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1、县人民医院住院病人问卷调查表尊敬的同志：您好！欢迎您参加我院组织的民意测验，我们希望通过您的真实回答反映出群众对我院医疗服务工作的意见和看法。谢谢您的合作！您在本次就医期间最 满 意的工作人员的姓名或工号是（ ）。您在本次就医期间最不满意的工作人员的姓名或工号是（ ）。一、关于医生您对为您服务的医生的服务是否满意？( )1.很满意 2.较满意 3.一般 4.不满意 5.很不满意您认为为您服务的医生的技术：( )1.好 2.较好 3.一般 4.差 5.很差为您服务的医生是否经常到病房巡视，并耐心解答您的疑问？（ ）1.经常巡视、耐心解答 2. 除查房外不巡视、简单解答 3. 传呼后巡视并解答为您
2、服务的医生除为您看病外，与您有没有其它交流？1.有 2.无为您服务的医生的姓名或工号：（ ）二、关于护士您对为您服务的护士的服务是否满意？( )1.很满意 2.较满意 3.一般 4.不满意 5.很不满意您认为您所接触的护士技术：( )1.好 2.较好 3.一般 4.不满意 4.很不满意为您服务的护士是否经常到病房巡视，并耐心解答您的疑问？（ ）1.经常巡视、耐心解答 2. 除治疗外不巡视、简单解答 3. 传呼后巡视并解答 当您打传呼时护士能否及时到床边、处理是否满意？( )1.及时满意 2.较满意 3.一般 4.不及时不满意 5.未用红灯为您服务的护士除为您治疗外，与您有没有其它交流？1.有
3、2.无为您服务的护士的姓名或工号：（ ）三、关于药房您对为您服务的药房工作人员的服务是否满意？( )1.满意 2.较满意 3.一般 4.不满意 5.很不满意 6.没接触为您服务药房工作人员是否嘱咐您服药方法，并耐心解答您的疑问？（ ）1.是 2.否为您服务药房工作人员是否向您回答“没有药品”？（ ）1.有 2.无为您服务的药房工作人员的姓名或工号：（ ）四、关于辅助检查科室（请标记为您服务的具体科室）您对为您服务的检验科、放射科或B超室人员的服务是否满意？( )1.满意 2.较满意 3.一般 4.不满意 5.很不满意 6.没接触为您服务检验科、放射科或B超室人员是否及时向你发放检查报告或告诉您
4、取报告的时间？（ ）1.是 2.否为您服务的检验科、放射科或B超室人员的姓名或工号：（ ）五、关于收费人员您对为您服务的挂号收费处工作人员的服务是否满意？( )1.满意 2.较满意 3.一般 4.不满意 5.很不满意 6.没接触为您服务的挂号收费处工作人员是否唱收唱付？（ ）1.是 2.否为您服务的挂号收费处工作人员是否及时解答病人对收费的疑问？（ ）1.是 2.否为您服务的挂号收费处工作人员的姓名或工号：（ ）六、其它您在本院就诊期间，当您找不到相关科室或医生，向本院其它职工询问时，他们是否能详细告知您？（ ）1.能详细告知 2.不理我 3.态度粗暴您对您所接触的工勤人员的服务是否满意？( )1.满意 2.较满意 3.一般 4.不满意 5.很不满意 6.没接触您对医疗护理质量是否满意、放心？( )1.满意放心 2.较满意放心 3.一般 4.不满意不放心 5.很不满意不放心您对医院服务环境、病区卫生等是否满意？( )1.满意 2.较满意 3.一般 4.不满意 5.很不满意我院是否有职工让您去其它医院就诊？（ ）1.有 2.无如果“有”，其姓名或工号（）您在这次就医期间是否给医院工作人员送过钱物？(如送过，请详细书写)您对医院工作有什么建议，请用文字简述。 方便的话，请您留下联系电话：填写完毕请放入您旁边的意见箱，谢谢您的支持配合
