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1、胃十二指肠溃疡急性穿孔的围手术期护理 凡遵凤摘要总结了117例胃十二指肠急性穿孔的围手术期护理经验，主要包括：心理护理，术前准备，术后的基础护理，引流管护理，营养支持与饮食活动，并发症的观察及护理。认为做好围手术期护理是提高护理质量，保证手术成功的关键。 关键词：胃十二指肠溃疡；穿孔；护理 胃十二指肠溃疡是临床上的多发病，常见病，其发病率为10%。急性穿孔是其常见的严重并发症，因起病急、腹膜炎症状明显，大多需要急诊手术。病人一时难以接受，又担心术后出现各种并发症。因此，做好围手术期护理是提高护理质量，保证手术成功的关键。 1临床资料 本院自2007年2010年11月共收治胃十二指肠溃疡急性穿孔
2、手术病人117人，其中男性102人，女性15人，年龄1488岁，其中胃穿孔修补术5人；十二指肠溃疡穿孔修补术57人；胃大部切除术55人；术后胃出血1例；胃十二指肠残端瘘4人；膈下脓肿1人。 2护理 2.1术前护理2.1.1心理护理因该病起病急，腹痛剧烈，病人有焦虑、恐惧心理，害怕手术，担心手术是否成功及手术的效果等。针对这些心理反应，护士应深入病房，了解病人的心理顾虑，关心安慰病人，对其表示理解，耐心解释病情、检查、治疗、手术的必要性及术中、术后的基本情况，同时做好入院介绍，包括环境、主治医师和责任护士的介绍。在治疗及护理操作过程中，注意保护病人的隐私，消除病人思想顾虑，使其以最佳状态接受治疗
3、，树立战胜疾病的信心和勇气。 2.1.2积极做好术前准备在最短时间内迅速做好术前准备，如留置胃管、血常规、交叉配血、X线检查，是否有膈下游离气体、诊断性腹穿、备皮、导尿、药敏试验、术前用药等各项术前处置。 2.2术后护理 2.2.1一般护理病人回房后，全身麻醉未清醒者取去枕平卧位头偏向一侧，硬膜外阻滞麻醉术后平卧6小时后待血压稳定取低半卧位，以利于腹腔引流，减少膈下感染机会。密切监测生命体征的变化，如T、P、R、BP。做好皮肤及口腔的护理，禁食期间，口腔护理Bid，对年老体弱的要按时翻身q2h，卧气垫床，防止压疮。定时拍背，鼓励并指导协助咳嗽、咳痰，嘱病人深呼吸，必要时行超声雾化吸入，防止肺部
4、感染的发生。 2.2.2引流管的护理 2.2.2.1胃肠减压的护理术前留置胃管，插入深度在5568cm之间，术后妥善固定胃肠减压管，用胶布双层固定胃管，并在护理记录单上记录深度。持续胃肠减压，使用一次性负压引流瓶（其负压值在010kPa），负压的大小可以按挤压瓶体的轻重调节，维持适当的负压可以保证胃内容物的吸出。胃管拔管时间一般以术后5天（腹不胀、肛门排气）为宜，一般胃肠减压管拔除后1224h内不宜饮水。胃管应固定好，以防脱出。 2.2.2.2引流管的护理术后常规放置腹腔内引流管、留置尿管、空肠营养管。应作好标记并妥善固定，经常检查管道有无堵塞或扭曲，保持引流通畅，注意观察引流液的量、颜色及性
5、质并及时做好记录。每天更换引流袋，严格无菌操作，防止逆行感染。对留置导尿者，做好会阴部护理，用0.5%碘伏消毒尿道及会阴部2次/d，更换尿管1次/周，预防泌尿系感染。空肠营养管较细容易堵塞，每次注食后用3050ml温水冲管，持续滴入时应8h冲洗1次，管道堵塞时，用10ml注射器加压冲洗，若仍无法冲通可用细钢丝疏通，使用时小心防止损伤机体。 2.2.3术后营养支持因胃肠减压及禁食期间引流出大量电解质，如钾、钠、氯、碳酸盐等胃肠液，加之禁食，易造成水、电解质、酸碱平衡的失调和营养缺乏。术后遵医嘱及时输液，补充病人所需水、电解质和营养素，做好出入水量的记录，为治疗提供可靠依据。采取肠内营养（EN）+
6、肠外营养（PN）方式供给，术后第1天开始使用中心静脉营养，中心静脉营养由本院按“ALO”配制的“三升袋”，其营养组成：30%英脱利匹特250500ml、8%凡命5001000ml、25%葡萄糖5001000ml、10%葡萄糖1000ml、维他利匹特1支、水乐维它1支、安达美1支、10%氯化钾4550ml、10%氯化钠4550ml、胰岛素4050U。“三升袋”术后连续使用45d，待肛门排气后给予肠内营养，肠内营养制剂采用匀浆膳食和由纽迪希亚公司生产的能全力，可以拔除胃管后进食，也可以通过鼻饲进食。留有空肠营养管的病人，待肛门排气后从营养管注入，注意循序渐进，少量多餐，遵循量由少到多、速度由慢到快
7、的原则，逐渐达到病人所需要的量。 2.2.4饮食护理肠蠕动恢复后，可拔除胃管。拔胃管后，次日可少量饮水或米汤，再根据病情逐渐从流质-半流质-软食过渡。开始从半量逐渐到全量，少量多餐，宜进易消化、营养丰富、高蛋白质、高维生素，避免生、冷、硬、辣、易产气食物。 2.2.5并发症的护理 2.2.5.1出血的观察与护理胃切端渗血较为多见，可有少许暗红色或咖啡色胃液自胃管里抽出，一般于2448h内自行停止，24h内不超过300ml3。如胃管或引流管内不断流出新鲜血液，生命体征不稳定4，病人出现脉速、血压下降、冷汗等休克症状，应及时报告处理，可用冰生理盐水内加重酒石酸去甲肾上腺素或凝血酶从胃管注入，同时作
8、好再手术准备，并密切观察病情变化。 2.2.5.2胃十二指肠吻合口瘘的护理首先处理漏出液，避免消化液对伤口及周围皮肤的刺激。给病人取高半卧位，使漏出液引流通畅。根据伤口湿性愈合理论，每天用生理盐水棉球清洗伤口34次，无菌纱布擦拭干洁，然后在伤口周围涂氧化锌软膏保护皮肤。手术切口大量黄绿色肠液漏出采用中心管道低负压持续吸引漏出5。具体方法是连接中心负压管，调节压力至80100mmHg，用无菌剪刀将一次性吸痰管前端10cm内不同侧面间断剪出35个小孔（可根据漏口长度决定），生理盐水清洗伤口后将吸痰管顺手术切口的方向放置于漏口上，然后覆盖无菌纱布（敷料渗湿随时更换），妥善固定，每次伤口清洗后更换吸引
9、管，并注意根据体位随时调整吸引管的位置。引流瓶内引流液超过瓶体1/2时及时倾倒，避免引流液吸入中心负压管造成阻塞，以维持有效吸引。经过积极治疗护理，4例病人在2周后均自行愈合。 2.2.5.3感染的护理严格遵守无菌操作，加强伤口换药，根据药物敏感试验的结果，合理选用抗生素，遵医嘱正确使用，保证药物的有效血药浓度。 2.2.6术后活动术后病情稳定后，应早期下床活动。向病人及亲属宣教早期下床活动有利于肠蠕动恢复，伤口及吻合口愈合，增加肺活量，有利于血液循环，减少静脉血栓的形成。 2.2.7出院指导建立联系卡，指导病人保持心情舒畅，适当活动，避免劳累及受凉。饮食适量，宜清淡饮食。避免生冷、硬、辛辣、
10、酒等刺激性食物。多食蔬菜及水果，少量多餐。保持大便通畅，并观察有无黑便、血便，发现异常及时就医。如有腹痛、反酸、嗳气，甚至恶心、呕吐应及时检查、及早治疗。 参考文献 1宁喋辉，刘双群.食管癌术后预防吻合口瘘的护理体会J.当代护士（学术版），2008，8：10. 2李玉香.重症急性胰腺炎病人术后监测及护理J.当代护士（学术版），2008，1：35. 3吴在德，吴肇汉.外科学M.北京：人民卫生出版社，2006：457458，445. 4李金桂. 胃十二指肠溃疡急性穿孔围手术期护理及健康教育J.当代护士（学术版），2008，1：16. 5周小燕.肠外漏应用中心管道持续低负压吸引的护理体会J. 当代护士（学术版），2008，8：6
