心绞痛标准护理计划.doc

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1、心绞痛病人标准护理计划一、主要表现：阵发性胸骨后压榨性疼痛。护理诊断：舒适度的改变：心绞痛。相关因素：1、心肌急剧缺血缺氧。 2、冠状动脉痉挛。护理措施：1、病人心绞痛时，协助立即卧床休息，停止活动，予硝酸甘油1-2片舌下含服，观察心绞痛能否缓解。 2、提供氧气，给予持续吸氧，增加氧含量。 3、心绞痛剧烈，持续不缓解时，按医嘱静滴硝酸甘油，肌内注射镇痛药，如罂粟碱、杜冷丁等。做全导联心电图，必要时持续心电监护观察心肌缺血改变，警惕急性心肌梗死发生。 4、观察心绞痛的性质、部位，持续时间及疼痛规律。 5、维持静脉管道的通畅，以便紧急给药。 6、安慰病人，消除紧张不安感，医护人员守候病人床边，增加

2、其安全感。必要时遵医嘱注射镇静药。 7、维持安静舒适的环境，减轻病人因周围环境刺激产生的焦虑，以免加重疼痛。 8、指导病人如何避免心绞痛的诱发因素。 9、指导病人采用放松术自我调节。二、主要表现：1、病人精神不振，缺乏活动动机。 2、主诉胸闷不适，疲乏无力。护理诊断：活动无耐力。相关因素：1、病人心绞痛致不适感。 2、氧的供需失衡。 3、久病所致虚弱。护理措施：1、根据病情，为病人制定活动与休息计划，并监督执行。 2、久病卧床的病人，逐渐增加活动量，以活动时不感胸闷、胸痛为宜。并注意病情变化。 3、根据病人心绞痛发作规律，可于活动前用硝酸甘油药物预防发作。 4、告知病人避免剧烈运动和突然改变体

3、位，以防劳累和体位性低血压诱发心绞痛。 5、鼓励病人适度活动，促进活动兴趣和动机，有利于心血管系统的锻炼。三、主要表现：1、病人不能说出心绞痛有关知识。 2、不知如何避免心绞痛诱发因素。护理诊断：知识缺乏。相关因素：1、缺乏知识来源。 2、认识能力有限。护理措施：1、避免心绞痛的诱发因素。 2、调整日常生活与工作量，有规律得进行活动和锻炼，避免劳累。 3、调整饮食结构，进食清淡、易消化、低盐、低胆固醇饮食，少食多餐，避免过饱。肥胖者需限制饮食热量。 4、禁食烟、酒、浓茶、咖啡及刺激性食物，以防冠状动脉痉挛，加重心肌缺血缺氧。 5、保持情绪稳定，避免情绪激动和紧张。 6、保持大便通畅，避免用力大

4、便，多食水果及高纤维素食物。 7、避免寒冷刺激，注意保暖。 8、治疗可能加重心绞痛的疾病，如高血压、糖尿病、心衰、贫血、心律失常。 9、告知病人心绞痛的症状为胸骨后疼痛，可放射到左上臂、颈、胸，胸痛常为压迫、发闷或紧缩性。 10、提供病人用药的书面资料，指导病人正确服用。 11、用硝酸甘油需注意： （1）随身携带。 （2）心绞痛发作时舌下含服1-2片，不能吞服。 （3）硝酸甘油片剂有效期为半年。 （4）含服硝酸甘油后需休息片刻才能站立，避免血压改变。 （5）硝酸甘油装入棕色瓶内避光，防止受热、受潮。四、主要表现：1、忧郁、无助、思维混乱、注意力不集中。 2、缺乏自信心和主观能动性。护理诊断：焦

5、虑。相关因素：1、心绞痛反复发作。 2、疾病治疗效果不理想。护理措施：1、鼓励病人说出心理感受，针对其心理状况给予指导与帮助。 2、运用放松技术如看电视、听广播来分散病人的注意力，减轻其焦虑。 3、出现心绞痛时，尽量陪伴病人，给予精神安慰，多与病人沟通，了解其日常生活需要并给予帮助，增加病人安全感。 4、及时为病人提供好转信息，增强病人治疗信心。 5、告知病人不良心理状况对心脏病的不良影响，指导病人进行心理调节。急性心肌梗死病人标准护理计划一、主要表现：胸骨后剧烈疼痛，伴烦躁不安、出汗、恐惧、或有濒死感。护理诊断：疼痛。相关因素：心肌缺血、缺氧。护理措施：1、遵医嘱给予镇痛处理。 2、向病人解

6、释引起疼痛原因，指导病人避免心绞痛的诱发因素。 3、密切观察有心率失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。 4、指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松。二、主要表现：心情紧张、烦躁不安。护理诊断：恐惧。相关因素：1、胸闷不适、胸痛、濒死感。 2、因病房病友病重货死亡。 3、病室环境陌生，监护、抢救设备。护理措施：1、鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。 2、设法减少清除促进因素： （1）尽快得使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。 （2）抢救危重病人时用屏风遮挡，减少不良刺激。 （3）介绍治疗成功的病例，增强病人战胜疾病的信心。 (4）护理工作中应从容、镇定，避免紧张。

7、 3、及时解除病人的痛苦，以增强其安全感和舒适感。 4、进行健康指导和教育。 5、关心病人，经常给予病人减轻恐惧状态的语言性和非语言性安慰，如握住病人的手等。 6、允许病人希望见到的亲友探视或陪伴。三、主要表现：精神沮丧、郁闷。护理诊断：焦虑。相关因素：1、身体和心理上的异常感觉。 2、环境和日常生活发生改变。 3、社会经济状况的影响。护理措施：1、耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。 2、提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖： （1）允许病人说话、呻吟。 （2）及时缓解病人疼痛。 (3）提供表达情感的机会。 3、消除不良刺激，避免与其他焦虑的病人

8、或家属接触。 4、指导病人做缓慢深呼吸。 5、创造轻松和谐的气氛，保持良好心境。四、主要表现：日常生活不能自理。护理诊断：自理缺陷。相关因素：1、疼痛不适。 2、活动无耐力。 3、医疗受限。护理措施：1、心肌梗死急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以减少病人寻找东西时的体力消耗。3、将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。4、提供病人有关疾病治疗及预后的确切消息，强调正面效果，以增加病人自我照顾的能力和信心，并向病人说明健康程序，不要允许病人处长卧床休息时间。5、在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动和运动，以增

9、加病人的自我价值感。6、让病人有足够的时间，缓慢得进行自理活动或者在活动过程中提供多次短暂的休息时间；或者给予较多的协助，以避免病人过度劳累。五、主要表现：1、活动耐力降低，体力不支。2、病人拒绝主动和被动活动。护理诊断：活动无耐力。相关因素：1、疼痛、不适。2、氧的供需失调。3、焦虑。4、虚弱、疲劳。5、心率失常。6、强制性活动受限。护理措施：1、心肌梗死急性期病人卧床休息，但应向病人说明康复程序：（1） 第1-3d：绝对卧床休息，进食、大小便、翻身及个人卫生等日常生活由护理人员协助。（2） 第3-6d：卧床休息，鼓励病人暂时每小时深呼吸及伸屈两足几次，也可做些轻缓的四肢主动与被动活动，以减

10、少血栓形成和肌肉萎缩。无合并症者，可坐在床上或床旁椅上，起坐时间从每次20-30min逐渐增加，开始起坐时动作要缓慢，预防体位性低血压，有合并症者根据病情延长卧床时间。（3） 第一周后：可下地床边活动，走动时间逐渐增加，以不疲劳为宜。（4） 第1-2周：逐渐增加活动，可在室外走廊散步，上厕所等。（5） 第3-4周：可出院。（6） 第2-3个月：可恢复正常生活。2、多巡视，了解病人的需要，帮助病人解决问题。3、保证病人充足的睡眠。4、心肌梗死恢复期，不要过量限制活动及延长病人卧床休息时间。5、按心绞痛发作的规律，在必要的体力活动前给予硝酸甘油药预防发作。6、若病人在活动后出现呼吸加快或呼吸困难，

11、脉搏过快或在活动停止3min后仍未恢复，血压有异常改变，胸痛，眩晕或精神恍惚等反应，则应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。7、合理安排每日的活动计划，在两次活动之间给予休息时间，知道并鼓励病人自行设计活动计划表：（1）最大活动量应逐渐增加，以不引起不适症状为原则，避免过度疲劳。（2）避免重体力劳动，精神过度紧张的工作或过长的工作时间。（3）在任何情况下，心绞痛发作时应立即停止活动就地休息。（4）经常参加一定量的体力劳动及进行适当的体操和活动，既可帮助神经系统从疲劳中恢复，又有助于侧支循环的建立。六、主要表现：1、心悸、气促。 2、血压下降，脉压差小。护理诊断：心输出量减少。相关因素：心

12、肌梗死。护理措施：1、尽可能减少或排除增加心肌负荷的原因及诱发因素。 2、补充液体时速度不超过30滴/分，指导病人准确记出入量，服用利尿药时，注意有无电解质紊乱。 3、监测血压、脉搏、脉压、心率、心律、尿量、出入水量。七、主要表现：1、对疾病缺少认识。 2、对治疗、危险因素缺少认识。护理诊断：知识缺乏。相关因素：1、新出现的疾病，未接受过有关教育。 2、与年龄及文化层有关。护理措施：1、针对病人的顾虑给予解释和教导。 2、根据病人身体和心理状态选择适合的教导计划。 3、在病人理解基础上教授，必要时重复有关重要信息，直至理解和掌握。 4、教导病人和家属体力活动后休息的重要性。 5、给病人提供医生

13、所开药物的书面材料及服药时间表，以使病人每天有规律地定时服药。 6、讨论可能与病人的心脏病有关的危险因素。针对危险因素逐渐进行教育。 7、利用明确的反馈信息保证病人对治疗计划的理解。八、主要表现：大便干结，超过2d未解大便。护理诊断：便秘。相关因素：1、活动减少。 2、饮食不当：液体摄入量不足，饮食中缺乏粗纤维。 3、体位改变。 4、环境影响，缺少隐蔽性。 5、虚弱。护理措施：1、安排合适的排便时间及允许排便的体位。 2、消除或减少便秘的促成因素。 3、向病人及家属强调预防便秘的重要性和有效性。 4、根据病情指导病人合理饮食，建议进食适量的高纤维素饮食，烹调时增加植物油用量。 5、保证每日液体

14、入量在1500-2000ml，心衰病人应适当减少并制定液体入量计划。 6、不习惯于床上排便的病人，应向其讲明病情及需要在床上排便的理由并用屏风遮挡。九、主要表现：1.咳嗽、气短、心悸、紫绀。 2.严重者出现肺水肿表现。护理诊断：潜在并发症-心力衰竭相关因素：1梗死面积过大，心肌收缩力减弱。 2输入的液体过多过快。护理措施：1向患者及家属解释说明心衰的诱发因素。如：上感、劳累、情绪激动、感染、不适当的活动等以及预防措施。 2若突然出现急性左心衰，应立即采取以下措施：（1） 立即协助患者端坐卧位，两腿下垂。（2） 给予高流量氧气吸入，并给予20%-50%酒精湿化吸氧。（3） 严密观察神志、出汗、紫

15、绀、咯痰、心悸、心律、呼吸、血压、尿量等情况，随时报告病情变化。（4） 根据病情遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管等药物治疗。3严格掌握输液滴速，控制液体入量。4准确记录24小时液体出入量。十、主要表现：1血压下降。 2面色苍白、皮肤湿冷、脉细数，尿少。护理诊断：潜在并发症-心源性休克相关因素：梗死、心输出量减少。护理措施：1严密观察神志、意识、血压、脉搏、呼吸、尿量等情况并做好记录。 2观察病人末梢循环情况，如皮肤温度、湿度、色泽。 3注意保暖。 4保持输液通畅，并根据心率、血压、呼吸及用药情况，随时调整滴速。十一、主要表现：1室性早搏。2快速型心律失常。3缓慢型心律失常。 护理诊断：潜在并

16、发症-心律失常 相关因素：1心肌缺血、缺氧。2电解质失衡。 护理措施：1给予心电监护，监测病人心律、心率、血压、脉搏、呼吸及心电图改变，并做好记录。 2嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素，如情绪激动、烟酒、浓茶、咖啡等。 3向病人说明心律失常的临床表现及感受，若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状时，应及时告诉医护人员。 4遵医嘱应用抗心律失常药物，并观察药物疗效及副作用。 5备好各种抢救药物及仪器，如除颤起搏器，抗心律失常药及复苏药。十二、主要表现：意识丧失、呼吸停止、颈动脉搏动消失、瞳孔散大、心跳停止。 护理诊断：潜在并发症-心脏骤停 相关因素：1梗死面积过大。 2饮食不当。 3、不能按要求卧床休息。 4、排便用力。 5、心律失常。 护理措施：1、尽可能减少或排除有可能引起心脏骤停的危险因素。 2、如出现心脏骤停，立即抢救。 （1）立即拳击心前区数次，如无心跳恢复则行胸外心脏按压和口对口人工呼吸，并迅速通知医生。 （2） 如出现室速或室颤，应立即给予电击除颤。 （3）迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒。 （4）保持呼吸道通畅，给氧。呼吸不能够恢复进行气管内插管。 （5）迅速准确地配合抢救并做好记录。