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1、二甲医院复审护理需备材料目录一、确立护理管理组织体系5.1.1.1【C】医院准备：1、建立院长领导下的护理管理组织2、至少一年两次专题研究护理工作，并有记录。3、建立各层次管理人员的职责。护理质量管理小组的职责护理部主任的职责护理部主任的职责护理部干事的职责护士长的职责科室准备：涉及人员熟悉并履行职责【B】医院准备：有对护理部人员及护士长考核记录5、1、1、2【C】医院准备：1、“十二五”护理发展规划2、护理部20112013工作计划科室准备：1、护士长有20112013工作计划。2、护理人员知晓规划与计划的主要内容。【B】医院准备：1、有保障落实护理工作长期规划和年度计划的措施2、护理质量安
2、全管理委员会护理工作进程会议记录3、护理部对每季度或半年有工作总结报告【A】医院准备：20112013年的护理工作会议记录（会议的主题、汇报工作情况、工作中存在的问题、讨论解决方案、下阶段工作的重点）5、1、2、1【C】医院准备：1、建立护理垂直管理体系的工作方案2、护理部主任、病区护士长二级管理（聘任文件）【B】医院准备：1、二级护理管理体系图2、护理管理人员工作考勤表【A】医院准备：1、关于成立护理日常工作协调组的通知2、半年一次护理工作协调组工作联席会会议记录（成员、工作汇报）5.1.2.2【C】医院准备：1、护理人员执业准入制度。2、护理人员岗前培训制度。3、护理人员继续教育制度。4、
3、护理人员业务学习制度。5、护士分层级管理制度6、护理人员职业暴露防护管理制度7、护理人员独立值班准入管理办法8、特殊岗位护理人员准入管理办法9、护士执业证书管理规定10、护理会议制度11、护士条例12、护士管理办法13、病房管理制度14、分级护理制度15、查对制度16、护士交接班制度17、危重患者抢救制度18、护理不良事件上报制度19、护理工作管理制度20、在岗护士培训制度21、消毒隔离制度22、护理人员上岗着装规范23、护理查房制度24、特殊科室护士配备标准及资质要求25、家属座谈会制度26、护理会诊、疑难病例讨论制度27、护理质量安全管理和持续改进制度28、护理人员考核制度科室准备：1、换
4、药室管理制度2、治疗室管理制度3、执行医嘱制度4、病房物品保管制度5、病房药品管理制度6、护理文件书写管理制度7、患者出院、入院、转院、转科护理工作制度8、住院陪护探视管理制度9、重要操作前后告知制度10、静脉留置针准入制度11、PICC穿刺准入制度12、电除颤技术准入制度13、造口护理准入制度14、输液微量注射泵使用技术培训准入制度15、呼吸机使用准入制度16、三腔管使用准入制度17、危重病人护理安全措施18、护理风险评估制度19、误用风险药品管理制度20、护士意外伤害管理制度21、患者外出检查的安全管理制度22、围手术期护理质量管理制度23、预防输血反应与输血错误管理制度24、急、危、重症
5、病人报告制度25、健康教育制度26、实习、进修生管理规定27、急诊科工作制度28、重症医学科工作制度29、手术室工作制度30、消毒供应室工作制度31、血液净化室工作制度32、产房婴儿沐浴室工作制度【B】医院准备：1、护理岗位资质准入人员名单及执业证书复印件。2、独立值班护士考试考核材料：申请表、理论和技能考试成绩、证书复印件。3、特殊岗位护理人员准入材料：申请表、专科理论和技能考试成绩、专科培训证书复印件3、2011、2012、2013年医院护理人员培训计划4、2011、2012、2013年全院护理大讲座目录5、护理部培训督导记录科室准备：1、执业证书，填写申请表，专科培训证书2、有护理讲座业
6、务学习笔记5.1.3.1【C】医院准备：1、建立护士岗位责任制整体护理的工作方案与具体措施2、护理人员分级管理档案（护士N1、N2、N3、）科室准备：1、护理人员熟悉掌握整体护理工作方案的内容2、按各科室护理工作特点制定护理人员岗位职责，护理人员知晓本岗位职责的要求3、科室执行护士分层级管理方案。4、科室按护士层级排班，落实岗位责任制。【B】医院准备：护理部督导检查的结果反馈和整改意见（每季度一次）。科室准备：1、科室自查、分析、整改记录（每季度一次）。2、责任制整体护理工作规范明示上墙【A】医院准备：1、责任制整体护理工作开展前后患者满意度调查汇总表2、护理部督导检查的结果分析记录5.1.4
7、.1【C】医院准备：1、护理管理目标。2、各项护理质量控制标准。科室准备：1、科室护理管理目标完成指标。 2、护理人员知晓上述内容并落实质量标准【B】医院准备：护理部对护理管理目标及护理质量的评价与分析 。科室准备：1、护士长知晓工作职责2、各科制定科室工作计划3、各科护士长对护理管理目标及护理质量的评价与分析 。【A】医院准备：1、护理部抽查科室管理记录5.1.4.2【C】医院准备：1、护理常规。2、临床护理技术操作规范。3、基础护理操作技术DVD光盘4、护理工作制度、流程及应急预案。5、护理部培训考核记录。科室准备：1、病区护士培训考核记录2、护理人员知晓上述内容并落实核心制度、护理常规等
8、【B】医院准备：1、病区护理培训手册及考试试卷2、全院护士定期考核并存档3、科室、护理部督导检查及整改。【A】医院准备：1、病人满意度调查结果及分析（满意度提高）2、不良事件发生率降低（详见不良事件汇总分析表）5.1.4.3【C】医院准备：护理常规中有专科护理科室准备：1、科室护理人员培训考核记录2、护理人员知晓上述内容并落实护理常规.【B】医院准备：护理常规（2011年修订）【A】 医院准备：1、护理部督导检查记录（待完善）。 2、护理新项目护理常规 3、专科护理常规考核培训记录5.1.4.4【C】医院准备： 1、关于医院规章制度、岗位职责、操作常规变更审批规定（红头文件 ）。 2、关于修订
9、护理规章制度、护理常规、操作规范的批准决定（红头文件）。 3、相关制度手册有实施、修订标识。【B】医院准备：1、护理部培训考核记录2、落实实施科室准备：1、病区培训考核记录2、护理人员知晓制度与规定。【A】医院准备：护理部抽查记录科室准备：科室落实规章制度5.1.4.5【C】医院准备：定期护理管理制度培训1、护理人员培训计划2、全院护理人员培训考核记录。科室准备：1、病区专项考核登记 2、护理人员知晓相关制度【B】医院准备：护理部检查记录【A】医院准备：护理部抽查总结二、护理人力资源管理5.2.1.1【C】医院准备：1、护理人员管理规定。2、护理岗位说明书。3、护理部考核记录。科室准备：1、病
10、区考核记录。2、护理岗位工作标准【B】医院准备：1、全院护理人员信息表2、护理部考试记录科室准备：科室上报绩效考核结果【A】医院准备：1、考核优秀人员名单。2、护士考核情况汇总5.2.1.2.【C】医院准备：1、护理人员执业准入制度 2、护理岗位资质准入审批表科室准备：病区护理人员培训考核记录【B】医院准备：1、护理岗位资质准入人员名单2、护理岗位资质准入审批表3、护理部考核记录【A】医院准备：护理岗位资质准入管理持续改进记录5.2.1.3【C】医院准备：1、护理人员岗位说明书2、人事代理人员工资福利待遇。3、20112013年聘用制职工工资明细。科室准备：护理人员知晓本岗位资质与履职要求【B
11、】医院准备：聘用制人员合同期满考核表【A】医院准备：聘用护理人员薪酬满意度调查结果及分析5.2.1.4【C】医院准备：1、职工福利待遇制度2、护理人员奖金发放、福利发放、加班费发放明细表3、护理人员离职率统计表【B】医院准备：财务部门各种薪酬、福利待遇、社会保险发放表【A】医院准备：1、医院对薪酬和福利做过满意度调查2、护理人员离职率统计表5.2.1.5【C】医院准备：1、医务人员职业安全防护制度（医务部、感染办、护理部联合)2、医务人员职业暴露管理的有关规定3、关于对本院职工医疗费用照顾的暂行规定科室准备：护士知晓上述规定内容【B】医院准备：1、职业健康监护查体结果报告书2、医院护理人员查体
12、名单 （院感办准备）科室准备：科室个人防护用品配置清单【A】医院准备：1、监测报告2、体检报告书5.2.2.1【C】医院准备：1、全院护理人员分布表、床护比。 2、护理部制定护理人员调配方案科室准备：病区护理人员排班、分工表。【B】科室准备：1、病区护理人员排班表2、每位护理人员平均负责病人数8人，体现能级对应。【A】科室准备：每位护理人员平均负责病人数6人，体现能级对应。5.2.2.2【C】医院准备：1、科室、护理部有护理人力资源调配制度2、护理人员调配记录，体现调配事由，如：群体烧伤，重大车祸等情况人员调配。科室准备：护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。【B】医院准备
13、：1、机动护士名单2、机动护士培训计划3、机动护士培训目录4、机动护士考核成绩【A】医院准备：1、科室、护理部有护理应急预案演练记录2、机动护士与护士总数比例表3、机动护士占护士总数达到16.6%5.2.3.1【C】医院准备：1、全院护理人员配置与分析表。2、护理岗位说明书3、专业技术职务评审、聘任管理办法科室准备：科室人员知晓相关内容【B】医院准备：1、护理人员配置与分析表2、病房床护比【A】医院准备：护理人力资源配备符合各科专业特点5.2.3.2【C】医院准备：1、护理人员弹性调配方案2、机动护士名单3、护理人员调配记录，体现调配事由，如：工作量增加、护士休假等情况时的人员调配。科室准备：
14、需弹性调配人员上报申请【B】医院准备：护理人员调配记录科室准备：病区排班表【A】医院准备：1、护理人员调配汇总2、护理人员科室间援助工作记录5.2.4.1【C】医院准备：1、护理部护理人员绩效分配指导方案。科室准备：1、科室护理人员绩效考核方案。2、科室绩效方案征求意见记录。3、病区绩效分配明细表。【B】科室准备：1、病区绩效分配明细表2、绩效考核结果与评优，晋升，薪酬挂钩【A】医院准备：医院绩效考核方案科室准备：病区绩效分配明细表5.2.5.1【C】医院准备：1、护理人员继续教育制度2、护理人员外出培训、进修制度3、20112013年全院护理人员培训计划4、20112013年医院护理人员培训
15、落实记录5、护理部人员分工表6、护理人员外出进修、学习、参加学术会经费汇总【B】医院准备：1、20112013年医院护理人员培训计划。2、关于开展20112013年度评先树优工作的通知。3、专业技术岗位竞争聘任实施办法（关于进修的规定）。4、培训经费。【A】医院准备：护理人员外出进修、会议、学习培训登记5.2.5.2【C】医院准备：1、医院专科护士培养方案。 2、专科护士培训计划。 3、开展专科护士日常训练所需的师资，设备设施。4、医院专科护理学术小组培训计划。5、专科护士培养师资名单。【B】医院准备：1、专科护士培训证书2、有市级以上卫生行政部门批准的专科培训基地【A】医院准备：有省级卫生行
16、政部门批准的专科培训基地三、临床护理质量管理与改进5、3、1、1【C】医院准备：分级护理制度科室准备：1、落实规章制度 2、科室对制度流程培训考试有记录 3、护士知晓分级护理制度及内容 4、护理级别标识挂于床尾【B】医院准备：护理部分级护理督导记录科室准备：病区分级护理专项检查记录【A】医院准备：护理部分级护理督导记录5.3.2.1【C】医院准备：1、制度各种制度和方案并开展相关培训2、护士护理行为培训和教育考核记录科室准备：熟悉掌握相关制度和实施方案【B】医院准备：护理部定期检查开展情况并记录【A】医院准备：修订医院护理行为规范5.3.3.1【C】医院准备：1、医院成立由“一把手”任组长的优
17、质护理服务领导小组，医院部门分工明确，有具体的工作职责和可操作性的工作方案。（红头文件）2、2013年深入开展优质护理活动方案3、优质护理服务考核标准4、推进开展优质护理的保障制度和措施及考评激励机制（护理部、科室）5、护理部专项考核、考试记录，体现持续改进科室准备：1、科室专项考核、考试记录，体现持续改进 2、落实相关人员知晓护理服务目标和内涵【B】医院准备：1、优质护理病房覆盖率50% 2、绩效考核分配方案 3、优质护理满意度调查（患者、医护）科室准备：1、科室根据各专业特点细化量化实现整体责任制的护理模式 2、科室根据专业特点制定分级护理标准3、科室责任护理分配方案4、优质护理满意度调查
18、（患者）5、科室绩效分配明细单【A】医院准备：1、优质护理服务督查记录2、满意度调查结果汇总科室准备：满意度调查结果汇总5.3.4.1【C】医院准备：优质护理实施方案科室准备：1、制定整体护理计划单 2、实施包床到护，每名护士分管床位8位患者【B】医院准备：护理部责任制整体护理专项督导检查记录科室准备：1、填写患者整体护理计划单 2、患者健康教育制度3、护士对分管病人全面了解4、病区责任制整体护理的定期检查记录【A】医院准备：整体护理检查督导记录科室准备：健康教育材料5.3.5.1【C】医院准备：危重症患者护理的培训和考核记录科室准备：1、危重症患者护理的培训和考核记录 2、危重症患者评估与护
19、理记录单 3、有压疮危险评估表 4、有患者坠床、跌倒防范报告及伤情认定制度 5、科室护理人员技术档案【B】医院准备：护理部有培训考试考核记录科室准备：1、重症医学科和急诊科对准入独立值班护士的培训计划及落实记录2、重症医学科对护理人员的培训计划和落实记录3、重症医学科专业护士准入名单【A】医院准备：护理部督导记录5.3.5.2【C】医院准备：1、危重病人护理常规2、护理技术操作规范3、工作流程和应急预案4、危重患者风险评估、安全护理制度、措施5、压疮、坠床、跌倒的风险评估、报告与管理办法科室准备：科室有考核记录，有危重患者护理常规及技术规范、工作流程、应急预案。【B】医院准备：1、ICU护理质
20、量管理考核表2、压疮危险评估表3、跌倒、坠床危险性评估及预防措施表4、护理部督导反馈表【A】医院准备：危重患者护理合格率统计分析表科室准备：认真填写并上报各种表格3.7.1.1【C】医院准备：1、病人坠床与跌倒防范措施制度 2、患者坠床、跌倒报告与伤情认定制度 3、患者意外跌倒防范与应急预案 4、患者意外坠床防范与应急预案5、压疮登记报告制度 6、医疗不良事件报告制度科室准备：1、住院患者预防跌倒、坠床、烫伤温馨提示2、病室温馨提示（预防跌倒、坠床）、走廊有防滑宣传牌 3、病区对制度有培训考核记录、人员知晓 4、落实安全制度 5、随时上报，不隐匿事实【B】医院准备：1、坠床、跌倒不良事件分析2
21、、医院内跌倒、坠床发生率及伤害严重程度3、护理部督导记录科室准备：1、落实安全制度 2、随时上报，不隐匿事实【A】医院准备：护理部督导记录3.7.2.1【C】医院准备：1、患者坠床、跌倒报告与伤情认定制度2、医疗不良事件报告制度3、患者跌倒、坠床主动报告及处理流程科室准备：护理人员知晓制度内容【B】医院准备：1、护理部督导记录2、住院患者跌倒、坠床危险性评估及防范记录科室准备：病区培训考核记录，人员知晓制度内容【A】医院准备：护理部督导记录5.3.6.1【C】医院准备：1、围手术期护理常规2、围手术期护理流程3、围手术期护理评估制度科室准备：1、科室检查记录2、手术前健康教育记录、手术后健康教
22、育记录【B】医院准备：护理部围手术期督导记录科室准备：围手术期整体护理记录单【A】医院准备：护理部围手术期督导记录5.3.7.1【C】医院准备：1、医嘱制度2、执行医嘱制度3、查对制度4、执行医嘱工作流程5、执行口头医嘱工作流程6、治疗护理项目执行单（护士患者双签字）。7、科室有医嘱查对本。8、给药制度。9、可疑药品不良反应与药害事件监测报告管理制度。科室准备：护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。【B】医院准备：护理部专项督导记录科室准备：执行口头医嘱工作流程【A】医院准备：护理部专项督导记录科室准备：执行口头医嘱工作流程5.3.8.1【C】医院准备：1、安全输血制度2、输血记录单 3、输
23、血技术操作标准4、患者发生输血反应防范与应急预案5、输血反应报告、处理制度及流程科室准备：护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。【B】医院准备：1、临床输血管理制度2、临床输血管理流程科室准备：护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。【A】医院准备：护理部有输血专项检查督导记录5.3.9.1【C】医院准备：1、常用仪器、设备和抢救物品管理制度。2、急救车管理制度3、常用仪器、设备操作流程 科室准备：护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。【B】医院准备：护理部对护理人员仪器操作培训考核记录。科室准备：1、科室对护理人员仪器操作培训考核记录。2、科室有医疗设备故障应急预案。【A】医院准备：护
24、理部技术操作督导记录科室准备：科室仪器设备故障应急预案演练记录5.3.10.1【C】科室准备：1、各病区有针对疾病的健康教育宣教材料，置于每个病人床尾及病室宣传盒内。2、个性化健康教育讲解、心理疏导、出院指导（落实整体护理计划单）。3、集体讲解（健康课堂、多媒体宣教、影视资料）。4、科室走廊壁挂文字宣传与图片、健康教育宣传卡片等。5、病区护理人员培训、考核记录，护理人员知晓主要内容。【B】医院准备：护理部健康教育专项督导记录科室准备：1、科室健康教育材料。2、科室护士为患者提供健康教育的方式有几种？有材料体现。3、科室健康教育专项检查及持续改进记录（科室护理质控记录本）。【A】医院准备：1、实
25、地查看患者健康教育效果。2、患者满意度调查资料。3、护理部督导检查记录科室准备：护士长督导检查记录5.3.12.1【C】医院准备：1、护理文书书写基本标准2、护理文书质量考核标准科室准备：1、护理人员知晓并掌握以上内容。2、病区护理文书培训与考核记录【B】医院准备：护理部护理文书检查记录【A】医院准备：1、护理部护理文件书写检查结果2、病案室护理病案质量汇总（病案室）5.3.13.1【C】医院准备：1、护理查房制度2、护理病例讨论制度3、护理会诊制度科室准备：科室人员知晓以上制度【B】医院准备：1、护理会诊人员资质要求2、护理会诊人员名单科室准备：科室护理查房、病例讨论、护理会诊记录【A】医院
26、准备：护理部护理查房、病例讨论、护理会诊记录及督导5.4.1.1【C】医院准备：1、有护理质量控制小组、及人员结构图2、20112013年护理质量控制计划3、护理质量控制小组职责【B】医院准备：护理质量与安全管理委员会议记录科室准备：护理质量检查考核记录【A】医院准备：护理部对各科室落实成效有评价记录及改进措施5.4.2.1【C】医院准备：1、护理不良事件上报制度2、护理不良事件上报流程、不良事件上报表科室准备：病区培训记录【B】医院准备：1、医院有不良事件报告网络，统一管理 2、护理部考核记录科室准备：科室及时上报不良事件【A】医院准备：1、不良事件上报率为100%2、护理部督导检查记录5.
27、4.3.1【C】医院准备：1、护理部有不良事件分析2、护理部有不良事件相关培训记录 3、护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告表科室准备：1、科室有不良事件分析2、科室有不良事件相关培训记录【B】医院准备：应用不良事件案例成因分析结果修定制度、流程并培训科室准备：科室有“不良事件案例成因”书面总结【A】医院准备：护理部有专项检查记录5.4.5.1【C】医院准备：1、临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范2、护理部有护士理论及操作培训计划科室准备：1、科室有护士理论及操作培训计划2、科室护理人员培训考核记录【B】医院准备：1、临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范2、护理部技术考核记录
28、科室准备：护理人员熟练掌握并发症的预防与处理规范【A】医院准备：护理部督导记录5.4.6.1【C】医院准备：1、意外事件防范与应急预案 2、意外事件应急管理制度科室准备：护理人员知晓【B】医院准备：1、护理部培训或应急预案演练记录2、护理部督导记录科室准备：1、科室有锐器盒2、相关科室配备生物安全柜、手套、护目镜、隔离衣等【A】医院准备：护理应急预案演练记录，对存在问题有追踪和成效评价5.5.1.1【C】医院准备：1、严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），区间有明显标志。2、严格遵守三通道原则，手术间按无菌、非无菌、污染手术分室。科室准备：医务人员知晓各区域功能并严
29、格执行【B】医院准备：1、手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程和洁污分开的基本原则。2、护理部督导记录科室准备：1、手术室工作流程图2、护理部督导反馈表【A】医院准备：手术室护理质量持续改进记录5.5.1.2【C】医院准备：1、手术室管理制度、手术室工作制度2、手术室护士岗位职责3、手术室护士培训方案和培养记录4、护理操作常规5、手术室新进护士岗前培训计划及落实记录6、手术室护理人员分布表科室准备：1、手术室护理人员培训计划及落实记录2、手术室考试记录（工作制度和岗位职责）护士知晓【B】医院准备：1、手术室护士准入考试资料2、手术室护士培训计划3、护理部督导记录科室准备：手术室
30、护士准入考试资料【A】医院准备：1、有地市级以上的卫生行政部门批准的手术室护士培训基地2、护理部督导记录5.5.1.3【C】医院准备：科室准备：1、手术患者交接制度2、手术患者交接记录单3、送手术患者回病区流程4、手术安全核查制度5、手术安全核查记录表6、术中安全用药制度7、标本存放送检制度与标本存放送检流程、病理标本登记本8、9、麻醉药品、第一类精神药品管理制度10、精神药品管理制度11、毒麻药品管理登记本12、高危药品临床使用管理办法及登记本13、手术患者病理标本管理制度14、手术室物品清点制度、手术清点记录单15、手术室护理应急预案16、手术室护理培训考核记录【B】医院准备：护理部手术安
31、全检查情况专项检查科室准备：1、手术室护理应急预案培训和演练记录2、手术安全核查表3、手术清点记录【A】医院准备：护理部手术安全检查情况汇总5.5.2.1【C】医院准备：科室准备：1、供应室消毒无菌设备清单2、供应室个人防护用品配置清单3、供应室布局图4、供应室护理人员洁污区分开流程规定与履职要求培训考核记录【B】医院准备：护理部督导反馈记录科室准备：1、供应室布局图、无菌区与非无菌区布局图2、清洗消毒设备及配套设施设备清单【A】医院准备：护理部督导反馈记录5.5.2.2【C】医院准备：护理部对供应室有人员配备记录科室准备：1、护理人员分布表2、供应室诊疗器械、器具和物品回收清洗消毒灭菌供应集
32、中管理方案。3、供应室护士业务技能培训考核记录4、总务部维修保养记录单【B】医院准备：护理部督导反馈记录【A】医院准备：护理部督导反馈记录5.5.2.3【C】科室准备：1、供应室工作制度2、供应室工作流程3、供应室应急预案4、供应室与相关科室的联系制度【B】医院准备：供应室服务质量调查表科室准备： 1、供应室工作制度2、供应室工作流程3、供应室应急预案【A】医院准备：护理部督导反馈记录5.5.2.4【C】科室准备：1、供应中心清洗消毒灭菌效果监测制度2、监测记录3、医院感染监控小组名单及专人负责质量监测工作。【B】医院准备：护理部督导反馈记录【A】医院准备：护理部督导反馈记录5.5.2.5【C】医院准备：20112013年供应室护士培训计划【B】医院准备：供应室护士培训考核记录及效果评价科室准备：供应室护士培训考核记录【A】医院准备：护理部督导反馈记录
