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1、二、护理工作管理制度（一）护理部工作制度1、 根据院总体工作目标和计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，统一制定制度职责和技术标准，协调沟通，具体组织实施，护理部有健全的领导体制，实行二级管理，对护士长进行垂直领导和目标管理制。 2、护理部了解全院护士思想及业务动态，及时掌握信息，负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩、协调等相关工作。 3、护理部有年计划、周工作重点，并认真组织落实，年终有总结。 4、建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。 5、健全护士长的考核标准，护理部每月组织护士长会议、收集护士长月报表，发现问题及时解决，提出整改措施。 6、
2、全面实施“以病人为中心”的优质护理服务。 7、严格护理质量控制和持续改进： 8、护理部深入科室查房，协助临床一线解决实际问题每周3次。 9、季度进行住院患者、出院患者满意度调查。 10、坚持护士长总值班夜查房制，每月2次并有记录。 11、建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。 12、组织定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息传达到科室、传递至各级各类护士。 13、组织定期不定期召开相关工作会议，全院护士大会、质量分析会议等。 14、组织全院业务学习、护理查房与会诊、护士技能培训、新护士岗前培训，有各类人员在职护士、实习生的教学计划，有考核，组
3、织全院护士及实习生培训工作每年不少于10次。15、定期对护士长及护理人员岗位技术进行能力评价工（二）护理质量监控制度1、医院实行护理部、护士长二级管理制度，护理部与护理长共同制定护理质量标准。2、定期督促检查专科疾病护理常规及考核标准，特殊情况的应急预案。3、根据有关规定、上级要求和自身工作实际，建立切实可行的质量管理目标体系，评价方法及持续的质量改进。4、护理部每年分层次对全院护理人员技术操作及理论分别考核1-2次；护士长每月分层次对护理人员技术操作及理论考核一次；5、质量检查护理部每月一次，护士长每周一次；6、护理部行政查房每月2次，护士长每周1次；业务查房护理部每季度一次，护士长每月一次
4、；护士长夜查房每月2次；7、护士长每周对设备、器械、急救物（药）品完好状态检查一次。（三）护理查房制度1、护理部主任查房 （1）护理部主任随时巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。 （2）每季度进行护理大查房一次，有详细查房记录。 （3）选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。 （4）每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标
5、。2、护士长查房 （1）护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。 （2）每月一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好记录。 （3）组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。3、参加医生查房 病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。4、有条件的医院，开展主任（副）护师、主管护师、护师三级业务查房。 （四）护士长夜查房制度1.由护理部组织各科护士长轮流参加夜查房班，每月2次，严格履行职责。2.负责检查夜间全院护理工作
6、，重点是否能按规定巡视病房、对危重患者的观察、病情变化的了解及准确记录出入量、护理记录等情况。行使护理部工作职权，发现问题，及时解决，并加以记录，次日晨向护理部报告。3.负责检查夜班护士在患者熄灯前的准备工作情况。4.组织并参加危重患者的抢救，督促检查各项护理工作的落实，并阅读及检查护士对抢救患者的记录是否完整、准确。 5.检查病室是否整洁、安静以及护士是否有违纪情况，包括仪容仪表、文明礼貌、劳动纪律等方面。 6.做好每日夜班统计交班，发现好人好事或不良行为，及时总结汇报。（五）护理会议制度1、护士长例会：护理部主任主持，每月一次，由分管院长、护士长参加，分析全院护理形势，学习有关文件或专业书
7、刊，研究安排工作及有关行政事务；小结本周工作，制定下周工作重点。2、护士长扩大会议：由护理部主任主持，由分管院长、护士长及护理组长参加，每月召开一次，必要时可随时召开。传达上级有关指示剂会议精神；分析总结护理质量达标情况及存在问题，进行讲评，提出改进措施，布置下月工作任务；组织全院护士长业务学习。3、全院护士大会：护理部主任主持，每年一次。4、科室护士会议：护士长主持，全体护士参加，必要时请护理部主任、科主任参加。传达上级会议精神，组织学习有关规章制度；对本院科室护理工作进行讲评，表扬好人好事，指出存在问题；讨论科室护理工作，提出问题及解决的办法，制定有关措施；开展批评与自我批评，增进团结。5
8、、护理晨会：护士长主持，在班护理人员参加。夜班护士报告病人流动情况及危重、手术、特殊检查前后病人的准备及病情变化。护士长布置当日护理及其它工作重点，定期总结工作。传达各项会议主要内容。晨会时间应于15至30分钟内结束，小讲课日时间可适当延长，但不应影响正常工作。6、工休座谈会：护士长主持，每月召开一次。由病人代表及家属代表参加。征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见，了解病人思想情况。组织学习宣传卫生知识和疾病健康教育知识，要求病人自觉遵守病区管理制度（六）护理会诊制度1、复杂、疑难或跨科室的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。2、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填
9、写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成（急会诊者应及时完成），并书写会诊记录。3、科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。4、参加会诊人员原则上应有副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。5、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护师负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。（七）护理投诉管理制度1、凡在护理工作中因服务态度、服务质量及自身原因或因技术因素而发生的护理缺陷，引起患者及家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其它部门的意见，均属护理投诉。2、设有护理投诉记录本，记录投诉事件的原因分
10、析和处理经过、整改措施等。3、设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚工作，并做好记录。4、接到投诉后，及时反馈给护士长，护士长须认真核对事情经过，分析事发原因，总结经验、接受教训，并提出整改措施。5、根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理：（1）批评教育（2）书面检查、科内备案（3）向患者及家属赔礼道歉，取得谅解（4）根据情节严重程度，给予相应的经济处罚6、因护士违反操作规程，给患者造成损失或痛苦，按医疗事故处理条例规定处理。7、定期总结分析护理投诉，并在科务会上公布，将有无投诉做为评选先进的重要依据。（八）护理不良事件报告制度1、建立护理不良事件登记本。2、发生不良事件后，
11、要积极采取补救措施，以减少或消除由于事件造成的不良后果。3、当事人按规定时间向护士长上报事件发生的时间、地点、经过、原因及影响因素、对患者造成的后果以及所采取的措施，并认真登记。4、发生不良事件的各种记录、检验报告及相关药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。5、护理不良事件发生后，按其性质与情节，分别组织本科室护理人员进行讨论、分析原因，提高认识，吸取教训，改进工作，并确定其性质，提出处理意见。6、发生不良事件的单位或个人，坚持非处罚性、主动报告的原则，如不按规定主动报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。7、护理部每月组织有关人员分析其原因，并提出防范和
12、改进措施。8、树立“安全文化”的新理念，对发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现。须按情节严重程度给预处理。9、对属于“重大医疗过失行为和医疗事故报告”规范内的事件，应按医院规定及时报告和相关规定处理。（九）护士准入管理制度 随着医学模式的转变，护理专业内涵逐渐加深，护理服务的范围不断拓宽；病人对健康需求值增高，法制意识增强。为了规范护理管理，提高护理质量，保证护理安全，促使护理专业的有序发展，特制定护士准入管理制度。 1、护理部严格执行中华人民共和国护士管理条例，依法规范执业；认真履行护士职责，自觉遵守规章制度和技术操作规程。 2、全日制学校毕业的大中专毕业
13、生，经过国家护士执业证统一考试合格，首先递交简历到护理部初审后交分管领导审核，统一经过理论考试、操作考核、面试、健康检查合格进入试用期，进行岗前培训3天进入临床科室，试用期1-3月后经过理论操作考试合格后进入助理护士期，助理护士6-12月经过考试考核后进入合同期。 3、独立从事临床护理工作的护士，必须取得中华人民共和国执业证书，并经过注册的护理专业人员。经过见习期1个月，科室反映合格后进入试用期2个月，在试用期后经过理论操作考核合格后，进入助理护士期，由护士长或护士骨干带领中夜班8个后，科室评估能独立参与中夜班工作时方能独立执业，由护士长填写夜班准入申请表交护理部存档。 4、见习护士，实习护士
14、必须在老师的指导下工作，如出现护理纠纷、差错等由带教老师承当责任，护士长负管理责任。 5、专科护士必须取得专科护士资质方可执业护士执业二级准入制度1、护士执业二级准入制度包括夜班护士准入制度、专科护士准入制度、特殊护理岗位专业护士准入制度。2、专科护士准入制度由省级卫生行政主管部门组织制定并实施。3、特殊护理岗位专业护士准入制度由省卫生行政主管部门分别成立专家小组制订教学计划、大纲、实施方案和准入标准，依托医院和临床成立培训基地，市卫生行政主管部门组织属地医院具体实施。4、夜班护士准入由医院制订实施方案，并具体组织实施。夜班护士准入制度:（1）注册护士。（2）在本单位从事护理专业技术工作至少半
15、年，在上级护士指导下参加夜班不得少于8-10次。（3）由护理部制定基础培训计划和特殊岗位培训计划，制订夜班护士培训制度，确定培训内容、方式、时数等，并组织实施。（4）由各科室确定夜班护士准入条件，并在护理部领导下组织进行相关理论、专业技术和夜班能力考核。成绩合格者，经科室审核准入后，方可独立从事夜班护士工作，并享受夜班护士的有关待遇。（5）具有夜班岗位需要的专业技术，独立完成急危重症抢救配合工作的能力；具有病情观察与应急处理能力；具有规范、准确、及时、客观书写护理文书的能力。（6）具有良好的慎独精神。（7）遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。特殊护理岗位专业护士准入制度:（1）产科护士准入
16、制度经过产科相关知识培训合格的注册护士，并有2年以上临床护理工作经验。已经过院内科室轮转，能够正确、迅速、安全有效地从事各项护理工作，具有分析、判断、预测和对急危重症病人应急处理能力。具有较强的团队协作精神，能与相关工作人员同心协力，做好产科急救工作。掌握产科工作制度，产科护士工作职责；熟练掌握各种急救仪器及急救药、物品的放置、使用和保养方法；掌握常见疾病的护理常规。熟悉各抢救仪器的工作原理、性能、作用、正确的操作方法，使用后的消毒、保养以及使用抢救仪器时相关的护理内容。掌握产科重症应急技术及护理措施。熟练掌握母乳喂养知识与技巧。 每年获得规定的专科继续教育学分数。遵照执行卫生行政主管部门规定
17、的其他条件。（2）手术室专业护士准入制度在上级护士的指导下，有1年手术室护理工作经验经过不少于3个月的手术室专业培训合格的注册护士。有较强的综合业务技术能力、敏锐精细的观察能力和突出的应变能力，会运用肢体语言与病人的交流，并会对自我情绪进行调节和自控。 掌握无菌、消毒和隔离的概念，并熟悉相关护理操作规程。掌握感染手术器械的处理。 了解空气层流病房的性能，能根据要求调节病室的温度、湿度和层流室的风速。熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用。熟练掌握手术时各项基本操作(包括展开无菌台、穿脱无菌手术衣和手套、洗手方法等。)及专科手术的配合。 掌握手术标本的固定、登记及
18、固定液的配制；能客观、准确地填写各类护理记录单(接送病人记录、术中护理记录单)。 每年获得规定的专业继续教育学分数。遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。 （3）产科助产士准入制度取得助产专业大专以上学历；取得护士执业证书并经注册。 参加产科专业技术培训合格，取得助产技术资格证书。 掌握围产期助产技术、围产期解剖生理学基础、正常及异常产程护理常规、新生儿护理常规、母婴保健知识。每年获得规定的专业继续教育学分数。遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。(4）新生儿科护士准入制度注册护士，在临床工作经历2年以上的护士或获得新生儿专科护士资格。接受新生儿科专业培训，获得相应的培训合格证书。掌握相关
19、学科知识，掌握专科危重病人的救治原则与抢救技能，在突发事件及急危重症病人救治中发挥重要作用。有丰富的临床护理工作经验，能循证解决本专科复杂疑难护理问题，有指导专业护士有效开展基础护理、专科护理的能力。（十）护理人员在职教育培训制度1、新（调入）护士岗前培训制度（1）新（调入）护士办理报到手续后，除按规定接受医院安排的岗前培训教育外，还须接受由护理部统一安排的为期3天的护理岗前培训。（2）护理部岗前培训教育的主要内容包括：医院护理概况，对新护士的要求、护理规章制度、护理人员职责、护理安全管理、整体护理的概述、护士规范化培训及护士轮转制度（3个月1次）、护理文书书写要求、护理人员的考核标准、护士管
20、理办法、医疗事故处理条例、医疗废物管理措施。（3）常用护理技术操作示范及训练、成人及新生儿心肺复苏的示范及训练。（4）培训后的护理基础理论、基本操作技能的考核。2、在职护士继续教育培训制度 继续教育培训内容：（1）复习巩固护理基础知识、基本知识、基本技能。（2）专科医学及护理学知识、技能。（3）护理专业理论及临床教学、护理管理、护理科研等综合内容。继续教育途径：（1）病区组织的护理查房、护理病例讨论、讲课、论文及读书心得交流、培训和考试考核等。（2）医院及护理部组织的各种专业相关或相关专业的讲座、交流、学习班、远程继续教育获取学分。（3）符合国家有关规定的各种本专业学历教育。各类护士继续教育要
21、求：【见习期护士（未取得护士执业证）】（1）目标：具有良好的护士形象和行为，在老师指导下，完成临床护理工作。（2）重点：巩固专业思想，严格素质要求，加强护士素质培养。与临床实践相结合抓好“三基”训练。明确护士职责，掌握临床护理工作程序及岗位工作职责。学习专科护理理论和技能。学习为病人进行健康教育。按照护士规范培训考核要求，完成年度学分。（3）具体要求：报到后，接受护理部组织的岗位培训。按照护理部安排的轮转计划进行科室轮转。所在科室护士长为每一位护士指定一名指导老师，在指导老师的指导下，达到护理部对护士规范培训考核要求。工作以临床护理为主，熟练掌握基础护理的知识和技能。参加病区及医院学术小组组织
22、的业务学习。护士长每个月对护士进行考试考核一次。护理部每半年进行护理理论和护理技术操作考试考核。工作满一年后进行基础理论和技术操作考试考核。见习期满，由个人写好工作总结，所在科室考核签署意见，经护理部批准后存档。【护士】（1-3年）（1） 目标： 能按照要求独立完成科室各项护理工作，特别是专科护理知识，逐渐达到护师水平。（2） 【毕业5年内的护士】（1）重点： 在熟练掌握基础知识和技能的基础上，进地步学习和熟练专科护理知识和技能（包括专科疾病知识、疾病护理要点、专科仪器使用、用药注意事项及常见不良反应等），学习整体护理有关的理论和方法。 学习健康教育的原则和方法，充实教育内容，提高教育能力。
23、按照护士规范培训考核要求，完成年度学分。（2）具体要求： 以临床护理工作为主，熟练掌握各岗位工作程序和工作职责。 积极参加病区、大科内、各学术小组、护理部、医院业务学习，完成每年继续教育学分。侧重专科疾病的护理知识和技能，适当参与病房小讲课。护士长定期考核，以基础知识和技能为主，专科知识和技能为辅。 鼓励参加护理专业高等教育自学考试，获得相关学历，职称考试2次必须合格，不合格者降低绩效10%。【毕业5年以上的护士】（1）重点：以专科护理知识和技能为主，基础知识和技能为辅。学习和熟练抢救技术及相关知识。学习病房临床教学工作和护理科研设计。按照护士规范培训考核要求，完成年度学分。（2）具体要求：以
24、临床护理工作为主，特别是危重病人护理，适当安排其它工作。积极参加病区学术小组、护理部、医院组织的业务学习，完成每年继续教育学分，侧重专科护理及抢救知识和技能，参与病房讲课和病人健康教育的组织和管理工作。护士长定期进行考核评价，并将结果记录于科室培训记录本。适当参加院内外组织的基础医学护理知识的学习。参与病房的护理科研工作，并借助字典学习护理专业外文文献。参加护理专业高等教育自学考试，获得相关学历，。【护师】（1）目标： 承担专科危重病人的护理，能为病我提供整体护理。 积极参与病区内的抢救，成为病区的业务骨干。 有意识地提高教育、管理、科研能力，职称考试2次必须合格，不合格者降低绩效10%。（2
25、）重点 危重病人护理中主要问题的研究。 抢救知识和技能及组织抢救的能力。 教学管理科研的综合能力。（3） 具体要求： 临床护理工作中以危重病人护理为主，可承担护理小组长的工作，其他工作根据情况适当安排。 参加病区各学术小组护理部医院组织的业务学习，完成每年继续教育学分。侧重专科教学管理及科研方面的内容。 参加病房或科内护理科研设计及论文写作，与临床教学工作。 参加护理专业高等教育自学考试，获得相关学历，职称考试2次合格，不合格者降低绩效10%。【主管护师】（1）目标： 具有护理专科、护理教学、护理管理的专项特长。 承担病区或护理部的教学工作。 能够及时总结工作经验，开展护理科研，逐步达到副主任
26、护师的水平。（2）具体要求： 参加临床护理工作，以危重病人护理为主，侧重病区的教学和管理工作。 参加院内外各种形式的业务学习，完成继续教育学分。 承担病区护理部各种培训工作，并主持病区内病人健康教育工作。 主持病区内的护理论文或综述的写作。 每年完成1篇护理论文或综述的写作。【副主任护师】（1）目标： 具有护理专科、护理教学、护理管理、护理科研的专项特长。 承担病区、护理部的教学工作。 能够及时总结工作经验，指导护理科研，逐步达到主任护师的水平。（2）具体要求： 参加临床护理工作，以危重病人护理为主，侧重病区的教学、科研和管理工作。 参加院内外各种形式的业务学习，完成继续教育学分。 承担病区、
27、护理部培训工作，并管理病区内病人健康教育工作。 指导病区内的护理科研工作。 每年完成1篇护理论文或综述的写作。【主任护师】（1）目标： 具有较熟练的护理专科、护理教学、护理管理、护理科研的专项特长。 能很好地承担病区、大科或学校的教学工作。 能够及时总结工作经验，主持并指导开展护理科研。（2）具体要求： 参加临床护理工作，以危重病人护理为主，掌握病区的教学、科研和管理工作。 参加院内外各种形式的业务学习，完成继续教育学分。 承担病区、护理部培训工作；并管理病区内病人健康教育工作。 主持指导病区内开展护理科研工作。 每年完成1篇护理论文或综述的写作，每三年内有至少有1篇论文在护理核心期刊发表。（
28、十一）护理实习生教学管理制度护生的临床实习阶段是理论应用于实践，全面培养临床能力的关键时期，加强护理教学管理是培养合格的护理人才，确保临床带教质量的保障。为使我院教学工作全面上水平，本着对实习生及学校负责的态度，特制定实习生教学管理制度。1、实习生的接收由医院护理部审核负责，护生轮转由医院护理部根据实际情况安排，其他科室和个人不得自行安排接收实习生及未经批准随意改变轮转安排计划。2、实习生实习期间端正实习态度，应严格遵守各项规章制度，服从医院和科室的工作安排。医院对其实行三级管理，即护理部科室护士长带教老师。护理部全面督导护理实习生的临床教学管理工作，由护理部负责制定实习计划，负责组织实习生2
29、天的岗前培训，培训结束后书写心得一篇方可进入临床实习。护理部每季度下临床了解教学情况，及时解决实习中存在的问题。3、接收实习生的科室必要时指定专人负责实习护生的带教管理工作，护士长为护生教学的第一负责人，必须重视临床教学工作，护士长督促护生在本科实习情况，对新入科的实习生作详细的情况介绍。4、实习生在科室的所有护理操作均应有老师带教，不能独立完成操作和排班，在带教中以各种形式，结合医院特点，使学生能运用所学知识指导实践，尽快掌握三基理论和基本技能操作。5、实习护生带教老师资质要求：具备较全面的护理知识和技能，有较强的责任心；能严格要求自己、有严谨的工作作风和奉献精神；热爱临床教学，热爱学生，善
30、于与学生交流沟通；具备一年及以上的护理工作实践经验。6、学生在科室实习期间，科室应按着计划每月组织一次护理学术讲座、护理教学查房、技能操作培训等，使其了解本专科发展的最新动态。7、临床带教老师要严格教学职责,除认真指导实习护生进行各项技能操作外，护生的劳动纪律、仪容仪表、服务态度等都需随时督导。8、每一轮实习结束转科前实习生必须认真书写实习总结，由护士长签字后由组长在下月5日前交护理部，科室要对实习生进行出科理论考核及操作考核，考核成绩合格（理论60分合格，操作80分合格）。参与科室老师的理论考试，护理部不定时进行现场考核操作，考试结果与实习生毕业实习鉴定挂钩。9、实习期间，由护理部组织“护生
31、教学满意度调查”活动，让学生对带教科室及老师进行评价，护生对带教老师的反馈意见，作为对科室和带教老师年终的考核内容之一；以便针对性地改进带教工作，建立真正的个性化、人性化的师生沟通。10、实习期间爱护公物、节约用水、用电，损坏公物照价50%赔偿。11、严格实习生管理，在带教过程中认真执行各项规章制度和操作规程，严防差错事故发生，实习生发生的差错责任由所带老师承担，作好记录上交护理部。12、实习期间严格遵守休假和请假制度，不得无故迟到、早退、矿工，不得不请自休，违者不得签订实习鉴定。特殊情况需请事假必须书面申请，经护士长或科主任同意后方可请假。13、严禁在住宿用电饭锅煮饭。14、凡违反以上实习要求均视为未完成实习任务。
