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1、主持人 钱红燕主讲人 夏云参加人员查房病人；18床 金学 男64岁 脑出血术后现病史；患者于2012年7月13日早5时左右头晕后摔倒摔伤头部，当即昏迷，具体时间不详，醒后诉头痛，伴呕吐 ，无明显胸闷，胸痛，腹胀，无四肢抽搐，口吐白沫等。被家人送至海宁人民医院予以止血营养神经等对症治疗。入院数小时后病情加重，出现脑疝，急诊行开颅血肿清除术，术后予营养神经、抗炎等药物治疗。8月30日转入金山医院继续治疗。9月25日转人我院治疗，好转出院，于 11月 09日来我院继续治疗、术后一直处于昏迷状态，不能自动睁眼双侧瞳孔等大等圆、直径约3。5mm左侧瞳孔对光反射迟钝、右侧瞳孔对光反射消失。右侧额颞顶部骨窗
2、凹陷、压力不高鼻胃管在位通畅、吞咽和咳嗽反射存在。气管切开、颈软、无抵抗双肺呼吸音粗、双下肺可闻及痰鸣音、腹平软、肠鸣音弱。右侧肋弓下可见约3cm疤痕、骶尾部皮肤破损，四肢肌力肌张力无法判断。右上肢刺痛、屈曲、四肢肌肉萎缩、病理反射未引出。入院后医嘱予一级护理鼻饲流质、留置胃管、气管切开护理、心电监护、吸氧、血氧饱和度检测、测血压、脉搏、意识、瞳孔、q4h予化痰、护胃、营养神经等对症治疗、完善相关检查 既往史：既往因“腮腺炎”行“腮腺炎切除术”，因“胆结石”行“腹腔镜胆囊结石取出术”。否认高血压、糖尿病、心脏病、结核、血液病及传染病等病史，否认输血史、药物过敏史、预防接种随当地进行。个人史：生
3、长于原籍，无疫情接触史，生长及智力发育无异常、不吸烟饮酒、无化学毒品、放射性物质接触史、无粉尘接触史。婚育史：适齢结婚、育有2子、妻子及儿子均体建、家庭关系和睦。家族史：父母健康、否认家族中遗传病史和传染病史、否认家族中肿瘤病史。治疗用药患者入院后予生理盐水50ml+氨溴所30mg气管内滴注以湿化气道稀释痰液生理盐水20ml+氨溴素30mg氧气雾化吸入稀释痰液静脉滴注1、生理盐水100ml+奥美拉唑40mg护胃 2、生理盐水100ml+胞磷胆碱钠0、5g改善脑循环、促进大脑的恢复和促进苏醒。 3、生理盐水250ml+法莫替丁+胃复安+氯化钾改善上消化道出血保护胃粘膜。口服用药 枸橼酸莫沙必利片
4、促进胃肠蠕动改善胃消化不良。门冬氨酸钾镁片 补充电解质。检验检查11月14日。胸部CT示：两肺感染并纵膈淋巴结肿大、两侧胸腔少量积液、肺右叶囊肿可能。11月22日头颅CT示颅脑外伤术后改变、右侧额颞顶叶软化灶形成。右侧中脑、桥脑腔隙性梗塞灶、脑积水。11月15日生化结果示胆碱酯酶低4974（5000-12000IU/L）白蛋白低31。8（35.0-55.0g/L）LDL-胆固醇低1.47（2.07-3.10mmol/L）电解质七项显示氯值高110.1（96.0-108.0mmol/l）钙3.12高（2.10-2.90）磷低0.57（0.81-1.55）护理问题1、潜在并发症 泌尿系感染与长期卧
5、床、留置导尿有关 废用性的肌萎缩和关节僵硬与长期卧床、肢体偏瘫有关。2、营养失调 与低于机体的需要量与鼻饲饮食摄入不足，机体消化吸收功能的降低有关。3、清理呼吸道低效 与严重的肺部感染，痰液粘稠有关。4、有窒息的危险 与痰多痰稠不能有效排痰，内套管堵塞、外套管脱出的可能有关。5、有感染的危险 与气管切开处的伤口有关。6、有发生褥疮的危险 与肢体瘫痪、长期卧床有。护理措施1、潜在并发症 泌尿系感染与长期卧床 留置导尿有关 废用性的肌萎缩和关节僵硬与长期卧床、肢体偏瘫有关。1、保持会阴部干燥清洁，尿湿衣裤后及时更换、及时擦洗。 2、观察尿量、颜色、性质是否有改变，如发现异常，及时通知医师处理。 定
6、期做尿培养，以监测是否有泌尿系感染。3、保持肢体的良好位置 病人上肢处于伸展位。将整个上 肢放在1 个枕头上,肘、腕、手指诸关节轻度伸展,手握健身球或纱布卷。下肢及关节略曲,在膝下放1 个小枕,腿外侧放沙袋,以防其外展、外旋。髁取中间位,足下放垫袋,以防足下垂。4、被动运动和主动运动 a按摩:按摩应轻柔缓慢,对瘫痪肌给予按摩揉捏,对拮抗肌给予安抚性按摩,可使其放松。b对偏瘫肢体关节做无痛范围内的屈、伸、内旋、外展被动活动,先大关节,后小关节。作髋关节和肘关节活动时,注意手法柔和,活 动幅度不宜过大,应90 度。每天锻炼时间不少于2 h。2、营养失调 1、 指导家属了解合理的饮食搭配及每日需要量
7、。与医师及家属、一起商量确定病人的营养需要。2、制定饮食计划，包括进食种类、次数、量及食物温度。鼻饲温度应在摄氏3840度，鼻饲速度不宜过快，每次注入量200毫升。3、记录进食量及出入水量，遵医嘱静脉补充能量。4、每周监测化验结果，如血清转铁蛋白，白蛋白等的含量。3、清理呼吸道低效 1 保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30分钟，并注意保暖。病室温度在22 25 ，湿度在70%80%，每日用紫外线或循环风消毒13次。 2、遵医嘱予雾化吸入，氧气湿化，气管套管口遮盖纱布，以达到湿化空气，稀释痰液的目的，利于痰液的排出。 3、每次翻身时给病人拍背，拍背时手作空心状，自下而上，由外而内，使病
8、人将痰从深部咳出 4、痰液多时，及时用负压吸引的方法，将痰液吸干净。4、有窒息的危险 1、给病人翻身拍背，遵医嘱给予超声雾化，以利痰液稀释，便于排出。痰液多时，及时负压吸引吸净痰夜。 2、限制头部、颈部过度的伸展，以免套管脱出。 3、经常检查其套管系带的松紧是否合适，系带结是否牢固。检查气管外套管有无脱出，如脱出立即通知医师，协助重新插管。 4、检查有无皮下气肿而致呼吸困难的发生。5、出现呼吸困难应采取以下措施： 内套管阻塞：迅速拔出内套管，清洁后再放入，呼吸即可改善。 外套管阻塞：滴入抗生素药物，吸入管内深处痰液，必要时换管。 外套管脱出：立即将原套管再度插。5、有感染的危险 1、 保持病室
9、温度在22 25 ，湿度在70%80%，每日用紫外线循环风消毒13次，桌面、地板要用专用抹布擦洗，并用500 mg/L含氯消毒剂消毒，每天至少拖地2次，如地面被污染随时擦拭。2、管内套管每天后夜取出更换一次、气管切开每日换药每班一次，如果弄脏随时更换.保持切口干燥、清洁，擦拭时棉球不宜过湿，注意动作轻柔避免套管脱出。并检查患者颈部及胸部，注意有无伤口感染，皮下气肿，肺部并发症等3、每日用生理盐水擦洗口腔2次，保持口腔清洁，痰液黏稠时每天行雾化吸入2次。4、吸痰要准确，快速，无菌，无损伤，吸痰时坚持由内向外的原则，先吸气管内分泌物，然后再吸鼻、口腔内分泌物，每次时间不超过15 s，每次吸痰不超过
10、3次。痰黏稠时，先湿化气道，吸痰时观察痰量、颜色、黏稠度，及时报告医生。鼻饲后1 h内暂停吸痰，翻身，拍背，要防止食物反流，加重5、 监测病人伤口有无感染的症状和体温变化、遵医嘱使用抗生素。6、对病人及家属进行健康教育，讲解有关预防感染的知识，如保持伤口清洁、干燥，避免潮湿等。4、有发生褥疮的危险1、每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤。2、 睡气垫床，骨隆突受压处垫软枕或橡皮圈，以减轻局部受压。 3、保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。便后及时擦洗，出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。健康教育： 1、告知家属气管切开的是为了保证正常的氧气供应，防止放生呼吸衰竭。 2、告知家属，气管切开后不可自己拔出，更换纱布和内套管要由专业人员完成 3、拔管应在病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞试验。堵管时，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48小时后无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘘口用75%酒精消毒后，用蝶形胶布拉拢2-3天即可愈合，愈合不良时可以缝合。 4、早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症的发生。
