《南方医院学生健康体检表.doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《南方医院学生健康体检表.doc(1页珍藏版)》请在三一办公上搜索。
定 南 南 方 医 院中小学生健康体检表学校: 班级: 年级 组 班 学籍号:姓 名性 别男 女年 龄岁身份证联系电话既往史肝炎 肺结核 先天性心脏病 地方病 过敏史: 其它: 一般检查身高: cm; 胸围: cm; 体重: kg 签名:血压: / mmhg 心率: 次/分内 科检 查心肺听诊:医师签名:腹部检查:神经及精神:外 科检 查皮肤淋巴:医师签名:四肢脊柱:眼耳鼻喉口腔裸眼视力左(L):矫正视力左(L):医师签名:右(R):右(R):色 觉听 力口腔牙齿龋齿 缺齿 牙列不齐 肺活量 ml肺活量体重指数 ml/kg医师签名:心电图12导联心电图报告(另附后)化验室检查血细胞分析 (结果报告附后)签名:肝功能九项 (结果报告附后) 体检结论总检负责人(签字): 体检医院:(盖章) 20 年 月 日