《护理表格书写规范.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护理表格书写规范.doc（13页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、护理表格书写规范护理书写规范及方法2007年07月26日星期四11：02护理书写规范及方法护理表格是病员住院期间治疗、护理、各种检查及临床观察的记录，是病历的重要组成部分，是临床工作的第一手资料，是卫生医疗单位的统计资料，也是法律上的原始资料。护理表格的书写原则：1、要认真具体全面地进行记录。2、要用医学术语，措词恰当，文字简练。3、要用钢笔书写，字迹工整，不得随意涂改。4、记录必须准确及时，有页数。5、逐页填全楣栏项目，签全名。一、体温单填写法：1、体温单的各楣栏、日期、时间、页数用蓝黑墨水钢笔依次填写。病区数字一律用汉字一二三书写，如内二。入院日期写X()年-X(月)-X(日)。床号、住院
2、号用阿拉伯数字1、2、3书写。如有转科、搬床等，用表示。如内外表示由内科到外科，56表示由5床搬到6床。如有两次以上转科、搬床等，可在第一次转科、搬床记录的上方加写，如外妇，内外，表示第二次转科由外科转到妇科。2、日期，每页第一日写月、日，其余6天不写月、只写日，如六天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日其后仍写日。3、时间栏以下全部用红油笔填写。在42-40之间用红油笔在相应时间格内纵向填写，如入院时分，转入、出院不写时间。入院手术、分娩、死亡时间用二十四小时时间填写，如入院十四时二十分。4、若需记录脉搏短绘表，则在心率与脉率之间用红油笔画斜线填满。5、如体温不升，紧靠3
3、5横线以下用蓝油笔纵向填写不升字样。6、如病员外出未归，紧靠35横线下用蓝油笔划表示外出。7、大小便记录单位为次/24小时，单位不写，仅写次数。灌肠用E表示，0/E表示灌肠后无便，1/E表示灌肠后排便一次，1，1/E表示灌肠前排便一次，灌肠后排便一次。大小便失禁均用表示，导尿用C表示，200/C表示导出尿液200ml.8、总出入液量、血压、体重不写单位。9、大手术后每四小时测量体温一次，连续三日。新入院病人第一日测体温四次，如发烧应每四小时测量体温一次，体温恢复正常后改每日四次，连续三日。(二)交班报告书写要求1、填写楣栏及文件上所列项目：年、月、日，原有病员数、入院、出院、转出病员数、危重、
4、手术、分娩、死亡病员数。2、根据下列顺序，按床号先后书写报告先写离开病区的病员数(出院、转出、死亡)，并注明离开的时间，转往何科，或呼吸、心跳停止时间。进入病区的病员数(新入院、转入)，注明由何科或何院转来。病区内本班次重点护理的病员，即新入，手术，分娩，危重及有异常情况的病员。书写报告顺序，首先写明入院、转入、手术、分娩时间及体温、脉搏、呼吸、血压情况，然后再交主要病情，治疗及护理情况。3、对新入院病员，在姓名下用红笔写新及转入、手术、分娩。危重病员也相应作出特殊红色标记如。交班报告，每页交班者签全名。4、交班内容：(1)新入院及转入的病员除应报告发病经过、主要症状、处理和病员的主诉外，还要
5、交待应注意事项，例如防止可能发生的变化等。(2)已手术的病人须报告用何种麻醉，施行何种手术，麻醉的扼要情况，手术经过，清醒时间，回病室后情况，如血压的变化，伤口敷料有无渗血，引流液的情况以及排尿和镇痛药物应用情况。对预备手术者，应报告术前准备情况和术前用药。(3)产妇应报告胎次、产程、分娩时间及会阴切口和恶露情况。(4)危重病员，病情显著改变及施行特殊检查或治疗的病员应报告主诉、病情变化及生命体征，特殊的抢救治疗和应注意事项。(5)病员的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应，均应做好记录并交班。(6)交清下一班需要完成的事情，特殊治疗、检查，注明床号、姓名、检查项目。(三)医嘱本与医嘱单医嘱
6、的书写方法可使用直接或间接医嘱，间接医嘱即由医生将医嘱开写在医嘱本上，然后由护士转抄到医嘱单上，直接医嘱是由医生将医嘱直接开在医嘱单上。1、内容：包括医嘱的日期、时间、护理常规、隔离种类、护理级别、体位、药物的剂量、用法、各种检查及治疗、医生护士的签名。2、处理方法：先处理及执行临时医嘱，然后再处理其它的医嘱。(1)长期医嘱写在长期医嘱栏内，注明日期和时间，护士直接转抄在执行单上(服药、注射、治疗、饮食单等)。某些有期限规定的医嘱，按长期医嘱处理，但需同时在执行单上注明停止日期、时间，以防遗忘。(2)临时医嘱，写在临时医嘱栏内，执行后写上执行时间，并签全名。(3)备用医嘱：长期备用医嘱(prn
7、)写在长期医嘱栏内，须注明每次用药时间，每次执行后在临时医嘱栏内记录，供下班参考。临时备用医嘱(SOS)日间的备用医嘱仅于日间有效，如日间未用则下午8时后失效，夜间的备用医嘱仅于夜间有效，如夜间未用至次晨时则失效。注销时用红笔写作废二字。(4)停止医嘱，在执行单或小卡片上注销。3、凡转科、手术、分娩后及需要重开医嘱时，在最后一项医嘱下面用红笔划线，再用蓝墨水钢笔在横线下的开始栏内写明重整医嘱的日期，时间，并在医嘱栏写明重整医嘱的标题，其下逐项抄写重整医嘱内容(用原日期、时间)。如有空格，应用蓝笔从左到右顶格划一斜线。4、注意事项：(1)医嘱必须由医生签名，护士方可执行。特别情况下(抢救或手术过
8、程中)医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复述一遍，双方确认无误后方执行，但需要由医生及时补写在医嘱单上。(2)医嘱需每日核对，如发现差错及时纠正。(3)凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明，各科通知单应及时送有关科室。(四)特别护理记录书写要求1、用蓝墨水钢笔填写眉栏及页数。2、白班用蓝墨水钢笔填写，中、夜班用红墨水钢笔填写。3、记录时间为日/月，日在上，月在下，不写日、月二字。时间记录依24小时，如10：20；21：30。午夜12：00写作24：00，午夜十二时五分则写第二天的日期，为0：05。4、T、P、R、BP不必写明单位，瞳孔栏内填写瞳孔的大小，单位为mm，仅记数字。
9、5、病情与处理栏内要用医学术语描述其症状、体征、处理、效果等。如果短时间内病情仅有1-2项变化者，可重点描述，余项可写同前或无变化。6、每次测量记录后签全名。7、要求书写整洁、清晰、及时、真实。(五)液体出入液量记录的书写准确记录液体出入量对了解病情，协助诊断，决定治疗起着很重要的作用。1、内容和要求(1)每日进水量，包括每次饮水量，食物中含水量，输液量，输血量等。(2)每日排出量，包括粪便量和尿量，对其它排出液，如胃肠减压后抽出液，胸、脓腔抽出液，呕吐物、引流同的胆汁等也应作为排出量加以测量和记录。(3)楣栏项目要填全，如姓名、床号、住院号、日期与时间。(4)一切摄入量和排出量要随时准确记录
10、。为了准确记录口服液体量，可把量杯或测过容量的容器固定使用，以便于记录。凡固体食物应记录其单位数目，如馒头两个，饼干4块等，通过查表记录含水量。对尿失禁的病员，应给予接尿措施或留置导尿管以求得准确数。2、记录方法(1)晨8时至晚8时用蓝笔记录，晚8时至晨8时用红笔记录。(2)夜班护士按规定总结24小时的总出入液量，在记录的最后一项划一红线写明总量，并将数字填写于体温单的出入量栏内。(3)液体出入量记录单各楣栏用蓝笔填写，病员出院后，应将此记录单撤下作废。(六)各种报告单的粘贴要求1、检验报告粘贴单：眉栏用蓝墨水钢笔填写。2、检验报告单：(1)粘贴时，第一张报告单的上缘与粘贴单上面的黑线相距5毫
11、米(不能盖住黑线)，左缘与报告单粘贴单之左缘对齐。(2)两张报告单的上缘相距8毫米，左边同第一张。(3)每张报告单上部的8毫米空白区填上X年-X月-X日及检验项目。如99-10-15血常规(某年的第一个字与报告单上标题的第一个字对齐，以后每张上的第一个字与第一张报告单上的第一个字对齐)。(4)每页检验报告单最后一张粘贴时不得遮住粘贴单下面的黑线。3、各种特殊检查(如A、B超声波、血气分析)报告单，为20.513厘米时，均按时间顺序依照检验报告单的要求与检验报告单混合粘贴。4、心电图报告单的粘贴：(1)心电图报告单亦用检验报告粘贴单粘贴，其眉栏各项填写同1。(2)在粘贴单的正面按顺序粘贴心电图纸
12、，而在其反面粘贴心电图报告单。(七)护理入院病历书写要求1、护理入院病历由主班护士填写，除其中的护理小结及出院指导外，应在24小时内完成。护理小结和出院指导应在患者出院前完成。2、护理入院病历应逐项填写，不得漏填。内科和儿科患者的专科检查免记。3、简要病史的内容：(1)起病时间(诱因)；(2)主要症状；(3)病情发展的简要经过；(4)有诊断价值的检验和检查结果；(5)主要治疗；(6)一般情况：精神、饮食、二便、睡眠等。4、对疾病的认识：患者对疾病发生、发展和预后的了解程度，有无思想负担，对治疗的信心，能否配合治疗等。5、社会和家庭关系：记录患者家庭是否和睦，与同事、邻居、亲友相处是否融洽，存在
13、何种问题或矛盾(如经济问题、纠纷等)。6、护理专科检查：记录专科情况，如妇科、精神科、眼科、中医科等(内科和儿科免记)。7、入院护理问题：总结分析患者情况，分条列出患者入院时存在的护理问题。8、护理小结：(1)扼要记述病人的主要护理问题及相应的护理措施和效果；(2)有何护理经验及不足之处。9、出院指导：向病人介绍(1)出院时的病情；(2)治疗护理结果；(3)出院后的治疗及复查时间和项目；(4)自我观察的方法；(5)健康指导：包括饮食、休息、睡眠、不良生活习惯的纠正、心理卫生、体育锻炼、功能锻炼等。10、所有签名签全名。(八)、护理计划书写1、用蓝墨水钢笔书写。2、日期及停止日期，用X-X表示，
14、即X月-X日，若需记录时间则在月、日下方用24小时时间表示。如3-14，15：45表示3月14日，15点45分。3、护理问题：根据疾病、心理、家庭、社会等因素，找出病人已存在或潜在的，能用护理方法解决或部分解决的健康问题，即为护理问题。护理问题均应按时间顺序编写，分条列出，记录于护理计划单中。切忌将医疗诊断、治疗检查名称、护理措施等作为护理问题。4、护理措施：根据患者的护理问题，分条列出相应的护理措施。5、措施依据：书写护理措施的理由和病理、生理及临床等方面的依据。6、效果评价：每个护理措施停止时，应记录停止时间，并在效果评价栏内具体记录该措施达到的效果，是否有效地解决了病人的问题，不能只填写
15、好较好满意不好等简单评语。7、所有签名签全名。8、每页下方填写页数。(九)护理记录书写要求1、用蓝墨水钢笔书写。要体现病情的动态变化，对危重患者需每天记录，其它患者每周记录1-2次，病情突然发生变化时应及时记录。2、护理记录内容及书写要求：(1)病情变化：包括症状、体征及主要检验和检查结果；(2)主要护理问题(包括躯体和心理的)；(3)护理措施及效果；(4)心理护理及效果；(5)精神、饮食、睡眠、二便等情况；(6)护理工作中的经验及教训；(7)上级护师查房意见；(8)医师的建议；(9)护理会诊；(10)医师病例讨论结果：要记录讨论日期及讨论结果，对护理问题及措施的修改、补充。(11)护理病案讨
16、论结果：要记录讨论日期，参加讨论人员范围(免记姓名)，讨论目的、讨论结果、执行情况(包括对护理问题、护理措施的修改、补充及效果评价等)。(12)交接班记录：责任护士更换时，分别书写交接班记录。交班记录内容：记录日期、姓名、性别、年龄、族别、入院日期、交班日期、住院天数、交班时患者情况、交班护理问题、建议护理措施、签名。接班记录内容：记录日期、姓名、性别、年龄、族别、入院日期、接班日期、住院天数、接班时患者情况、接班时护理问题、计划护理措施，签名。交接班记录必须于交接班时的48小时内完成。3、每次护理记录：须有记录日期，危重患者应注明时间、记录后签全名。(十)病案排列顺序1、住院病员的病案排列法
17、(1)出入量记录单，按日期倒排。(停记后排在特护记录后面，出院时取下作废)。(2)体温单，按日期倒排；(3)长期医嘱单，按日期倒排；(4)临时医嘱单，按日期倒排；(5)诊疗计划单(甲)；(6)诊疗计划单(乙)；(7)入院记录单；(8)入院病历；(9)完整病历；(10)首次病程录；(11)病程记录，还包括交班记录、接班记录、转科记录、转入记录、会诊病程记录、病例讨论病程记录、抢救记录、阶段小结，手术病人还包括手术志愿书、术前记录、麻醉记录、手术记录、术后记录，均按时间先后顺序排列；(12)院外(集体)会诊记录，按日期顺序排列；(13)病例讨论记录(术前、死亡、疑难病例讨论)，按日期顺排；(14)
18、特殊病情及特殊治疗记录单，按日期顺排；(15)会诊单，按日期顺排；(16)放射、同位素检查报告，按日期倒排；(17)心电图报告单，按日期倒排；(18)医技检查报告单(2620.5),分类按日期倒排；(19)检验报告单及医技检查报告单(20.513.5)按页数倒排；(20)住院证；(21)病历首页；(22)门诊病历；(23)其它医院记录、证明及有关信件等；(24)特别护理记录单(正在进行特护时放在特护夹中)；(25)上次住院病历；(26)护理入院病历；(27)护理计划，按日期顺排；(28)护理记录，按日期顺排。2、出院病员的病案排列法：(1)病历首页；(2)住院证；(3)死亡病例讨论报告书；(4
19、)出院记录或死亡记录；(5)入院记录；(6)入院病例；(7)完整病历；(8)首次病程记录；(9)病程记录，同住院期排列；(10)院外(集体)会诊记录；(11)病例讨论记录；(12)特殊病情及特殊治疗记录单，按日期顺排；(13)会诊单，按日期顺排；(14)放射科报告单，按日期顺排；(15)心电图报告单，按日期顺排；(16)医技检查报告单(2620.5)分类按日期顺排；(17)检验报告单及医技检查报告单(20.513.5)，按页数顺排；(18)诊疗计划(甲)；(19)诊疗计划(乙)；(20)长期医嘱单，按日期顺排；(21)临时医嘱单，按日期顺排；(22)体温单，按日期顺排；(23)护理入院病历；(24)护理计划，按日期顺排；(25)护理记录，按日期顺排；(26)特别护理记录，按日期顺排；(27)其他医院记录、证明及有关信件等；(28)上次住院病历；(29)门诊病历(出院病人送挂号室，死亡病人订在住院病历之后)。
