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1、目 录T、P、R、Bp测量及记录操作流程1T、P、R、Bp测量及记录操作评分标准2口腔护理操作流程3口腔护理操作评分标准4无菌技术操作流程5无菌技术操作评分标准6压疮的预防与操作流程7压疮的预防操作评分标准8肌内注射操作流程9肌内注射操作评分标准10皮下注射操作流程11皮下注射操作评分标准12皮内注射（PG皮内试验）操作流程13皮内注射（PG皮内试验）操作评分标准14头皮针静脉输液（密闭式）操作流程15头皮针静脉输液操作评分标准17留置针静脉输液操作流程18留置针静脉输液操作评分标准20动脉血标本采集操作流程21动脉血标本采集评分标准22静脉输血操作流程23静脉输血操作评分标准25胃肠减压操作
2、流程27胃肠减压操作评分标准29鼻饲操作流程31鼻饲操作评分标准33大量不保留灌肠操作流程34大量不保留灌肠操作评分标准35气囊尿管导尿操作流程36气囊尿管导尿操作评分标准38PICC导管维护的操作流程39PICC管维护质量评价标准40简易呼吸囊面罩操作流程（参照2010心肺复苏指南）42简易呼吸囊面罩操作评分标准43单人徒手心肺复苏操作流程（参照2010心肺复苏指南）44单人心肺复苏术操作评分标准（参照2010心肺复苏指南）45除颤机操作流程 （参照2010心肺复苏指南）46除颤机操作评分标准47一次性呼吸机管道连接操作流程48一次性呼吸机管道连接操作评分标准49气管插管配合操作流程50气管
3、插管配合操作评分标准51T、P、R、Bp测量及记录操作流程操作者：着装规范、洗手。准 备 评估：患者病情、测量部位、合作程度，解释、问二便。 用物：体温计、纸巾、血压计、听诊器、记录本、秒表。 协助患者取合适体位 测量体温：（水银体温计腋下测量法）解纽扣擦干腋下汗液、检视体温计，将体温计放在腋窝,嘱患者屈臂过胸夹紧10min； 不能合作者，协助患者夹紧体温计。 测量脉搏：用食、中、无名指指端按于另外一侧手腕的桡动脉上， 压力大小以能清楚触及脉搏为宜，计数30s；异常脉搏、危重患者需测1min，脉搏细弱难以测量时采用听诊器在心尖部测量心测 量率。 测量呼吸：似诊脉状、观察胸腹起伏，计数30s 测
4、量血压：（水银台式血压计）卷衣袖肩下、被测肢体肱动脉搏动点与心脏、血压计零点同一水平，驱尽袖带内空气，系上 袖带（袖带下缘距肘窝2 3cm），置听诊器于肱动脉博动最明显处，以一手稍加固定，打开开关、关闭输气球气门，注气至肱动脉搏动音消失、打开球囊阀门缓慢放气、监听数值，驱尽袖带内空气、解开袖带，关血压计。 结果如有异常，应复测并告知医生，作相应处理 整理床单位整 理 协助患者取舒适体位 整理用物、分类放置 洗手 记录1. 剧烈运动后应休息30min再进行测量。2. 腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多者禁测腋温。3. 进食冷热食物后应过30min方可测口温。4. 热水坐浴或灌肠后30min方可
5、测肛温。备注5. 腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗塞病人不宜直肠测量。6. 脉搏短绌患者，应由两名护士同时测量心率、脉率。7. 测量血压时，应注意放气速度以0.5kPa/s为宜。8. 长期测量血压应做到四定：定体位、部位、血压计、时间。T、P、R、Bp测量及记录操作评分标准考生姓名 所在科室 主考老师 考核日期 项 目项目得分扣 分 原 则扣分备注操作前操作者仪表3着装不规范 1未洗手 2评估4未评估病情及测量部位 各1未解释、未问二便 各1用物准备8少一件、 放置乱 各1未检查性能（ 体温计、血压计、听诊器） 各2操作过程安全、舒适3未注意患者安全 2未协助患者取舒适体位 1测量体温12未擦腋窝
6、、未协助夹紧体温计 各3放置错误、时间不够，读数错误 各2测量脉搏12部位不对、方法不对 各3时间不够、读数不正确 各3测量呼吸12部位不对、方法不对 各3时间不够、读数不正确 各3测量血压20体位不当、三点不同一水平 4袖带过紧或过松、过高或过低 3听诊器放置不正确 2注气放气不平稳 2重测时水银未降至0 3数值误差1.3kPa （10mmHg） 3血压计未整理好 3整理11未整理床单位 2未协助患者取舒适体位 1污物乱放、遗留用物在病房 各1未分类放置、未洗手 各1一项未及时记录 各1评价态度沟通4态度不认真 2沟通效果欠佳 2整体性计划性操作时间15min6整体性欠佳 2无计划性 2超时
7、1 min 2相关知识5相关知识不熟悉 5总 分100累计得分口腔护理操作流程 操作者：着装规范、洗手 、戴手套 核对：医嘱/护嘱、患者（了解操作目的）准 备 评估：患者病情、年龄、口腔情况（有无手术、插管，口唇、口腔粘膜、牙龈、舌、腭、口腔气味有无异常以及牙齿数量，有无出血、溃疡、感染、假牙等）及自理能力、合作程度。告知：操作方法及目的，口腔评估情况、问二便 用物：治疗碗（按需备棉球、血管钳2把）压舌板12支、电筒、弯盘、小胶单、治疗巾、水杯、吸管、石蜡油或润唇膏（必要时）、棉签、纸巾或小毛巾各1（必要时备开口器、舌钳，视病情或按医嘱备漱口液） 协助患者取合适体位，颌下铺巾，置弯盘于口角旁。
8、检 查 检查口腔：使用压舌板（昏迷、牙关紧闭者用开口器，从臼齿放入） 漱口（清醒者） 湿润口唇 取下活动假牙 手持压舌板撑开颊部 清洗牙齿：外侧（咬合上下齿） 内侧（张口）清 洗 口 腔 咬合面（由内向外，先左后右；先上后下，纵向擦洗，由里向外） 颊部（弧形擦洗）硬腭、舌面、舌下（由里向外纵向擦洗） 漱口观察、处理 擦脸检查口腔（口腔疾患者按医嘱涂药）、润唇交代注意事项注意事项和口腔卫生知识清理用物，脱手套，洗手协助患者取舒适体位整 理 整理床单位 整理用物、分类处理 洗手 记录常用漱口液：朵贝尔氏液2% 3%硼酸溶液：酸性防腐剂抑菌1% 3%过氧化氢：抗菌除臭1% 4%碳酸氢钠：抑制酸性环境
9、生长细菌，用于真菌感染0.02%呋喃西林：广谱抗菌0.1%醋酸：用于绿脓杆菌感染1注意事项：1、 动作轻柔，昏迷者禁漱口。2、 棉球不可以过湿，每次1个须夹紧，擦洗完毕清点棉球数目，清醒患者可使用长棉签。3、 长期应用抗生素和免疫抑制剂者，注意观察黏膜。4、 口腔溃疡重、疼痛明显者，护理前予0.5-1%的利多卡因含漱表面麻醉。5、 做好活动假牙的处理。6、 传染病患者用物按消毒原则处理。7、 清洗过程注意观察病情。备 注口腔护理操作评分标准考生姓名 所在科室 主考老师 考核日期 项 目项目得分扣 分 细 则扣分备注操作前操作者仪表6着装不规范、未洗手 各2未根据情况实施标准预防 2评估9未核对
10、医嘱/护嘱 2未了解患者病情、口腔情况、自理能力各1 未告知、未问二便 各2用物准备10少一件 各1，最多4放置乱 1漱口液选择不符合病情 3棉球偏多或偏少 2操作过程安全、舒适4未注意患者安全 每次 2未协助患者取舒适体位 2检查口腔15未铺巾 2未放弯盘或放置不对 2压舌板使用方法不正确 3开口器使用方法不正确 3有问题未发现 5 清洗口腔22夹棉球方法不正确 2棉球偏干 2棉球偏湿 2方法不对 2顺序乱 2舌面擦洗方法不正确 2清洗不干净 5操作造成损伤 10观察12未检查 4有问题未处理 4未交待注意事项(口腔卫生知识) 4整理7未整理床单位 1未协助患者取舒适卧位 2污物乱放、遗留用
11、物在病房 1未分类放置、未洗手、未记录 各1评价态度沟通4态度不认真 2沟通技巧欠佳 2整体性计划性操作时间8min6整体性欠佳 2无计划性 2超时1 min 2相关知识5相关知识不熟悉 5总 分100累计得分无菌技术操作流程 操作者：着装规范、洗手 评估：操作环境及物品、病情准 备用物：无菌物品（治疗巾、手套、镊子或止血钳、棉球、纱布、酒精棉球、治疗碗、溶液、无菌持物钳、棉签）、安尔碘、治疗盘、清洁盛水容器、小毛巾、开瓶器、记录用纸和笔环境准备：符合无菌操作要求，物品摆放合理 小毛巾清洁治疗盘、洗手、戴口包铺无菌巾 查看治疗巾有效期、包外消毒指示条是否达到要求 开包、检查包内化学指示卡是否达
12、到灭菌要求取治疗巾，双折铺于治疗盘上，将上层折成扇形，边缘向外 取无菌物品 查看无菌物品名称、有效期取治疗碗2个放在无菌盘内，取血管钳或镊子2把、按需取干棉球、纱布、酒精棉球置于治疗碗内检查：无菌溶液有效期、药液质量、包装袋（瓶）质量倒无菌溶液瓶装溶液：撬开铝盖，打开瓶塞冲洗瓶口，按要求倒溶液于治疗碗内袋装溶液：拆外包装，消毒，以注射器按需抽取溶液，注入治疗碗，或用无菌方法倒取溶液于无菌治疗碗内铺无菌盘覆盖无菌巾，将正面向上翻折两次，两侧向下反折，注明铺盘日期和时间，并签名；在无菌溶液瓶（袋）上写开启日期和时间、签名戴、脱手套戴手套：查对号码，有效期、包装；未戴手套的手不能触及手套外面；已戴手
13、套的手不能触及未戴手套的手和另一只手套的内面脱手套：手套外面（污染面）不可接触皮肤整理整理用物、分类放置 铺好的无菌盘、开启的无菌 无菌技术原则：物品及消毒液有效期为 1、环境洁净，医护人员仪表着装整洁、规范。1) 无菌盘 4h 2、无菌物品和非无菌物品分开放置。 2) 无菌包 24h 3、无菌物品放在无菌包或容器内，包外注明名 3) 无菌溶液外用 24h 称及有效期，按先后顺序放置，有效期7d。4）无菌溶液静脉用 2h 4、无菌物品过期或潮湿须重新灭菌。5）安尔碘 7d 5、必须用无菌持物钳/镊取无菌物品，无菌物品6）无菌棉枝 24 h 一经取出不得放回，疑有污染不得使用。 6、无菌物品专人
14、专用，预防交叉感染。 备 注无菌技术操作评分标准考生姓名 所在科室 主考老师 考核日期 项目项目得分扣 分 细 则扣分备注操作前操作者仪表4着装不规范 2未洗手 2评估2未评估无菌操作环境、病情 各1环境准备2不符合无菌操作要求 2用物准备7少一件 各1物品不符合无菌标准 1/件未按无菌操作原则放置用物、 2未抹治疗盘、欠清洁 各1操作步骤开包、铺无菌盘13未查看名称、日期 2开包（盖）方法不正确 2物品用完处理不当 3未按折巾法铺盘、折边向内污染 各3夹取无菌物品18未查看名称、日期 2开包（盖）方法不正确 各2污染镊子或止血钳、（如有补救措施） 各4（2）物品被污染、跨越无菌区 各3放置不
15、合理 2倒无菌溶液、盖无菌盘18未检查或检查方法不正确、未核对 各2污染瓶口、瓶盖（如有补救措施） 8（4）未冲洗瓶口或倒液时瓶签向下 2盖无菌盘方法不正确、未注明铺盘时间各 2消毒瓶口（盖）方法、盖瓶盖方法不正确、先写开瓶时间后盖无菌盘、未注明开瓶时间 各2戴、脱手套12未查看号码、日期、包装 2污染（如有补救措施） 8（4）戴、脱手套方法不正确 各1整理4污物乱放、未分类放置 各1未洗手 2评价态度沟通5态度不认真 3沟通技巧欠佳 2整体要求8整体性欠佳、无计划性、不合乎无菌原则各2不符合备物要求（多或少） 2完成时间：8分钟2超时1分钟 2相关知识5口包未正确使用、处理，特殊感染病人用物
16、未正确处理 各1无菌技术操作原则不熟悉 2总分100累计得分压疮的预防与操作流程准 备 核对：床号、姓名 告知：预防压疮的目的与意义，护理措施、取得配合，协助排空大小便，备好操作环境 评估：1.判断患者是否属于高危人群 2.评估患者营养及局部皮肤状态。3.观察不同卧位骨突出和受压部位皮肤状态。4.了解压疮的危险因素（局部和全身因素）5。选用合适的压疮评估量表患者营养状态，皮肤状态、发生压疮的危险因素、部位用物准备：温水、大毛巾、小毛巾、根据评估结果备水胶体敷料、泡沫敷料、翻身枕数个、润肤霜、皮肤保护膜、气垫床（必要时）翻身卡、快速手消毒液、剪刀（修剪敷料用）等 协助患者取俯卧位或侧卧位 温水擦
17、洗背部全身按摩 按摩：以双手小鱼际肌蘸少量润肤霜进行按摩 从病人臀部沿 部上方开始 沿 着脊柱旁向上按摩至肩部 再向下至腰部 再用大拇指指腹由骶尾部开始沿着脊柱棘突按摩至第7颈椎。按摩只适用于未发生压疮的病人预防压疮，力量要足以刺激肌肉组织；手法轻柔，由轻到重再由重至轻； 受压处局部按摩 蘸少量按摩擦剂 大、小鱼际肌向心方向按摩。 按摩压力：由轻到重 由重到轻 正确使用移动技巧，忌拖、拉、推、拽，减少摩擦力和剪切力体位转换，使用软枕等用具 取半坐卧位时，床头30侧卧位背部与床面30（特殊情况除外）合理使用压力减缓用具，失禁者合理使用护理产品 整理床单位整理、记录 协助患者取舒适体位 记录 洗手
18、 备注 1、不宜翻身的患者予受压部位使用水垫等减压，进行受压部位按摩。2、每次要充分暴露受压部位，按摩35分钟。3、压疮好发部位：仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。侧卧位：耳廓、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝。俯卧位：颊部、耳廓、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。坐 位：肩胛、肘关节、坐骨结节。4、 活动能力受限的患者，定时被动变换体位，每2小时一次，受压皮 肤在解除压力30min后，压红不消退者，应缩短翻身时间 。 压疮的预防操作评分标准考生姓名 所在科室 主考老师 考核日期 项 目项目得分扣 分 细 则扣分备注操作前操作者仪表5着装不规范 2未洗手
19、 3 评估15未评估病情、营养、皮肤情况、危险因素 各2未告知目的、配合要求 各2用物准备5少一件 各1放置乱 1操作过程核对5未核对患者、未问二便 各1未遮挡患者 2按摩受压部位20未注意清洁皮肤 2手法不正确 5压力不正确 2顺序乱 3 按摩后无观察皮肤情况 2 防压疮器具使用20防压疮器具使用方法不正确 5不熟悉压疮好发部位 1/处关心患者15态度不认真 2沟通技巧欠佳 2未能提供合适的压疮预防措施 3未注意患者安全、保暖 各3操作后整理10未整理床单位 1未协助患者取舒适卧位 2用物乱放、遗留用物在病房 1 未记录翻身时间、患者体位 各2未洗手 2相关知识5相关知识不熟悉 5总分100
20、累计得分肌内注射操作流程 操作者准备：仪表、着装规范、洗手 评估：患者病情、过敏史、注射部位皮肤情况、合作准 备 程度、治疗计划、药物的性质作用及不良反应；解释、问二便 核对：病人姓名、床头卡、腕带、检查药物名称、剂量、用法、有效期、质量 用物准备：医嘱（执行单）、治疗盘、无菌治疗巾、注射器、药物、皮肤消毒剂、棉签、砂轮、弯盘等 环境准备：室温适宜、关门窗、遮挡患者 吸药、排气 （铺无菌治疗盘）吸取药液、排尽空气，置于无菌治疗盘内选部位、摆体位 根据患者具体情况选择恰当的注射部位 再次核对、协助患者取合适体位 消毒、查对、进针消毒：安尔碘消毒皮肤，范围大于55cm 查对：姓名、药物名称、剂量、
21、用法 进针：左手拇、食指绷紧皮肤、右手呈握毛笔式持针、 中指固定针栓垂直快速刺入针梗2.5cm 3cm。 （根据病人胖瘦调节进针深度）固定、回抽 固定：一手固定针栓 回抽：另一手回抽无回血推药、拔针、查对 推药：缓慢推注药液、观察反应（儿童酌情快速推药） 拔针：快速拔针、用无菌棉签按压进针点片刻 再查对：姓名、药物名称、剂量、用法交代注意事项 嘱患者注射后在观察区内休息片刻，无不适方可离开整理床单位整 理 协助患者取舒适体位 整理用物、分类放置 洗手 记录备 注1. 选择肌肉较厚，离大神经、大血管较远部位，臀大肌最常用，其次为臀中肌、三角肌。2. 长期肌注，注射部位应交替更换；若出现硬结，可行
22、热敷或理疗。不可在有硬结或瘀斑的部位注射肌内注射操作评分标准考生姓名 所在科室 主考老师 考核日期 项 目项目得分扣 分 细 则扣分备注操作前操作者仪表5仪表、着装不规范 2未洗手 3评估5未评估病情、注射部位情况 各1未询问过敏史 1未解释、未问二便 各1核对5少核对一项 1用物准备5少一件 各1摆放乱、未铺盘 各1环境准备3室温不适宜 1未遮挡患者 2操作过程吸药准备8污染、手法不正确 各2浪费药液、未排气或排气不尽 各2安全、舒适5未注意患者安全、保暖 各2未协助患者取舒适体位 1选部位4未再次核对、部位不准确 各4消毒查对进针15消毒范围小、不规范 各1进针前未查对、消毒液未干进针 各
23、2未绷紧皮肤、持针不正确 各2角度或深度不对 各2固定、回抽6未固定、回抽不正确或未回抽 各2推药拔针再查对13推药过快、漏出药液 各2未观察患者反应 2拔针方法不正确 2操作后未查对 2未交代注意事项 3整理7未整理床单位 1未协助患者取舒适体位 2污物未分类放置 1遗留用物在病房、未洗手 各1一项未记录 1评价态度沟通4态度不认真 2沟通技巧欠佳 2整体性操作时间8min10整体性欠佳 2操作过程出现污染未正确处理 6 超时1min 1相关知识5相关知识不熟悉 2/项总 分100累计得分皮下注射操作流程准 备 操作者准备：仪表、着装规范、洗手 评估：患者病情、过敏史、注射部位组织状况、环境评估 告知：注射的原因、药物副作用、注意事项、问二便、 用物：治疗盘、无菌治疗巾、注射器（2ml、5ml）、 药物、皮肤消毒剂、棉签、砂轮、弯盘等 核对、吸药 核对：医嘱、患者、药物
