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1、三级护理质量管理流程1单元顺序各护理组织护理质量管理委员会护理质量评估小组护理质量管理与持续改进委员会护士培训与科研管理委员会职业安全及护士维权委员会员会病房管理小组护理文书管理小组基础护理质量管理小组病人安全管理小组门诊管理小组科研管理小组规范培训小组层级与特殊岗位培训静脉输液护理小组医院感染控制小组危重病护理小组老年病护理小组糖尿病护理小组压疮护理小组职业安全小组维权小组每季度不定时评估各临床科室、门急诊并反馈持续质量改进护理部科室落实持续质量改进消毒隔离管理小组护理服务品质管理小组重点部门管理小组三级护理质量管理流程2单元顺序护理人员护理部护士长每月评估分管科室护理质量跟踪医院季度评估发
2、现问题的改进情况每月专项评估抽查在架病历护理部布置任务的落实每月总结反馈检查科室、督促落实质量改进护士长存档书面上报护理部三级护理质量管理流程3单元顺序护理部/各病区护理部每日安排护士长总值班不定时抽查夜间护理质量护理部夜查房反馈科室 质量改进护理部检查护理质量控制工作流程单元顺序护理部医院护理质量管理委员会下发至各部门/科室制订护理质量控制工作计划组织实施考评结果汇总月质量控制会讨论评定质量优劣月质量控制会反馈季度质量护理质量分析年度工作总结提出护理质量改进措施和下年度护理质量工作重点A班护士工作流程单元顺序A班护士P班护士123456789护理组长提前30分钟到科室到病房了解新入院危重病人
3、情况安排本组人员分管病人查看相关记录晨交班床头交接班每周一大查房、护理组长医生共同查房重新评估、修订护理诊断制定本班护理方案按方案执行治疗、护理工作病区五常法管理生活护理，基础护理各种治疗健康宣教巡视观察病情危重病人运送实时进行护理记录与A班交接班P班护士工作流程单元顺序P班护士N班护士了解病人情况责任护士交点物资查看相关记录重新评估、修改处理诊断制定本班护理方案按方案执行治疗、护理工作病区五常法管理完成晚间护理各种治疗健康宣传保持床头呼叫器通畅巡视观察病情实时进行护理记录护理组长提前10分钟到科室查看治疗本、护嘱本，了解本班任务书面交班床头交接班书写交班、统计当天工作量与P班交接班N班护士工
4、作流程单元顺序N班护士了解病人情况责任护士交点物资查看相关记录重新评估、修改处理诊断制定本班护理方案按方案执行治疗、护理工作病区五常法管理完成晚间护理各种治疗巡视观察病情保持床头呼叫器通畅创造利于病人睡眠的环境实时进行护理记录护理组长提前10分钟到科室查看治疗本、护嘱本，了解本班任务书面交班床头交接班书写交班准备晨交班护理查房工作流程单元顺序各科室（护理人员）临床案例教学优质护理病例展示护士长确定查房项目或病例护理管理工作质量以及服务态度岗位责任制及规章制度执行情况护理教学质量工作计划落实情况护理文书书写情况护理常规执行情况护理操作技术情况无菌技术执行情况危重病人护理质量毒麻药品管理情况急救器
5、材药品管理情况基础或专科护理技术示范护理基础知识理论的临床应用护理部汇总形成检查小结月质量控制会讨论季度质量信息通报科室详细记录，早班会讲评护理查房资料保管护理三级查房流程单元顺序护理人员准备查房查房评价1、 护士长提出三级查房对象：为部门危重、特殊、手术后病人2、 责任护士准备用物：如查房车、听诊器、血压计、手电筒、手消毒齐等物品3、 进入病房。顺序：责任护士、护理组长、护士长及其他人员按照职称高低排序进入，进入前由责任护士敲门以示病重。站位要求：病人右侧为责任护士，左侧为护理组长及其他人员职称由高到低，床尾为护士长及传递物品的护士（推车）。责任护士自我介绍，告知患者今天查房，并介绍护士长及
6、护理组长1、 听：听责任护士汇报病情，目前存在的护理问题及采取的护理措施及护理效果，提出护理难点问题2、 查：查看病历资料，进行查体，汇报阳性体征3、 问答：护理组长根据评估措施的确切性、有效性，对责任护士提出的护理难点进行回答，不明白之处向护长提出4、 分析：责任护士综合各方面信息进行有效分析，补充修订护理措施5、 评价：护理组长对责任护士所制订的新措施进行评价，护士长予确定是否具有可行性1、 护士长对查房过程进行综合评价，对存在问题予以分析，要求各级护士予以整改2、 出室顺序：责任护士、护士长、其他护理人员按照职称高低出病房、推车护士，最后出病房者关房门责任护士根据客观情况进行记录（护理病
7、历），记录形式为“*护士长查房指示*”护理巡视工作流程单元顺序临床科室（护理人员）准备巡视病房轻叩房门后进入病房向病人问好按分级护理要求巡视特级护理：设定专人24小时护理一级护理：每一小时巡视病房一次二级护理：每两小时巡视一次三级护理：每三小时巡视一次（1） 观察患者生命体征、意识状态（2） 查看各种管道（头部引流管、胸腔引流管、闭式引流管、尿管、胃管等插管深度、引流液色和量）（3） 查看输液或深静脉置管是否通畅、滴速、穿刺处局部皮肤情况了解患者情况，满足其身心两方面需要，查看有无患者擅自外出向病房家属了解情况，交代注意事项护理会诊流程单元顺序会诊组护理人员接受会诊申请提出处理意见，记录在会诊
8、单上疑难护理问题讨论填写会诊申请单，护士长签字书面或电话联系护理会诊小组组长护士长和管房护士汇报病情执行处理意见，记录在护理记录单上不能解决的病人转科工作流程单元顺序各科室（护理人员）接到病人转科通知通知家属和相关科室医务人员联系接收病房护士护士查对病历整理患者物品护士长再次查对病历办理电脑转科手续护士和家属把病人送到科室，危重病人要长征、护士一起陪送安排床位交接病人和病人病情及注意事项住院病人给药护理工作流程单元顺序住院病房（护士）处理医嘱，将医嘱输入电脑到药房取药并核对了解用药目的及其药理作用、治疗量、中毒量、副作用与禁忌了解病人过敏史，对有可能发生过敏反应的药物应在使用前做过敏试验，并加
9、强病情观察，做好应急处理的准备工作及时分发药物，避免放置过久而发生污染或变质药物发给病人前做好三查七对遵守给药规程，遇有疑问应立即重新查对，确认无误后方可执行注意药物的时效关系，合理安排给药的顺序，准时给药以达到有效治疗的目的督促病人按时吃药，必要时予以协助“危急值”报告流程单元顺序临床科室（护理人员）接收信息登记报告处理记录接获到患者“危急值”电话，接获者核实重述报告的数值按规范登记在“危急值”登记本上在护理记录单详细记录报告的数值、处理措施与效果第一时间报告主管医生，双方在登记本上签名确认遵医嘱做好相应的处理措施，并跟踪处理效果对疑似输液反应处理流程单元顺序护理人员医师24小时内填写护理不
10、良事件报告表，并分别送护理部发现输液病人疑似或发生输液反应立即报告值班医师立即减慢滴速或停止输注该组液体换其他液体及输液滴管保留发生反应的液体及滴管查对患者资料、药液及药瓶质量用干净结实的塑料袋，把输液瓶（袋）、滴管及针头包好，用胶布封口并贴上封条，在封条处注明科室、患者姓名、液体名称、住院号、经手人及日期，放冰箱保存根据医嘱留取血液标本并送检验科检查做好护理记录接到报告后积极对症治疗、抢救，如果患者出现心跳呼吸骤停，立即进行心肺复苏术（CPR）如果患者提出封存输液用物，按封条标本的程序进行操作做好医疗记录密切观察病情，做好患者及家属的解释、安慰工作封存输液、注射、药物反应标本流程单元顺序患者
11、/代理人各临床科室相关负责部门提出封存输液、注射、药物等反应标本申请代理人需提供有效身份证明现场监督在封条上签名、注明日期并按上指模报告护士长、科主任、医务科、护理部准备干净结实的胶袋，将反应标本包括液体、滴管、注射器、针头包好用透明封条将封口粘合在封口处贴上封条，在封条处注明如下内容：科室、患者姓名、液体名称、住院号负责人在封条上签名、注明日期并按上指模将标本放冰箱内暂存现场监督指导进一步处理压疮预警处理流程单元顺序总护士长/各病区科室提交压疮预警报告到总护士长需组织专科会诊者护理专定提出护理措施不需会诊者总护士长提出处理意见总护士长跟踪护理措施落实情况总护士长做出效果评价患者坠床、跌倒处理
12、流程单元顺序护理人员发现患者坠床或跌倒立即通知医生，守护在患者身边，进行病情初步判断及进行紧急抢救措施如病情允许将患者移至抢救室或患者病床进一步检查与治疗及病情观察通知有关领导，通知患者家属认真记录患者坠床/跌倒的经过及抢救过程做好交接班病床突发大抢救时护理工作流程单元顺序临床科室（护理人员）迅速作出判断紧急处理检测生命体征、意识状态对症处理，如吸氧、吸痰、心肺复苏术等开放静脉通道安全体位通知值班医生和/或另一名护士备抢救车、除颤器等正确执行口头医嘱、并保存药瓶（备查）与医生配合，操作准备迅速维持抢救环境（物品齐备、整齐有序）做好各种抢救记录护理不良事件处理流程单元顺序各科室（护理单元）出现护
13、理不良事件后密切观察患者病情变化及时纠正错误将危害降低必要时封存有关物品，送检在24小时内及时逐级上报填写护理不良事件报告表一式两份，一分科室自存，一份报告护理部组织科室护理人员分析、讨论原因，提出处理意见和改进措施密切观察患者病情变化制定防范措施委员会讨论处理决定实施防范措施及执行处理决定护理投诉及纠纷处理流程单元顺序被投放科室投诉护士长接待，安抚并记录投诉内容了解情况科内解决解决未解决组织全科护士讨论，吸取教训查找原因，协调解决问题不能解决或有赔偿问题协调处理组织全体护士长讨论，吸取教训护理人员培训考核工作流程单元顺序各科室（护理单元）制定年度业务培训、考核计划下发至各科室组织实施新理论学习三基理论学习科内业务学习院内业务学习新知识学习基础技术操作培训专科技术操作培训月/季理论考核月/季技能考核半年业务考核年度业务考核与奖惩挂钩护理临床小讲课工作流程单元顺序护理人员指定授课准备实施互动评价1、护士长或带教组长指定授课者2、选择有专科特点的题目1、授课者准备课件或患者2、通知参加人员预习相关理论知识、了解患者1、按课件内容现场授课或示范2、根据参加人员对相关知识掌握情况深入讲解3、介绍相关的新知识、新技术问答互动、解答参与者提出的问题布置课后作业或根据讲课内容提问参与者，评价讲课效果
