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1、郑州大学第一附属医院压疮风险评估表科室： 姓名： 性别： 年龄：床号： 诊断： 住院号：一、 压疮风险因素评估（Braden量表）项 目/分值1分2分3分4分感觉完全丧失严重丧失轻度丧失未受损伤潮湿度持久潮湿经常潮湿偶有潮湿很少潮湿活动能力卧床轮椅活动偶尔行走经常活动控制力完全不自主严重受限轻度受限未受限营养状况非常缺乏营养差营养稍差营养丰富摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题无任何问题二、 护理措施a.每天定时检查皮肤情况，特别是受压部位。 g.干性皮肤使用润肤霜。b.鼓励患者适当活动。 h.受刺激浸润的皮肤使用皮肤保护物。c.协助患者变换体位，定时翻身。 i.使用纸尿片或纸尿裤。d.移
2、动患者时要正确使用移动技巧，摩擦处粘贴保护膜。j.改善机体营养状况。e.应用气垫床，在骨突和身体空隙处垫软枕或水枕等。 k.指导患者及家属预防压疮的知识和技能。f.保持患者皮肤清洁，床铺平整、无皱褶、无渣屑。 m.其它三、压疮风险动态观察及护理评估（一）日期Braden量表项目评分总评分护理措施护士签名感觉潮湿度活动能力控制力营养状况摩擦力和剪切 力 护士长：Braden计分结果判断：评估轻度危险：15分18分 评估中度危险：13分14分评估高度危险：10分12分 评估极度危险：小于9分评估要求：1、 评分在15-18分者每周至少评估一次;评分在13-14分者每周至少评估两次；评分12分以下者
3、每周至少评估两到三次，病情变化者随时评估。2、 病情稳定需长期护理的病人入院时进行评估，第一个4周内每周评估一次，之后每月至每季度评估一次，病情变化者随时评估。 感觉：1、完全丧失：意识丧失或使用镇定药而对痛没有反应，几乎全身体表无法感觉疼痛。2、严重丧失：只对疼痛刺激有反应，呻吟，不安，一半体表无法感觉 疼痛，或有无意识的动作。3、轻度丧失：能反应语言指令，但无法说出不适或需要翻身，有一两肢体无法感觉疼痛。4、未受损伤：可完全反应语言系统，不影响患者的表达或不适。潮湿度：1、 持久潮湿：皮肤总是被汗水、尿液或粪便浸润，每次翻身移动时都会发现皮肤处于潮湿的环境内。2、 经常潮湿：皮肤经常被汗水
4、、尿液或粪便浸润，中单至少每一班需要更换一次，尿布潮湿偶尔更换。3、偶有潮湿：皮肤偶尔被汗水、尿液或粪便浸润，中单1天约额外更换一次，尿布潮湿经常更换。4、很少潮湿：皮肤通常保持干燥，没有被汗水、尿液或粪便浸润的情形，中单按常规更换，尿布总是保持干燥。活动能力：1、 卧床：限制于床上活动。2、轮椅活动：步行困难，无法自行坐入椅子或轮椅内，需他人协助才能完成。3、偶尔行走：白天偶尔可步行短距离，有时需协助，大部分是躺在床上或坐在椅子上。4、经常活动：1天至少到病房外步行2次，醒着时至少每2小时室外活动。控制力：1、完全不自主：在无人协助情况下。2、严重受限：偶尔可稍微改变身体的位置，但无法经常独
5、自改变。3、轻度受限：经常可独自稍微改变身体的位置。4、未受限：不需协助可经常大范围改变身体的位置。营养状况：1、非常缺乏：从未摄取吃完一餐饭，没有额外补充流质饮食。禁食或只进流食或维持静脉注射5天以上。2、营养差：很少吃完一餐饭，大约吃完1/2的食物。流食或管喂饮食的供应少于身体需要量。3、营养稍差：每餐可吃完1/2以上的食物。维持管喂饮食或TPN治疗，摄取量可满足大部分营养所需。4、营养好：大部分时间可吃完一餐。偶尔2餐间会吃点心，不需额外补充饮食。摩擦力和剪切力：1、有问题：需要中度到极大的协助移动身体，坐在床上或椅子上经常会下滑现象。2、有潜在问题：移动时需轻微协助，大部分时间在床上或
6、椅子上可维持良好的姿势。3、没有明显的问题：可独立在床上或椅子上移动，移动时有足够的肌力可将身体抬高，坐在床上或椅子上可维持良好的姿势。郑州大学第一附属医院压疮风险动态观察及护理评估（续）日期Braden量表项目评分总评分护理措施护士签名感觉潮湿度活动能力控制力营养状况摩擦力和剪切力 护士长：Braden压疮风险评估护理单床号： 姓名： 性别： 年龄： 科室： 诊断： 评分标准：最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危险，9分非常危险 。13-18分病情变化时评估，再每周评估；12分每天评估。18分作为预测有压疮发生危险的诊断价值，评分18分应采取预防压疮的措施。 日
7、期项 目感觉完全受限1分 非常受限2分轻度受限3分 未受损者4分潮湿持久潮湿1分 非常潮湿2分偶尔潮湿3分 很少潮湿4分活动卧床不起1分 局限于椅2分偶尔步行3分 经常步行4分移动完全不能1分 严重受限2分轻度受限3分 不受限4分营养非常差1分 可能不足2分适当3分 良好4分摩擦和剪切力已有问题1分 有潜在问题2分无明显问题3分 评估得分 护士签名患者及家属签字： 护士长签字：日 期措 施1、体位转换鼓励转动体位协助变换体位，翻身、叩背每天下床坐椅子2、减少摩擦力和剪切力移动患者时要正确使用移动技巧摩擦处粘贴保护膜保持半坐卧位，床头摇起应30，特殊情况除外侧卧位30，特殊情况除外3、压力减缓用
8、具的使用气垫床肘部和足后跟使用压力减缓装置，如气圈翻身枕、靠垫的使用水垫其他4、皮肤护理每天定时检查皮肤情况，特别是受压部位加强基础护理，例如床上擦浴、更换衣物、床单平整加强受压处皮肤护理，当皮肤弄脏时及时清洁干燥皮肤使用润肤霜长期受刺激浸润部位使用水凝胶贴膜使用纸尿片或纸尿裤使用尿套或外置引流装置留置导尿管大便失禁者及时清洗或定时给予便器其他5、支持营养合适的热量和蛋白质的摄入请营养师会诊鼻饲静脉高营养监测饮食摄入和排出其他 责任护士签名注：已执行的项目在措施栏内打“” 。手术室压疮风险评估单（Braden） 姓名： 性别： 年龄： 体重： 科室： 住院号： 术前诊断： 手术名称： 根据Br
9、aden压疮风险评估表评分得分是 分。估计病人手术期间可能会发生不可避免的压疮，我们会尽力帮助患者避免发生压疮，希望得到患者及家属的配合和理解。告知时间： 病人/家属： 巡回护士： 护士长： 术 前 评 估评 估项 目评 分 细 则得分感觉完全受损1分非常受损2分轻度受损3分未受损害4分 潮湿持久潮湿1分非常潮湿2分偶而潮湿3分很少潮湿4分 活动卧床不起1分局限于椅2分偶而步行3分经常步行4分 移动完全不能1分严重受限2分轻度受限3分不受限4分 营养非常差1分可能不足2分适当3分良好4分 摩擦力和剪切力有问题1分有潜在问题2分无明显问题3分 术 中 护 理 措 施1、减少摩擦力和剪切力提式床单
10、移动病人 使用过床板床单、衣服干燥，平整、无皱折2、压力减缓用具的使用美皮康粘贴部位：骶尾部 髂部 其他： 啫喱垫 充气手套 O形棉圈 水垫3、皮肤护理保暖：暖风机 盖被 液体恒温防止消毒液浸湿消毒区域以外皮肤：棉签醮干 加垫布巾 保护眼角膜 耳廓、眼眶不受压 4、体位观察与护理安全稳固 肢体功能位 良好暴露术野 肢体无接触金属 各管道、电极线无受压 术 后 评 估检查受压皮肤：完好 有压疮，请描述： 备注：1518分提示轻度危险；1314分提示中度危险；1012分提示高度危险； 9分提示极度危险。手术室压疮风险评估单（Braden）姓名： 性别： 年龄： 体重： 科室： 住院号： 术前诊断：
11、 手术名称： 根据Braden压疮风险评估表评分得分是 分。估计病人手术期间可能会发生不可避免的压疮，我们会尽力帮助患者避免发生压疮，希望得到患者及家属的配合和理解。告知时间： 病人/家属： 巡回护士： 护士长： 术 前 评 估评 估项 目评 分 细 则得分感觉完全受损1分非常受损2分轻度受损3分未受？4分潮湿持久潮湿1分非常潮湿2分偶尔潮湿3分很少潮湿4分活动卧床不起1分局限于椅2分偶尔步行3分经常步行4分移动完全不能1分严重受限2分轻度受限3分不受限4分营养非常差1分可能不足2分适当3分良好4分摩擦力和剪切力有问题1分有潜在问题2分无明显问题3分术 中 护 理 措 施1、减少摩擦力和剪切力
12、提式床单移动病人 使用过床板床单、衣服干燥、平整、无皱折2、床力减缓和？的使用美皮康粘贴部位：骶尾部 ？部 其他： 嗜哩垫 充气手套 ？形？ 水垫3、皮肤护理保暖，暖风？ 盖被 液体恒温防止消毒液浸湿消毒区域以外皮肤，棉签蘸？ 加垫布巾保护眼角膜 耳聪，眼眶不受压4、体位观察与护理安全稳固 肢体功能位 良好暴露水野肢体无？金属 各管道、电视线无受疮术 后 评 估检查受压皮肤，定好？ 有压？，？ 湘潭市第一人民医院手术室压疮风险评估单姓名： 性别： 年龄： 体重： 科室： 住院号： 术前诊断： 手术名称： 术 前 评 估评 估项 目评 分 细 则得分分值1分2分3分4分1、年龄50岁 50-64
13、岁 65-79岁 80岁 2、 体质指数（BMI）BMI：18.5-23.9 17.5BMI18.524.0BMI27.9 16.0BMI17.528.0BMI40.0 BMI:40.0 3、受力点皮肤完好 红斑和（或）潮湿 瘀斑和（或）水疱 破损 4、手术体位仰卧或侧卧位局麻俯卧位 斜坡卧位 全麻俯卧位 5、预计术中施加的外力未施加外作用力 存在摩擦力或剪切力 冲击力 同时具有摩擦力、剪切力、冲击力 6、预计手术时间4h且5h 5h 7、特殊手术因素1. 全麻俯卧位时，患者的面部皮肤菲薄、浮肿、瘦削，加3分2. 控制性降压、低温麻醉，加3分3. 其它情况（如休克、水肿、严重创伤）酌情加1-4
14、分备注：1.前6项依次计分，第七项为特殊手术因素的附加分。10-11分为高度危险，12分为非常危险。分值越高，压疮风险越高。2.BMI=体重（kg）/身高（m）2 术 中 护 理 措 施 1、减少摩擦力和剪切力提式床单移动病人 使用过床板 床单、衣服干燥，平整、无皱折 体位倾斜20O2、压力减缓用具的使用痊愈妥粘贴部位：骶尾部 髂部 其他： 凡士林 赛肤润 啫喱垫 充气手套 O形棉圈 水垫3、皮肤护理保暖：暖风机 盖被 输液加温 冲洗液加温 防止消毒液浸湿消毒区域以外皮肤：棉签醮干 加垫布巾 保护眼角膜 耳廓、眼眶不受压 4、体位观察与护理安全稳固 肢体功能位 良好暴露术野 肢体无接触金属 各管道、电极线无受压 术 后 评 估检查受压皮肤：完好 有压疮，请描述： 根据压疮风险评估表评分得分是 分。估计病人手术期间可能会发生不可避的压疮，我们会尽力帮助患者避免发生压疮，希望得到患者及家属的配合和理解。 告知时间： 病人/家属： 巡回护士： 护士长：
