中医护理查房记录.doc

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1、中医护理查房记录查房时间：2012年4月15日主持人：主讲人：参加人员：查房形式：中医护理查房查房题目：痔的中医护理查房地点：肛肠科病房一、 病例资料1、 基本资料： 女性 53岁 于2012-04-13入院 住院号7388中医诊断：1、痔 血热肠燥证2、便秘西医诊断：1、混合痔2、便秘现病史：患者诉10年前始间有大便时出血，呈鲜红色，无明显粪血混杂，便时肛门无明显疼痛，予马应龙痔疮膏后稍好转，但上症反复发作，5年前始渐出现排便费力，每次约需半小时以上，偶有隔3天排便一次，大便稍硬，近一年来上症明显加剧，每次便时均有出血，偶有大便时滴血，为求系统治疗遂入院。现症见：便血色鲜红，量较多，肛门坠胀

2、，大便费力，无腹痛腹胀。舌红，苔黄，脉数。2、 辅助检查：腹平片示：气腹（双膈下游离气体）；血常规示：白细胞总数11.57X10e9/L，中性粒细胞总数9.89 X10e9/L。3、专科检查：截石位7点及11点各见一皮赘隆起，无充血，质软，无压痛。指诊肛门截石位7点、11点各扪及一柔软包块，以11点尤其明显，无明显触痛，直肠壁下端光滑无结节，指套退出无染血，肛镜下见3点、5点、7点及11点各一痔核，11点痔核较大，表面充血，未见糜烂及出血点。4、治疗原则：肛肠科护理常规、二级护理、软食.完善相关检查，做好术前准备。中药治法：清热凉血 润肠通便，方药：凉血地黄汤合麻子仁丸加减5剂，水煎，每日一剂

3、，分两次温服。手术治疗。术后抗炎、止血及对症治疗。调情志、慎起居、避风寒，饮食宜清淡。术后耳穴压豆取耳穴神门、肛门、直肠穴以止痛及治疗肛肠疾病。二、 体查1、 一般检查：T36.2 P70次分 R 20 次分 BP100/70 体重48kg，发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，自动体位。全身皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，鼻中隔无偏曲，耳鼻道未见异常分泌物，咽不红，未见扁桃体肿大；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称无畸形，呼吸运动自如，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻

4、及病理性杂音；腹形平坦，无局限性隆起，未见肠型、蠕动波，下腹可见一长约8cm手术切口疤痕，全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，约3-5次/分，脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿，外生殖器未查，肛门直肠见专科情况。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。三、 健康宣教：1、 饮食指导：宜进食无刺激性的食物，多吃新鲜蔬菜、水果，多饮水，戒酒。2、 休息和活动：可进行日常活动，避免搬重物，用力排便、咳嗽等腹压增加的因素。3、 情志护理：保持情志平和，防止七情内伤。4、 保持大便通畅及肛周清洁，坚持便后坐浴。坚持术后复方蛋黄油换药。四、 中药坐浴、

5、耳穴压豆示范操作（床边）五、 主要护理问题及主要中医护理措施1、 疼痛： 与痔及手术、排便有关。（1） 观察疼痛的程度、性质、部位，给予心理支持。（2） 遵医嘱予以耳穴压豆或者止痛药。（3） 多吃易消化食物，保持大便通畅，以每日解一次稀软便为宜，坚持便后中药温热坐浴。2、 舒适的改变：与痔及手术等导致肛门区疼痛有关（1）为患者创造一个安静、整洁、舒适的治疗环境。（2）积极处理疼痛。（3）协助患者取适宜体位，一般以侧卧、俯卧为宜。（4）做好饮食指导，坚持便后中药坐浴。3、焦虑：与痔反复发作有关（1）加强疾病及其防治知识的宣教，使患者了解病因、病理，积极主动配合治疗护理。（2）加强心理护理，缓解不

6、良情绪。（3）介绍同病种、恢复好的病友与之交流，以增强信心。中医护理查房记录查房时间：2012年3月15日主持人：李群芝主讲人：陈丽参加人员：李群芝 陈丽 刘玲 潘萍 胡建平 谢萍 杨琴 刘辉查房形式：中医护理查房查房题目：瘘的中医护理查房地点：肛肠科科病房一、 病例资料1、 基本资料：唐勇 男性 36岁 于2012-03-13入院 住院号6125中医诊断：1、肛漏 湿热下注证 2、痔 3、泄泻西医诊断：1.肛瘘，2.内痔，3.结肠炎现病史：患者自诉8年前食用辛辣、醇酒厚味食物后出现肛旁肿痛，流脓，脓液稠厚，大便日一次，无便血，无肛门部瘙痒，无便时肛门肿物脱出，自行口服消炎药（具体不详）后症状

7、好转，但每次食用辛辣食物后肛旁肿痛、破溃流脓发作，每次发作时患者均自服消炎药后症状可缓解，一直未至医院系统诊治，因患者自觉肛旁肿痛破溃流脓影响日常生活，遂于今日来我院就诊，门诊诊断为“肛瘘”，建议患者住院手术治疗，并以上述诊断手术入院。现在症：肛旁肿痛，肛周经常流脓，脓液稠厚，局部灼热，肛周有溃口，按之有索状物通向肛内，大便2-3次/天，无便血，伴粘液样大便，大便不尽感，稍有里急后重感，呈稀水样大便，小便正常。 患者自诉2年前无明显诱因出现大便次数增多，平均2-3次/天，便质先干后稀，无便血，有粘液样大便，大便不尽感，稍有里急后重感，并于2010年至四医院行肠镜检查，提示结肠炎（未见报告单），

8、予以抗炎及对症支持治疗（具体不详）后效果欠佳，现大便仍为2-3次/天，无便血，粘液样大便，大便不尽感，稍有里急后重感，便质稀。辅助检查：腹平片示：气腹（双膈下游离气体）；血常规示：白细胞总数11.57X10e9/L，中性粒细胞总数9.89 X10e9/L。2、专科检查：肛门无肿物脱出，膀胱截石位3点距肛缘约3cm处可见一溃口，按之有少量脓液流出，皮下可触及条索状物通向肛门5点方向，指诊膀胱截石位1点、3点、7点、11点各可扪及一柔软包块，无明显触痛，对合指诊（+），直肠壁下端光滑无结节，指套退出无染血，因患者畏惧疼痛未行肛门镜检查。3、治疗原则：肛肠科护理常规、二级护理、软食，完善相关检查；做

9、好术前准备，手术治疗；术后予清热利湿之二妙丸和萆薢渗湿汤加减口服调理；术后抗炎、止血及对症治疗；调情志、慎起居、避风寒，饮食宜清淡；术后耳穴压豆取耳穴神门、肛门、直肠穴以止痛及治疗肛肠疾病。二、体查1、一般检查T36.3 P72次分 R 20 次分 BP110/70 体重73.5kg，发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，自动体位。全身皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，鼻中隔无偏曲，耳鼻道未见异常分泌物，咽不红，未见扁桃体肿大；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音

10、；心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹形平坦，无局限性隆起，未见肠型、蠕动波，全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，约3-5次/分，脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿，外生殖器未查，肛门直肠见专科情况。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。三、健康宣教：1、饮食指导：宜进食无刺激性得食物，多吃新鲜蔬菜、水果，多饮水，戒酒。2、休息和活动：可进行日常活动，避免搬重物，用力排便、咳嗽等腹压增加的因素。3、情志护理：保持心情舒畅。4、保持大便通畅及肛周清洁，坚持便后中药温热坐浴。坚持术后复方蛋黄油换药。四、中药坐浴、耳

11、穴压豆示范操作（床边）五、主要护理问题及主要中医护理措施1、疼痛： 与瘘、痔及手术、排便有关。（1）观察疼痛的程度、性质、部位，给予心理支持。（2）遵医嘱予以耳穴压豆或者止痛药。（3）多吃易消化食物，保持大便通畅，以每日解一次稀软便为宜，坚持便后中药坐浴。2、 舒适的改变：与瘘及痔、手术等导致肛门区疼痛有关（1）为患者创造一个安静、整洁、舒适的治疗环境。（2）积极处理疼痛。（3）协助患者取适宜体位，一般以侧卧、俯卧为宜。（4）做好饮食指导，坚持便后中药坐浴。3、焦虑：与瘘及痔反复发作有关（1）加强疾病及其防治知识的宣教，使患者了解病因、病理，积极主动配合治疗护理。（2）加强心理护理，缓解不良情

12、绪。（3）介绍同病种、恢复好的病友与之交流，以增强信心。中医护理查房记录查房时间：2012年2月25日主持人：李群芝主讲人：唐月红参加人员：李群芝 杨琴 胡建平 张翼 顾娟 谢萍 刘辉 唐月红查房形式：中医护理查房查房题目：肠痈的中医护理查房地点：肛肠科科病房一、病例资料1、基本资料：陈满香 女性 35岁 于2012-02-23入院 住院号3211中医诊断：1、肠痈 气滞血瘀证 西医诊断：腹痛查因：1.急性阑尾炎？2.急性胰腺炎？ 3.泌尿系结石？4.局限性腹膜炎2、现病史： 患者陈满香，女，35岁，因“间发腹痛10年，再发加重14小时”，于2012年2月23日20:50由急诊以“腹痛查因：急

13、性阑尾炎”收住入院。现在症：腹痛，呈持续性隐痛，以右下腹、剑突下明显，无腹胀，恶心呕吐1次，呕吐物为胃内容物，非咖啡色样物，非喷射性呕吐，自觉发热，无畏寒，肛门未通气，大便今日未解，小便正常。3、辅助检查：尿常规（2012.2.23 本院）：BLD +1，镜检RBC1-5/HP；血常规（2012.2.23 本院）：WBC 23.22*109/L，L% 4.4%，N% 91.5%；腹部B超（2012.2.23 本院）：餐后胆囊。 专科检查：腹形平坦，无局限性隆起，未见肠型、蠕动波，腹软，上腹部、右下腹部压痛，伴轻度反跳痛，以剑突下、右下腹压痛明显，肝脾肋下未扪及，移动性浊音（-），右肾区叩击痛（

14、+），左肾叩击痛（-），肠鸣音可闻及。结肠充气试验（-），闭孔内肌试验（-），腰大肌试验（-）。4、治疗原则：肛肠科护理常规、一级护理、暂禁食水；完善相关检查，做好术前准备；予以抗炎及对症支持治疗；手术治疗；术后抗炎、止血、护胃及对症支持治疗；术后予以穴位艾灸以缓解腹胀，促进肠功能恢复，防止术后肠粘连。二、体查1、一般检查T38.5 P76次分R 20 次分 BP110/60 体重50kg；发育正常，营养一般，神志清楚，查体合作，自动体位。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，鼻中隔无偏曲，外耳道未见异常分泌物，咽不红，未见扁桃

15、体肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部检查见专科情况。脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿，肛门外生殖器未查。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。三、健康宣教：1、告知疾病的相关知识。2、饮食指导:解释禁食的重要性，指导患者术后待肛门排气后方可进食，从营养流质到半流质到软食，循序渐进，避免暴饮暴食，注意饮食卫生。3、情志护理：保持心情舒畅。4、术后鼓励患者早期下床活动，促进肠功能恢复，防止术后肠粘连。四、穴位艾灸示范操作（床边）五、主

16、要护理问题及主要中医护理措施1、焦虑：与疾病及知识缺乏有关（1）加强疾病及其防治知识的宣教，使患者了解病因、病理，积极主动配合治疗护理。（2）加强心理护理，缓解不良情绪。（3）介绍同病种、恢复好的病友与之交流，以增强信心2、体温过高：与局部炎症和毒素吸收有关（1）每4小时测量体温脉搏1次并记录，告知医生。（2）体温超过39度给予物理降温。（3）温水擦浴全身，协助患者漱口，患者出汗后及时用温水擦洗全身并更换衣被。3、疼痛： 与疾病及手术有关。（1）观察疼痛的程度、性质、部位，给予心理支持。（2）协助患者取舒适卧位。（3）指导患者使用放松技巧，以分散注意力。4、潜在并发症粘连性肠梗阻（1）讲解术后

17、早期下床活动的意义，术后6小时后协助患者活动。（2）穴位艾灸每日2次，每次10分钟，可促进肠蠕动，防止肠粘连。（3）指导患者合理进食。中医护理查房记录查房时间：2012年1月18日主持人：李群芝主讲人：陈丽参加人员：李群芝 唐月红 刘辉 顾娟 陈丽刘玲 杨琴 胡建平查房形式：中医护理查房查房题目：痔的中医护理查房地点：肛肠科病房一、 病例资料1、 基本资料：黄云华，女，66岁 2012-01-17入院 住院号615中医诊断：1、痔 湿热下注证西医诊断：1、混合痔 2.高血压病（1级 中危）2、现病史：患者自诉20年前因过食辛辣食物后出现便时肛门肿物脱出，可自行回纳，伴便血，为便时肛门滴鲜血，量

18、少，无肛门坠胀疼痛，大便日一次，无粘液脓血便，无里急后重感，自行口服消炎药后肛门肿物脱出及便血症状缓解，但症状反复发作，每次发作时患者口服药物（具体不详）后症状均可缓解，一直未至医院诊治。随时间推移便时肛门肿物症状加重，不可自行回纳，并出现肛门坠胀疼痛感，但便血症状逐渐消失。为求系统诊治，遂于今日来我院就诊，门诊诊断为“混合痔”，建议患者住院手术治疗，并以上述诊断收住入院。现在症：便时肛门肿物脱出，不可自行回纳，坠胀疼痛，肛缘无水肿，大便规律，平均1次/天，无便血，无粘液脓血便，无里急后重感，便质软，小便正常。 患者有高血压病史30余年，血压最高150/90mmHg，间断服用药物降压（具体不详

19、），血压控制可。3、专科检查：肛外膀胱截石位9点-3点可见一皮赘隆起，质软，7点可见一痔核脱出于肛外，表面充血、糜烂，未见出血点，稍有触痛，指诊膀胱截石位3点、5点、7点、11点各可扪及一柔软包块，以11点尤其明显，无明显触痛，直肠壁下端光滑无结节，指套退出无染血，肛门镜下见上述各点各一痔核，11点痔核较大，表面充血、糜烂，未见出血点。4、治疗原则：肛肠科护理常规、二级护理、软食；完善相关检查，做好术前准备；手术治疗；术后予清热渗湿止血之脏连丸加减口服调理；术后抗炎、止血及对症治疗；调情志、慎起居、避风寒，饮食宜清淡。术后耳穴压豆取耳穴神门、肛门、直肠穴以止痛及治疗肛肠疾病。二、 体查1、 一

20、般检查：T36.2 P72次分 R 20 次分 BP120/80 体重56kg，发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，自动体位。全身皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，鼻中隔无偏曲，耳鼻道未见异常分泌物，咽不红，未见扁桃体肿大；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹形平坦，无局限性隆起，未见肠型、蠕动波，全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，约3-5

21、次/分，脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿，外生殖器未查，肛门直肠见专科情况。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。舌红，苔黄腻，脉滑。三、 健康宣教：1、饮食指导：宜进食无刺激性的食物，多吃新鲜蔬菜、水果，多饮水，戒酒。2、 休息和活动：可进行日常活动，避免搬重物，用力排便、咳嗽等腹压增加的因素。3、 情志护理：保持情志平和，防止七情内伤。4、 保持大便通畅及肛周清洁，坚持便后坐浴。坚持术后复方蛋黄油换药。四、 中药坐浴、耳穴压豆示范操作（床边）五、 主要护理问题及主要中医护理措施1、疼痛： 与痔及手术、排便有关。（4） 观察疼痛的程度、性质、部位，给予心理支持。（5） 遵医嘱予以耳穴压豆或者止痛药。（6） 多吃易消化食物，保持大便通畅，以每日解一次稀软便为宜，坚持便后中药温热坐浴。2、舒适的改变：与痔及手术等导致肛门区疼痛有关（1）为患者创造一个安静、整洁、舒适的治疗环境。（2）积极处理疼痛。（3）协助患者取适宜体位，一般以侧卧、俯卧为宜。（4）做好饮食指导，坚持便后中药坐浴。3、焦虑：与痔反复发作有关（1）加强疾病及其防治知识的宣教，使患者了解病因、病理，积极主动配合治疗护理。（2）加强心理护理，缓解不良情绪。（3）介绍同病种、恢复好的病友与之交流，以增强信心。