中医护理文件书写规范.doc

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1、中医护理文件书写规范 第一节 护理文件书写基本要求 第一条 本规范所指护理文件，指在病历书写基本规范中所规定的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。 第二条 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写用蓝黑或黑墨水笔(特殊要求除外)，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 第三条 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 第四条 记录日期统一采用公历制，按“年、

2、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。 第五条 护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名，修改用笔要与书写用笔一致。 第六条 因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。第二节 体温单的书写内容及要求 第七条 体温单为表格式，用于记录体温、脉搏、呼吸及其它情况，以护士填写为主。 第八条 书写内容包括患者的姓名、性别、年龄、人院日期、科室、床号、病案号、手术后日数，入出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏

3、药物等。 第九条 书写要求 (一) 眉栏 用蓝黑或黑墨水笔填写各项内容。如有转床、转科，在原床或原科名称的右上角写清新的床科名称。 (二)“日期”栏 为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年。住院日数栏用蓝黑或黑墨水笔记录，从入院第一天起依次填写，换页时续写。 (三)“手术后日数”栏 为手术(分娩)后的日数，用红色笔填写。手术(分娩)当日为术日，填写“术日”；手术(分娩)后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止。住院期间行第二次手术，则在手术当日填写“术2”，次日为

4、手术后第一日，填写“1”，以后依次填写至“14”日为止。若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，写上“术2”，术后日数以同一格式表示。例如：术日 1 2术2 31 42。 (四)“体温脉搏”栏 1“4042”之间，用红笔在相应时间栏内，纵向顶格记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间。时间记录精确到“分”，要与医师记录一致，用中文书写。转入时间由转入科室填写。 2“体温”的记录 将每次测得的体温，以蓝笔绘制。 相邻两次温度用蓝线相连。 高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈“”表示，并用红虚线与降温前体温相连。下一次体温应与降

5、温前体温相连。 体温不升时，在35线处画蓝叉“”(或蓝点、蓝圈)并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头“”，长度不超过两个小格。 体温若突然上升或下降与病情不符时应予复测，核实无误后在原体温上方用蓝笔写一小英文字母“V”( Verified，核实)。 测体温时若患者不在，回来后要及时补测，如果长时间离院时，在体温单3534之间用红笔纵向注明“外出”字样，以后的体温、脉搏曲线不再与外出前的相连。 3“脉搏或心率”的记录 将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内。 相邻脉搏或心率之间用红线相连。 脉搏短绌时，相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。 当脉搏与

6、体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈“”。如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用红线相连。 (五)“呼吸”栏 1在“呼吸”栏相应时间格内填写测得的患者呼吸次数，用数字表示。相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。 2应用机械通气的患者，记录时用“R”表示，记录在相应时间格内。 (六)“大便次数”栏 1记录患者前一日24小时的大便次数，于当日下午测量体温时询问，并记入当日的大便栏内。以数字表示。 2无大便记“0”；人工肛门、大便失禁者以“”表示；灌肠以“E”表示。例如：“3E”表示灌肠后大便3次；“12E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“42E” 表示灌肠2次后大便4次。中药保留灌肠

7、后排便不用“E”表示。 (七)“血压”栏 1填写实际测得的患者血压，以“mmHg”为单位，填写阿拉伯数字。 2新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。手术前后应在相应栏内填写1次。一日内测量血压二次，则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格。如医嘱要求血压测量日3次或以上，可记录在护理记录单上或单纯血压监测记录单上随病历归档。 (八)“总入量、总出量”栏 1记录患者前一日24小时的总入量出量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字在相应栏内。 2总入量包括进食量、饮水量、鼻饲量、输液量和输血量等；总出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量

8、。 (九)“引流量”栏 1记录患者前一日24小时的总引流量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字。 2引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。 (十)“身高、体重”栏 1“身高”记录患者实测身高，以“cm”为单位，填写阿拉伯数字。根据医嘱或病情需要测量。 2“体重”记录患者实测体重，以“kg”为单位，填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，如患者为轮椅或平车推入病房，则记录“轮椅”或“平车”；常规每周测量一次并记录。病情危重或卧床不能测量者应在该项目栏内填写“卧床”字样，肢体缺如患者可写“免测”字样。 (十一)过敏药物栏 记录患者过敏药物的名称，用红笔逐页填写。 (十二)页码 用蓝黑或黑墨水笔按顺

9、序逐页填写阿拉伯数字。 第十条 体温、脉搏、呼吸的测量与记录要求 (一)新入院患者当日测体温、脉搏、呼吸三次，次日按住院患者常规执行。 (二)住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸至少一次。手术患者在术前一日晚增加一次，术后每日二次，连测三天。 (三)体温超过375以上者，日测体温、脉搏、呼吸四次，直至体温持续正常三天后按常规执行。 (四)重症患者、新生儿日测体温至少四次。特殊情况遵医嘱。 （五）体温超过39以上者，日测体温、脉搏、呼吸6次，直至体温持续正常3d后按常规执行。第三节 医嘱单的内容及要求 第十一条 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。护士须及时、正确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应

10、与主管医师沟通，确认无误后再执行。 第十二条 医嘱包括长期医嘱和临时医嘱。医嘱的内容主要包括：护理常规、护理级别、饮食、体位、活动范围、隔离种类、各种检查、治疗以及药物名称、剂量、用法等。医嘱内容及起始、停止时间应当由有资质的医师书写在医嘱单上，医师下达医嘱时“时间”要具体到分钟，并在“医师签名栏”签名。 第十三条 长期医嘱包括长期医嘱与长期备用医嘱(PRN)，前者指医嘱有效时间在24小时以上，当医师注明停止时间后即失效，后者指医嘱有效时间在24小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。护士执行医嘱后在“护士签名”栏签名；长期医嘱停止时，护士根据医嘱内容将医嘱注销后，在“护士签名”栏签名。

11、第十四条 临时医嘱包括临时医嘱与临时备用医嘱(SOS)，前者指医嘱有效时间在24小时以内、在短时间内或立即执行，限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行；后者指医嘱在12小时内有效、必要时用、只执行一次，过期未执行则失效。临时医嘱先执行后签字，执行后及时在“执行时间”、“执行者签名”栏内签上执行时间和全名。需要即刻执行的医嘱(在医嘱后标明即刻或st字样)，护士应当首先执行。临时备用医嘱执行后，执行者签上执行时间与全名，12小时内未用则用红笔在该项医嘱的执行时间栏内写明“未用”两字，并在“执行者签名”栏签名。 第十五条 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者或手术过程中需要执行口头医嘱时，执

12、行护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可先执行，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。补记时，“日期”、“时间”栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间逐条填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间”要填写实际执行时间，并在“执行者签名”栏签名。 附1：长期医嘱单书写要求 1. 医师下达医嘱后，护士将医嘱内容分别记录在相应治疗单上，转抄后在长期医嘱单上签全名。 2. 医师下达停止医嘱时，护士应在相应治疗单上注销，并在长期医嘱单停止栏签全名。医嘱开错或取消时，长期医嘱按停止医嘱处理。 3. 手术、转科、分娩的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红

13、线，表示红线以上的医嘱自行停止，在医嘱栏内红线下正中用红墨水笔写明“术后医嘱”、“转入医嘱”、“分娩后医嘱”，然后在其下方开写新医嘱。 4.凡长期医嘱调整项目较多时需重整医嘱。重整医嘱由医师执行，在原长期医嘱下面划一条红线，在红线下正中用红墨水笔写“重整医嘱”，在日期时间栏内注明当天日期、时间，再用蓝黑或黑墨水笔将红线以上有效的长期医嘱转抄，护理常规、护理级别、饮食、病危等医嘱重整在前，其他按原日期、时间的排列顺序转抄。抄录完毕核对无误后，由重整医嘱的医师和核对护士共同签全名。 5. 患者出院、死亡医嘱，在长期医嘱单的最后一项医嘱下划一红线，表示红线以上的医嘱自行停止。 6.长期备用医嘱每执行

14、1次，在临时医嘱单及护理记录单上做好记录。 附2：临时医嘱单书写要求 1. 医师下达临时医嘱后，执行护士在相应栏签名，记录执行时间。 2.临时医嘱单写错或特殊原因需取消时，不得涂改，应由医生用红笔在医嘱的起始与结尾处用红笔标注“取消”字样并签全名。 3.临时即刻医嘱要在医嘱开出时间的10min内执行。 4药物过敏试验结果应使用红笔填写（+）、(-)，并分别签全名。 五、长期医嘱执行单书写内容及要求 长期医嘱执行单是护士执行长期注射给药、治疗后的记录，记录时间具体到分。分为粘贴式和表格式。 (一)粘贴式 1.眉栏：患者姓名、科室、床号、住院病历号、页数。 2.护士操作时在每组治疗单上签署执行时间

15、和姓名，必要时注明给药速度。 3.护士操作完毕后将治疗单及时粘贴于长期医嘱执行单上予以保存。 （二）表格式 1. 填全眉栏各项内容，一律使用蓝黑或黑墨水笔书写，要保持页面洁净，不得涂改。 2. 表格式：长期医嘱执行单包括两部分：第一部分为医师开具注射药物的医嘱；第二部分为操作护士执行医嘱后签署执行时间和姓名，要求记录准确、及时并签全名。 3. 责任护士将长期医嘱单上的注射医嘱转抄到执行单“药物名称”一栏，记录时间、日期（月、日），转抄者签全名。同时，在左侧小方格内注明药物组数。如某一医嘱开始时间遇换年份与眉栏不一致，即在转抄日期、时间前加年份，下一组不需再加年份。 4. 停医嘱时，责任护士要同

16、时在长期医嘱执行单上注明停止日期/时间，转抄者签全名。 5. 要严格根据医嘱执行各项治疗，需每日多次执行的医嘱要体现出正确的间隔时间。 6. 每组液体输入或更换时，记录在执行日期/时间栏内。 7. 一组液体签满后如同一页有空格，由最后签字的护士将本组液体转抄到空格处；如同一页没有空格，应转抄到末页空格处。转抄护士仍抄录原来开具医嘱的日期/时间、药物组数，转抄者签全名。第四节 护理记录单的书写内容及要求 第十六条 护理记录单分为：一般护理记录首页、一般护理记录单、重症护理记录和手术护理记录。 第十七条 一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者护理过程的客观记录。内容包括：患者姓名、性别、

17、年龄、科别、床号、住院病历号(或病案号)、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。 第十八条 “护理记录首页”书写 (一)适用于新入院、转入患者的首次记录，必须在患者入院后8小时内完成。 (二)按规定的内容逐项填写齐全，使用医学术语；有选项内容在小方格内打“。 (三)书写要求： 1眉栏各项填写要字迹清楚、内容真实、不空项。 2“入院时间”应与体温单记录的时间一致。 3“入院诊断”填写入院或转入时的主要诊断。 4 “入院方式”依据实际情况选项。 5“查体”内容是护士对患者全面检查后的情况记录，要求逐项检查，依据评估结果进行填写、选项。所有记录要真实、完整、不漏项。 6填写者要在

18、“记录者”栏内签全名。第十九条 “一般护理记录单”书写 (一)“一般护理记录单”是继“护理记录首页”之后，对患者病情观察和护理过程所进行的连续性记录。 (二)各种记录内容和时间相对应，能反应护理过程及护理效果，描述要重点突出、简明扼要。 (三)书写要求： 1眉栏各项填写要字迹清楚、内容真实、不空项。 2“日期”第一格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份。 3“时间”应填写记录时间，具体到分钟。 4“内容”记录患者病情、重要的治疗、检查及时间，所给予的护理措施和效果等。能及时、准确、连续地反映患者住院过程中的护理和病情变化。 5新入院转入患者的首次记录内容：入院转入的原因、病史和主

19、诉，异常症状与体征；入院转入当天给予的主要治疗、护理(包括护理级别、卧位、饮食)、特殊检查、抢救等情况；采取的主要护理措施及实施后的效果；与疾病有关的重要告知和宣教内容。 6给予特殊药物要写明给药时间、原因、剂量、用法、用药后反应；特殊检查要记录检查名称、检查前准备、检查后护理观察；特殊治疗、操作要记录实施的时间、结果和患者反应。 7手术患者记录内容：术前一日应记录生命体征、术前准备(包括常规或特殊的健康宣教内容以及患者心理反应)，拟行手术时间、麻醉方式、手术名称；术后应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间、术后生命体征、意识状态以及伤口、引流、卧位等情况；术后三日内应记录患者伤口、

20、引流、皮肤情况、饮食、二便、特殊检查、治疗、护理以及康复、心理状态等内容。 8出院转出应当记录出院转出时间、目前情况、与疾病相关的重要告知内容。 9患者死亡应当记录抢救时间、抢救过程、死亡时间等。 10每次记录后，记录者在“签名”栏签全名。 (四)记录频次：对病危患者，随时记录；对病重患者(I级护理)，每天至少记录一次；对病情稳定的患者(级护理)，至少3天记录一次；对病情稳定的慢性病患者(级护理)，至少5天记录一次；有病情变化或特殊检查治疗时应当随时记录。 (五)使用“重症护理记录单”的患者，不再记录“一般护理记录单”，避免重复。第二十条 “重症护理记录单”书写 (一)“重症护理记录单”适用于

21、病情危重、大手术后和需要严密观察病情的患者，是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。应当根据相应专科的护理特点书写。 (二)记录项目包括：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、病案号(或住院病历号)，记录日期、时间、患者体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度、入量、出量、病情及治疗等。 (三)书写要求： 1“日期时间”栏第一格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份；记录“时间”应当具体到分钟。 2“体温、脉搏、呼吸、血压、入量、出量”栏只需记录具体数值；药物、液体、血液制品的名称与引流液、痰液、排出物的颜色、性状等要在“病情及治疗”栏中描述。 3“病情及治疗”内容描述应当简

22、明扼要、突出重点，能反映病情动态变化；采用的治疗、护理措施要有效果评价。手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室时间、意识情况、伤口与引流情况等；抢救患者应着重书写抢救时间、抢救经过、抢救结果；患者死亡应重点叙述抢救时间、抢救过程、死亡时间。 4.每次记录后，记录者在“签名”栏签全名。 （四）记录频次：依据病情变化和护理过程随时记录，间隔时间最长不超过2小时。 （五）每班就患者的病情、治疗、护理、总入/出量做一次小结，24小时或必要时做一次总结。在小结或总结的最后一行下方用笔划一横线，横线下分别填写总入量、总出量，或依据病情分类计算总结。第五节 手术护理记录单的书写内容及要求 第二十一条

23、 手术护理记录单是指手术室巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应在手术结束后即时完成。 第二十二条 手术护理记录单的书写 (一)书写应当文字工整、清楚，眉栏、页码、术中护理、器械敷料清点等项填写齐全、规范，不漏项。记录时间具体到分钟。 (二)无菌包监测合格情况经器械护士、巡回护士检查、核对后签名，并将器械包灭菌标识粘贴在手术护理记录单背面。 (三)“其它”栏内主要记录术中发生的特殊情况，如：大出血、心跳骤停实施抢救情况，器械、敷料的数量与术前不符要写明查找经过和采取的措施等内容。 (四)术前、术中、关前、关后应仔细清点，准确、真实记录物品的名称与数量。 (五)术前器械护士与巡

24、回护士须共同清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。 (六)术中追加的器械、敷料应及时记录。术中需交接班时，器械护士与巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。 (七)手术结束前，器械护士和巡回护士，共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量无误后告知医师。清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“其它”栏内注明，并由手术医师签全名。 (八)各项记录由巡回护士在手术结束后即时完成，器械护士与巡回护士在记录单上签全名。第六节 其 它 第二十三条 其它专科和监护室记录及

25、计算机记录病历可参考本规范。中医分级护理第一节 总则 一、为加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全，制定本指导原则。 二、分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。 分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。 医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。保障患者安全，提高护理质量。分级护理原则 确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。 （一）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

26、1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； 2.重症监护患者； 3.各种复杂或者大手术后的患者； 4.严重创伤或大面积烧伤的患者； 5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； 6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； 7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 （二）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理： 1.病情趋向稳定的重症患者； 2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者； 4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 （三）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理: 1.病情稳定，

27、仍需卧床的患者； 2.生活部分自理的患者。 （四）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理： 1.生活完全自理且病情稳定的患者； 2.生活完全自理且处于康复期的患者。第三节 分级护理要点 护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。 护士实施的护理工作包括： 1.密切观察患者的生命体征和病情变化； 2.正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应； 3.根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助； 4.提供护理相关的健康指导。 （一）对特级护理患者的护理包括以下要点： 患者一览表小卡片右上角以绿三角标记表示； 1.派专

28、人昼夜观察护理，及时制订特级护理计划并实施，严密观察生命体征及病情变化，准确、及时、细心地完成各项治疗、护理，认真填写重症、监护记录、交班报告，做到七掌握； 2.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；预防护理并发症的发生。保证“三短六洁”； 3.检查急救车设备，备齐各种抢救药品、器材，熟练掌握各种抢救技术、抢救仪器的调试应用，观察异常情况及患者的病情变化，以便随时取用； 4.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；准确测量出入量； 5.保持患者的舒适和功能体位； 6.实施床旁交接班。 （二）对一级护理患者的护理包括以下要点： 患者一览表卡

29、片右上角以红色小三角标记表示； 1.每小时巡视患者一次，根据患者病情，测量生命体征；观察患者病情变化；必要时制订护理计划并实施，认真书写好护理记录； 2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；严密观察用药效果及反应，做到七掌握； 3.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 4.根据病情12h翻身1次，拍背、按摩皮肤及骨突部位，预防褥疮发生，绝对卧床患者温水擦澡每周12次，夏天每日1次，洗头每周1次，洗脚隔日1次，女患者冲洗会阴每日1次。保证“三短六洁”； 5.口腔护理每日23次，昏迷患者生理盐水擦拭口腔每日3次； 6.按常规要求测体温、

30、脉搏、呼吸，每日4次，高热及有特殊情况时遵医嘱增加次数。瘫痪、牵引、卧石膏床、植物人等患者的病情稳定，可每日1次； 7.按时送饭、水、药、便器到床边，协助患者洗漱及餐前洗手，保持清洁卫生； 8.按医嘱协助和鼓励患者床上活动或做被动性活动； 9.护士应做好患者的心理护理，使患者身心处于接受治疗的最佳状态； 10.提供护理相关的健康指导。 （三）对二级护理患者的护理包括以下要点： 一览表卡片右上角蓝色小三角表示； 1.保证患者卧床休息、在室内或病区适当活动，但不得离开病区。每2h巡视患者，观察患者病情变化； 2.根据患者病情，测量生命体征； 3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4.督促患者每周洗澡1次，夏天每日1次； 5.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 6.提供护理相关的健康指导。（四） 对三级护理患者的护理包括以下要点： 一览表上不做标记； 1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化； 2.根据患者病情，测量生命体征； 3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4.提供护理相关的健康指导。