术医师签名。3、 对术中病情变化者，在备注栏内进行简要的说明。 七、病室交班报告一、 书写内容病危（重）患者、新入院及转入患者、手术患者、危重患者、产妇、预备工作交接。二、 书写要求1、 交班应在各班交班前完成。2、 完整填写眉栏各空白项目，无者写“0”，得有空项、漏项。3、 由当班护士书写，书写者签名，盖章无效。4、 病情交

19、班第一行空两格，手术病人写术后诊断，用红笔注明“新入、出院、病危“”，病重“病重”。三、 书写顺序出院（死亡）-入院（转入）-重点病人（病危、重，手术病人、分娩、病情突然变化的患者）-预备工作交代。 八、护理文书工作流程 医师开具医嘱 （ 计算机） 1、执行长期医嘱单工作流程 停止医嘱 新医嘱 次日执行医嘱-由办公护士打印执行单由办公护士处理当日执行医嘱-按临时医嘱流程执行办停止长期医嘱的内容用药医嘱其他医嘱停止执行单、医嘱单信息发送至中心药房中心药房当日摆药注明日期、时间、签名科室护士技术取回 科室护士核对后摆药、签名护士查对后执行、签名执行单妥善保管2、 执行临时医嘱工作流程医师开具医嘱（

20、计算机）由办公护士打印医嘱单其他医嘱 用药医嘱主班.治疗班护士查对后执行信息发送在中心药房 签名 医嘱单 立刻摆药主班护士到中心药房取药核对摆药后，在执行单上签名执行护士再次查对后执行签名(医嘱单.执行单)执行单妥善保管 3、护理记录单书写工作流程按照护理级别和医嘱要求按时巡视及记录护理级别分为特级、一级、二级、三级 入院-出院 全过程 眉栏各项 住院号、护理级别科室、姓名、床号、性别 神志、血氧饱和度体温、脉搏、呼吸、血压 生命体征 治疗护理 实施护理 执行医嘱 基础护理 生活护理及基础护理落实情况按护理级别实施基础护理主诉、术后伤口敷料、引流液量、颜色、性状用药反应、治疗及护理相关，饮食、

21、排泄、睡眠、【皮肤 病情观察同一人、同一班首尾签名，中间用箭头连接每次巡视后记录并签全名 巡视签名 九、 护理文书管理制度（一） 护理文书书写中的问题 1、医护记录不一致 2、护理记录不完整 3、护理记录缺失 4、及时性及准确性不够 5、客观性欠缺 6、真实性的问题（二） 护理文书的质量管理1、 实行二级管理：护理质量管理委员会制定统一的标准及要求（成立护理文书书写质量检查组）-护士长进行本病区的护理文书质量管理（建立病区质量控制小组）。2、 病区质量控制小组：设1名质量控制员，形成护士长-质量控制员- 护士质量控制的系统，对护理文书实施全方位管理。3、 扎好环节质量控制：护理部每月组织检查，

22、科室质控员按照护理文书质量标准每月进行检查，护士长每周抽查记录，每季度交叉检查1次。4、非归档类护理文书管理要求4-1除体温单、医嘱单、手术护理记录、病重（病危）患者护理记录单、ICU、CCU等专科危重患者护理记录单外的护理文书均为非归档类护理文书。如：给药单、输液卡、治疗单、巡视卡、执行卡等。4-2我院设定属需要的非归档护理文书为：特殊治疗单，其余经执行护士签名后，由医疗机构保存管理。4-3所有非归档护理文书的保存期限及保存形式由各医疗机构在充分考虑侵权责任法、医疗事故处理条例等法律法规的基础上，护士交班本科室保管3-5年，其余保管1年。 十、护理文书相关制度(一)执行医嘱制度1、 医师开出

23、医嘱后，护士应按规定处理医嘱，医嘱必须经医师书写并签名后方可执行，如发现医嘱有可疑之处，必须及时向医师提出，不得盲目执行。2、 严格执行医嘱查对制度，确认医嘱准确无误后方可执行。3、 严格、准确执行医嘱，不得擅自更改。4、 中外文缩写译意及时间安排缩写中文译意 时间安排qd每日一次08:00bid每日二次08:00 20:00tid每日三次08:00 12:00 16:00qid每日四次08:00 12:00 16:00 20:00qh每小时一次q2h每2小时一次Q4h每4小时一次08:00 12:00 16:00 20:00 00:00 04:00q6h每6小时一次08:00 14:00 2

24、0:00 02:00q8h每8小时一次08:00 16:00 00:00qm每晨一次qn每晚一次qod隔日一次ac饭前pc饭后hs临睡前sos必要时5、 执行医嘱后，执行者应签执行时间及签名。6、 一般不执行口头医嘱（除抢救病人外）。7、 临时医嘱护士在5分钟内执行，皮试结果必须双人核查并签名，时间推后25分钟。8、 执行医嘱后，执行者必须在执行单上注明时间及签名。9、 严格执行查对制度，医嘱应做到班班查对，每天总查对，在查对记录本签名，护士长每周大查对。(二) 住院病历排列顺序1、 体温单2、 长期医嘱单3、 临时医嘱单4、 住院志5、 首次病程记录6、 病程记录7、 各种同意书（手术、麻醉

25、、输血、特殊检查、特殊治疗知情同意书）8、 麻醉记录9、 手术记录10、 各种专科记录11、 各种申请单（会诊单、特殊医疗服务申请单）12、 各种检查报告单13、 入院告知书14、 入院护理评估单15、 各种护理记录单16、 手术护理记录单17、 长期医嘱执行单18、 病历首页(三) 出院病历排列顺序1、 病历首页2、 住院志3、 首次病程记录4、 病程记录5、 各种同意书6、 麻醉记录7、 手术记录8、 各种专科记录9、 各种申请单10、 各种报告单11、 入院告知书12、 入院患者护理评估单13、 各种护理记录单14、 手术护理记录单15、 长期医嘱单16、 临时医嘱单17、 体温单 祥云

26、县中医医院 体温单书写质量考核标准科室： 考核人员： 得分: 考核日期：项目内 容分值扣分得分眉栏及顶栏（10分）1、体温单眉栏填写齐全、准确52、体温单顶栏填写符合要求，有住院日数，有年、月、日5具体内容（80分）1、在40-42之间填写内容准确无误102、曲线绘制符合要求。点圆、线直、粗细均匀，次数符合要求。303、呼吸记录符合要求54、血压记录符合要求55、大便次数记录按要求记录，灌肠的大便次数（人工肛门、大便失禁）记录符合要求56、体重记录符合要求107、摄入液体、排出量记录准确无误10体温单页面清洁整齐、内容无涂改、无缺项漏项，填写项目齐全10 合计（100分）100 祥云县中医医院

27、 医嘱单书写质量考核标准科室： 考核人员： 得分: 考核日期：项目内 容分值扣分得分长期医嘱50分录入人符合要求(5分)1、医嘱由医师直接书写或计算机录入，医师签全名2.52、眉栏、项目填写齐全、正确无漏项2.5医嘱处理正确(40分)1、医嘱处理及时、准确、签全名正规、清晰可辨152、医嘱页面清洁整齐、内容无涂改、无刀刮痕103、当天医嘱有查对者签名、签名规范、符合要求104、治疗性医嘱填写医嘱执行单，执行医嘱后签时间及全名5查对(5分)医嘱要班班查对，每周总查对，并有记录5总分(50分)50临时医嘱50分眉栏（5分）眉栏填写齐全无漏项，字迹规整清晰可辨5执行医嘱情况（30分）1、医嘱处理及时

28、、准确52、页面清洁整齐、内容无涂改和刀刮痕53、药物过敏实验结果记录正确54、执行输血医嘱时两人核对，双签名，符合要求，时间正确55、阳性结果标识规范、齐全5 查对签名（15分）1、有查对医嘱记录，查对记录符合要求52、临时医嘱签名符合要求53、临时医嘱查对符合要求5总分(50分) 50合计（100分）100 祥云县中医医院 护理记录单书写质量考核标准科室： 考核人员： 得分: 考核日期：项目内 容分值扣分得分 眉栏（10分）1、用蓝黑笔书写眉栏，无涂改52、眉栏填写齐全、正确、无空白、漏项5护理记录（75分）1、时间记录具体到分钟，记录时间真实，符合逻辑，无涂改52、遵医嘱货哦病情变化，及

29、时观察、准确记录生命体征103、出入量记录准确54、记录各种引流液的色、质、量和管道通畅情况55、根据医嘱要求按时完成各项基础护理措施，记录频次符合要求106、病情变化及时记录，护理措施及效果与评价实际相符，记录内容客观107、护理记录的内容能体现相应专科的特点和重点，正确运用医学术语108、记录内容客观，签全名，清晰可辨89、抢救记录补记在抢救结束后6小时内据实补记，注明补记实际并签名710、护理记录无论日间或夜间均使用蓝黑笔书写5底栏(5分)页码无错误5书写质量（10分）1、文字工整、字迹清晰、页面整洁、表述准确，语句通畅，标点正确52、护理记录单内容无涂改，改错字画双横线，将正确资写在上

30、方并签名5合计（100分） 祥云县中医医院 护理文书书写质量考核及评分标准科室： 考核人员： 考核时间： 得分：项目 质 量 标 准分值考核办法 扣 分 标 准扣分原因得分体温单15分1、眉栏项目填写完整5查看病历一项不符合要求扣2分2、字迹清楚工整，页面整洁，各项目填写正确5查看病历一项不符合要求扣2分3、图表绘制正确，符合要求5查看病历一项不符合要求扣2分医嘱单15 分1、医嘱均有医师直接书写或计算机录入，除抢救病人外不执行口头医嘱3现场检查，查看病历1. 未执行不得分2. 不规范执行口头医嘱不得分2、长期临时医嘱单处理合理，执行医嘱后护士及时签时间及全名5现场检查1、 一项不扣1分2、

31、未执行医嘱不得分3、治疗性医嘱填写医嘱执行单，执行后签时间及全名5现场检查1. 一项不合格扣1分2. 漏执行不得分4、医嘱要班班核对，每周总查对，并有记录5查看记录漏查对不得分护理记录单50分基本要求32分1、字迹清楚工整，记录客观.真实.准确.及时.完整5查看护理记录一项不合格扣2分2、眉栏项目填写完整，不得漏项4查看护理记录一项不合格扣2分3、使用蓝黑水笔记录，使用医学术语，描述准确，无涂改，修改符合要求5查看护理记录一项不合格扣2分4、采用护理程序方法按时间顺序记录病情变化，护理措施具体，有效果评价，并有签名6查看护理记录一项不合格扣2分5、护理病程以小结形式记录，记录完整，填写真实性及

32、连贯性5查看护理记录一项不合格扣2分6、护理巡视单按时记录3查看护理记录一项不合格扣2分7、手术患者记录回病房时间.术后情况.手术后3天每班至少记录1次，病情变化随时记录4查看护理记录一项不合格扣2分护理记录单18分1、危重症患者护理记录单各项填写完整，记录及时.准确5查看护理记录一项不合格扣1分2、根据病情变化，准确描述，及时记录，按护理级别按时记录，因抢救不能及时记录时，在抢救后6小时内据实补记5查看护理记录一项不合格扣2分3、准确记录出入量4查看护理记录一项不合格扣1分4、 有小结.总结记录，记录内容符合病情变化及要求4查看护理记录一项不合格扣1分病室报告20分1、各项及各项眉栏填写完整4查看报告一下不合格扣2分2、字迹清楚.工整.无涂改4查看报告一下不合格扣2分3、按规定顺序接格式正确记录4查看报告一下不合格扣2分4、运用医学术语（中医术语），描写准确4查看报告一下不合格扣2分5、内容简明扼要，重点突出，有逻辑性及连贯性4查看报告一下不合格扣2分