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1、资料目录（护理质量与安全管理）对应指标资料名称备注(1) 成立院科两级护理质量管理组织，职责明确A. 护理部质量控制管理制度B. 2009年护理质量目标管理与持续改进方案C. 2010年护理质量目标管理与持续改进方案D. 杭州市 医院文件201044号E. 2009年护理质量管理会议记录F. 2010年护理质量管理会议记录(2) 两级护理质量管理组织每年制定工作计划，实行质量目标管理*(3) 护理质量管理组织定期召开会议，针对本部门的质量现状进行分析、反馈、整改、组织落实并有记录（1）有基础护理、专科护理、中医特色护理质量检查标准A. 危重病人、专科护理质量检查标准B. 基础护理质量检查标准C
2、. 2009年季度护理质量分析D. 2010年季度护理质量分析E. 单病种护理质量控制标准F. 护理缺陷管理制度G. 不良事件报告制度*(2) 有护理缺陷管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮、给药错误、意外事件等（3）护理人员对各级别的患者实施护理评估，落实分级护理措施*(4)基础护理、专科护理及中医专科（专病）护理工作落实情况考核和记录*(1) 定期与不定期对护理质量进行考核，有结果分析、评价、反馈并记录A. 危重病人、专科护理质量检查标准B. 护理病历质量检查标准C. 消毒隔离、无菌操作检查表D. 病区管理质量检查表E. 基础护理质量检查标准F. 供应室管理及工作质量检查表G. 输液室
3、消毒隔离检查标准H. 输液室管理质量检查标准I. 抢救室消毒隔离质量检查标准J. 急诊抢救室及环境管理质量检查标准K. 配置中心管理及工作质量检查标准L. 新生儿危重病人、专科护理质量检查标准M. 导管室工作质量检查标准N. 胃镜室工作质量检查标准O. 血透室工作质量检查标准P. 手术室消毒隔离质量要求Q. 手术室管理质量要求R. 产房护理质量检查表（1-5）S. 母婴同室基础护理质量检查表T. 护理盘检查表U. 病区输液巡视检查表V. 抢救车检查表W. 治疗室物品管理检查表X. 各类登记本检查表Y. 分级、饮食护理检查表Z. 医嘱变更单检查表AA. 病区服务态度评价表BB. 2009年护理质
4、量分析会议CC. 2010年护理质量分析会议*(2) 有护理质量考核标准修订记录，体现护理质量持续改进(3)三级甲等医院能够使用合适的管理工具，发现问题和改进工作流程，提高护理质量的常识并有记录对应指标资料名称备注*(1) 护理部针对薄弱环节、重点环节制订的相应的护理管理制度和应急预案A. 重点（薄弱）环节护理管理制度B. 重点（薄弱）环节护理管理措施C. 病人护送制度D. 院内病人转科交接流程图E. 手术病人交接班记录（术前交接记录单）F. 手术病人交接班记录（术后交接记录单）G. 院内病人交接记录单H. 导管病人交接记录单I. 院内母婴交接记录单J. 妇产科手术护理记录单K. 院内孕妇交接
5、记录单L. 院内新生儿交接记录单M. ERCP手术护理记录单N. 纤维支气管镜病人交接记录单O. 护士长、监控护士在医院感染监控中的职责P. 临床科室医院感染管理监控护士名单Q. 护理病历质量检查单R. 杭州市 医院常用应急预案汇总手册(2) 有各环节运行间（主要指患者住院期间科室变更）的护理交接记录(3) 采集及送检血标本有时间记录*(1) 有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范A. 护理技术操作并发症及处理（资料手册）B. 护理技术操作规范（资料手册）(2) 护理人员熟练掌握临床护理技术操作并发症的预防与处理（3）护士技术操作规范(1) 有护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度A. 护理病例讨论制度B. 护理部查房制度C. 护理会诊小组工作制度D. 静脉输液护理会诊小组制度E. 静脉输液会诊小组单F. 危重病人护理会诊小组制度G. 危重病人会诊小组单H. 护理查房记录（护理部组织）(2) 定期组织护理查房、护理病例讨论，并有记录。(3) 设有专业护理组，对疑难护理问题进行护理会诊并有记录(4) 按照卫生部病历书写规范和国家中医药管理局中医病例书写基本规范要求书写护理文书，定期质量评价
