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1、老年患者髋部骨折术后并发谵妄24例护理体会 朱瑰丽摘要目的:探讨老年髋部骨折术后谵妄的原因，进而提出护理对策。方法:比较髋部骨折手术后24例出现谵妄患者的手术前后红细胞比容、血红蛋白变化，同时对手术时间、麻醉方式、术中出血量、输血情况、术后引流量及术后出现谵妄持续时间等进行统计学分析，并给予相应护理。结果:患者术后发生谵妄的原因包括高龄、术前心理状态和环境因素、手术应激反应、术后疼痛、睡眠不足、药物毒性等。手术前、后红细胞比容，血红蛋白测定值差异有统计学意义(P001)。24例均痊愈出院。 结论:术前、术中、术后给予针对性的全程护理措施，可以减少老年患者髋部骨折术后谵妄的发生。 关键词髋骨折;
2、谵妄;护理;老年医学 中国图书资料分类法分类号R 6816文献标识码A谵妄是老年人急性意识模糊状态，伴有注意力、感受、思维、记忆、精神运动和睡眠周期障碍的短暂性器质性脑综合征1，是老年髋部骨折术常见并发症。2006年10月至2009年11月，我院手术治疗髋部骨折300例，术后出现谵妄24例。本文就24例谵妄的相关因素进行分析，并提出相应的护理对策，现作报道。 1临床资料 11一般资料24例中男6例，女18例;年龄6594岁。24例术前意识均清楚，对答自如，判断力、定向力均正常，身体状况良好，合并心、肺、脑等功能异常9例，合并糖尿病7例，但均无老年痴呆及精神障碍。其中股骨粗隆间骨折9例，股骨颈骨
3、折15例;行髋关节置换术15例，动力髋内固定术9例。行全身麻醉14例，硬膜外麻醉10例。本组24例术后均符合1994年美国精神病协会的谵妄诊断标准。患者均在术后17 d内突然发生谵妄，其中14 d发生最多，持续2 h至4 d。术后当天发病9例，17 d发生15例。首次多发生在晚间，白天症状减轻或正常，持续13 d。表现为突然起病，意识恍惚，答非所问。9例表现极度烦躁不安、拉扯被子、拔除输液器和拔导尿管，拉扯切口引流管，均给予约束带应用;3例惧怕身着白大褂的医护人员，并伴有不同程度的幻觉等;2例白天呈嗜睡状态，而晚间则出现躁狂现象;1例表现轻度意识障碍。 12方法对于轻度意识障碍的患者，及时给予
4、低流量氧气吸入和关闭镇痛棒，减少麻醉药的血药浓度，避免因药物的吸收而加重对中枢神经的影响;加强巡视，给予抚触和心理上安慰;对于入睡困难者，根据医嘱给予地西泮10 mg肌内注射。对极度烦躁者给予冬眠合剂镇痛镇静处理，并严密监测呼吸和血压，以免过量抑制呼吸。术后收集手术时间、麻醉方式、术中出血量及输血的情况、术后引流量及术后出现谵妄持续时间。 13统计学方法采用t检验。 14结果术前红细胞比容04530320、Hb(1023707236)g/L，与术后48 h测定值(dsd)00850028、(9847611)g/L比较，差异有统计学意义(t=7643，t=6581，P001)。 24例中，手术前
5、夜睡眠时间46 h。手术时间50150 min，术中出血量100600 ml。术中低血压11例，输血者10例，其余无异常表现。8例出现贫血(Hb低于90 g/L)，15例出现低蛋白血症(血浆白蛋白低于28 g/L)，12例出现不同程度的低氧血症(SpO285%)。24例均痊愈出院。 2护理 21心理护理充分了解患者生活习惯、文化素养、性格特征，耐心向患者介绍经治医生的技术水平、手术治疗后的效果、可能伴随的一些症状，对于特别害怕疼痛的患者，可向其保证术后有办法减轻其疼痛到可忍受的程度，以此缓解其紧张心理。术前手术室护士给予访视，耐心介绍手术室情况，麻醉的相关知识，消除患者对手术的陌生和恐惧感，解
6、除其心理压力;教会患者自我催眠术，说明良好睡眠对疾病康复的重要性，以减少术后谵妄的发生。 22改善患者机体状况充分评估患者病情，协助做好术前准备，严密观察病情变化，为医生提供病情动态信息，并进行有效地饮食教育和指导，增加患者进食营养丰富的食物，提高机体抵抗力，进行呼吸训练改善肺功能，预防术后并发症的发生，根据患者有无合并症，如有脱水，必须遵医嘱给予补液，纠正脱水和电解质紊乱，改善全身状况，提高对麻醉的耐受力，从而减少术后谵妄发生。 23减少不良刺激留置导尿时动作轻柔，特别是男性患者，导尿时根据其解剖特点，避免动作粗暴损伤黏膜，减轻术后由导尿和尿管引起的不良刺激。 患者术前修剪指甲，避免术后抓伤
7、。 24神志及生命体征观察术后密切观察患者神志及生命体征变化，特别是血氧饱和度变化。当患者有精神状态变化时及时通知医生，建立静脉通路，遵医嘱纠正水电解质、酸碱平衡，输新鲜血液，补充白蛋白，纠正贫血;及时关闭镇痛棒，减少麻醉药血药浓度，促进精神症状尽快消失;持续吸氧，预防低氧血症发生。由于老年人心肺功能不全，术后输液要控制滴速，减轻心脏负担和避免急性肺水肿发生。 对于躁动不安严重者，可遵医嘱肌内注射地西泮等镇静，必要时使用冬眠合剂并做好用药后护理。 25合理给氧，纠正低氧血症，创造良好睡眠环境术后患者常规持续低流量吸氧2448 h，定时检测血氧饱和度。术后尽可能将患者安排在单人间病室，给患者营造
8、一个舒适、安全、安静的环境。实施针对性护理，当患者发生躁动时，有效固定各种引流管，合理使用防护栏，正确使用约束带，密切观察肢体末梢循环，避免坠床、再损伤和异常拔管，保持环境安静，卧位舒适。保持呼吸道通畅，对于睡眠昼夜颠倒者限制白天睡眠时数，必要时可给予地西泮治疗。对于害怕身着白大褂的患者，在进入病房治疗与护理时，可暂时脱掉工作服，在房内讲话声音应尽可能低，减少陪护及对患者不必要的一切刺激;保持室内适宜温度，利于患者睡眠。 26疼痛的护理及时有效地镇痛可减少谵妄的发生。正确评估术后疼痛，由于个体差异，疼痛程度也不同，根据患者的表现给予针对性止痛。其中包括药物性镇痛和非药物镇痛，非药物镇痛如分散注
9、意力、安慰性语言、按摩、家属聊天和音乐疗法等。 谵妄一般不需要使用镇痛药物治疗，但对于狂躁症状突出的，要及时予以镇痛镇静，避免意外发生。 27预防并发症在使用药物治疗时，如应用氯丙嗪等药物时，要专人陪护，防止摔伤，当患者躁动时，避免暴力按压。本组均为老年患者，多有骨质疏松，易出现损伤或再骨折现象。尽量避免应用约束带，防止加重患者不良心理。加强基础护理，每次饭后及时给予口腔护理，进食时避免误吸，保持皮肤清洁和卧位舒适，定时按摩受压处皮肤，预防压疮、肺部感染和深静脉血栓发生。当有异常拔管时，护士应及时处理，将伤害降至最低。 3讨论 术后谵妄其确切的病理机制尚不清楚，为多因素引起，文献25报道谵妄发
10、生原因与高龄、术前心理状态、术后疼痛、环境因素、低蛋白血症、低氧血症、贫血、睡眠不足等有关。本组24例中，术前心理负担重表现出严重焦虑而使手术前晚睡眠时数少于4 h者8例，年龄大于75岁12例，术后贫血8例，出现低蛋白血症15例，低氧血症12例。对于老年髋部骨折术后并发的谵妄，护理人员应从护理学角度分析原因，采取切实可行的措施，来降低谵妄发生率。包括术前饮食教育和指导、术前心理安慰和疾病健康教育，消除术前焦虑心理，减轻对手术和疼痛的恐惧。术后采取非药物的止痛措施和创造良好睡眠环境保证充足睡眠6，加强或延长家属的探视，给患者心理上安慰和精神上 支持，减轻谵妄危险程度，满足患者身心两方面需求，减少并发症的发生。 术前宣教时，向家属进行谵妄方面的知识宣教可有效减少术后家属的紧张和惊慌7，同时给家属心理支持和生活上的协助，并鼓励家属尽可能多陪伴在患者身边，减轻老年人孤单和焦虑，促进患者早日康复。 总之，在术后谵妄的预防和治疗过程中，除积极配合医生纠正患者发生谵妄的危险因素外，做好术前心理干预，术后给予良好睡眠环境，及早胃肠道营养和有效镇痛措施的落实对预防或减少谵妄的发生都具有重要作用8，手术前预防可最大限度改善患者的内科病情，包括治疗术前代谢异常、低氧、腹腔积液、心力衰竭和感染，加强营养以及个体化护理，积极纠正患者发生谵妄的危险因素，可有效降低老年髋部骨折术后谵妄的发生率
