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1、模块二 教学情景三十七 尿路梗阻病人的护理学习要求：一、了解尿路梗阻的病因和病理。二、了解肾积水的临床表现、诊断要点、处理原则。三、了解良性前列腺增生症的病因和病理；熟悉临床表现、诊断要点和处理原则 四、掌握急性尿潴留的病因、临床表现和护理要点 五、掌握良性前列腺增生症的护理及泌尿系统梗阻病人的护理概述泌尿系统起自肾小管，经过肾盏、肾盂、输尿管、膀胱直至尿道均为管道，也是尿液排出的径路。发生在肾至尿道口任何部位的梗阻都将影响尿液的排出，此现象称为泌尿系统梗阻，又称尿路梗阻（obstruction of urinary tract）。尿路梗阻科导致肾积水和肾功能损害；若为双侧尿路梗阻，将导致肾衰
2、竭。【病因】包括泌尿系统本身或以外的一些病变或因素。不同部位的梗阻原因略有差别：1.肾 多是肾盂、输尿管部位的先天性疾病以及结石、结核、肿瘤等。2.输尿管 除先天性疾病外，主要是结石梗阻。3.膀胱 多为膀胱出口梗阻和膀胱调节功能障碍。4.尿道 最常见的原因是因炎症或损伤引起的尿道狭窄。【病理生理】基本的生理改变是梗阻部位以上的尿路扩张。初期输尿管管壁肌增厚，收缩力增加，尚能克服梗阻；后期失去代偿能力，管壁变薄、肌萎缩和张力减退。膀胱以上部位梗阻，较快发生肾积水。梗阻发生在膀胱以下，初期有膀胱作缓冲，对肾的影响较小；后期因输尿管膀胱连接部活瓣作用丧失、尿液自膀胱逆流至输尿管，即可发生双侧肾积水。
3、 尿路梗阻后肾功能的变化主要表现为肾小球滤过率降低、肾血流量减少、肾浓缩能力和尿的酸化能力受损。梗阻后最常见的并发症是继发性感染，有细菌的尿液可经过肾盏穹窿部裂隙和高度膨胀变薄的尿路上皮进入血液，发展为菌血症；感染既难以控制，又加速肾功能的损害。尿路结石则是梗阻的另一个常见的并发症；梗阻导致的尿流停滞和继发感染可促进结石的形成。肾积水尿液从肾盂排出受阻，使肾盂内压力升高、肾盏肾盂扩张、肾实质萎缩，造成尿液积聚在肾内称肾积水（hydronephrosis）。成人肾积水超过1000ml，小儿超过24小时正常尿量，称为巨大肾积水。【临床表现】肾积水病人随梗阻的原因、部位及发展的快慢而出现不同的症状。
4、因先天性病变，如肾盂输尿管连接部畸形、狭窄、异位血管压迫等所致者可长期无症状，腹部肿块可能是此类病人就诊的最初原因。因结石、肿瘤、炎症和结核所引起的继发性肾积水，多以原发病因的症状和体征为主要表现，很少表现肾积水的征象。间歇性肾积水病人多由于输尿管梗阻引起，患侧腰腹部疼痛、尿量减少发作间歇期可排出大量尿液。肾积水并发全身感染或肾积脓时，可出现全身中毒症状，有些病人表现为尿路感染症状。双侧肾或孤立肾病人发生完全梗阻时可表现为无尿，以致肾衰竭。【辅助检查】1.实验室检查（1）尿液检查：除尿常规检查和尿细菌培养外，需进行结核杆菌和脱落细胞的检查。（2）血液检查：通过血常规和生化检查了解有无感染、氮质
5、血症、酸中毒和电解质紊乱。2.影像学检查（1）B超检查：是判断和鉴别肾积水或肿块的首选方法。（2）X线造影：常规剂量或大剂量的延缓、排泄性尿路造影可了解肾积水的程度和分侧肾功能。必要时行逆行肾盂造影或肾穿刺造影。（3）CT、MRI检查：可明确和区分增大的肾是积水还是实质性肿块，亦可发现压迫泌尿系统的病变。MRI水成像可代替逆行性尿路造影。（4）肾图：对肾积水的诊断亦有意义。【处理原则】1.去除病因 去除病因、保留患肾是最理想的处理方法。对肾盂输尿管连接部狭窄者可作肾盂成形术，对结石者可行碎石或取石术。2.肾造瘘术 病情危重者先做肾引流术，待感染控制、肾功能改善后，再针对病因治疗。3.肾切除术
6、严重肾积水、功能丧失或肾积脓时，若对侧肾功能良好，可切除病肾。【常见护理诊断/问题】1.疼痛 与尿路梗阻有关2.潜在并发症：肾脓肿、肾衰竭【护理措施】1.缓解疼痛 注意病人疼痛的部位、程度、诱因等；出现疼痛时遵医嘱给予解痉止痛。2.并发症的观察、预防和护理（1）观察和预防感染1）注意病人的排尿情况、腹部肿块大小和体温变化。2）保持各引流管引流通畅。肾盂成形术后应保持各引流管的通畅及切口清洁。若无漏尿，肾周引流管于术后34日拔除，肾盂输尿管支架管一般于术后3周拔除，证实吻合口通畅后拔除肾造瘘管。若切口处或肾周引流管内流出较多的淡黄色液体，常提示有吻合口漏的发生，应及时与医师联系，予相应的处理和护
7、理。3）遵医嘱用药。高热者给予护理降温，对并发感染者合理使用抗菌药。（2）观察和预防肾衰竭1)严格限制入水量，记录24小时出入量。2）及时处理肾衰竭。3）予以低盐、低蛋白、高热量饮食。 良性前列腺增生前列腺分为围绕尿道的腺体和外周腺体两部分。良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia,BPH）简称前列腺增生，俗称前列腺肥大，是男性老人常见病。实际是前列腺细胞增生导致泌尿系梗阻而出现一系列临床表现及病理生理改变。男性自35岁以后前列腺可有不同程度的增生，50岁以后出现临床症状。【病因】尚未完全明确。目前公认老龄和有功能的睾丸是发病的基础。上皮和基质的相互影响，各种生
8、长因子的作用，随年龄增长而出现的睾酮、双氢睾酮以及雌激素水平的改变和失去平衡是前列腺增生的重要因素。【病理生理】良性前列腺增生起源于围绕尿道精阜部的腺体，常以纤维细胞增生开始，继之其他组织亦增生。增生的前列腺可将外围的腺体压扁而形成假包膜（外科包膜），与增生腺体有明显界限。增大的腺体使尿道弯曲、伸长、受压成为引起排尿困难或梗阻的机械性因素，前列腺内尤其是围绕膀胱颈增生的、含丰富的a肾上腺素能受体的平滑肌收缩是引起排尿困难或梗阻的功能性因素。随着长期膀胱出口梗阻，黏膜面出现小梁、小室、憩室；逼尿肌的代偿性肥大可发生不稳定的逼尿肌收缩，致膀胱内高压甚至出现压力性尿失禁。逼尿肌失代偿，则不能排空膀胱
9、而出现残余尿，严重时膀胱收缩无力，出现充溢性尿失禁。长期排尿困难使膀胱高度扩张或膀胱内高压，可发生尿液的膀胱输尿管反流，最终引起肾积水和肾功能损害。由于梗阻后膀胱内尿液潴留，容易继发感染和结石。【临床表现】取决于梗阻的程度、病变发展的速度以及是否合并感染和结石，而不在于前列腺本身的增生程度。1症状（1）尿频：是最常见的早期症状，夜间更为明显。早期因前列腺充血刺激引起，随梗阻加重残余尿量增多，膀胱有效容量减少，尿频更加明显。（2）排尿困难：进行排尿困难是前列腺增生最主要的症状，但发展缓慢。轻度梗阻时排尿迟缓、断续、尿后滴沥。严重梗阻时排尿费力、射程缩短、尿线细而无力，终成滴沥状。（3）尿潴留：严
10、重梗阻者膀胱内残余尿量增多，长期可导致膀胱无力，发生尿潴留或充溢性尿失禁。在前列腺增生的任何阶段，病人可因受凉、劳累、饮酒等使前列腺突然充血、水肿，发生急性尿潴留。（4）其他：前列腺增生时因局部充血可发生无痛性血尿。若并发感染或结石，有尿急、尿痛等膀胱刺激症状。少数病人在后期可出现肾积水和肾功能不全表现。长期排尿困难者可并发疝、痔或脱肛。【辅助检查】1.B超检查 可测量前列腺体积、内部组织结构是否突入膀胱。经直肠超声检查更为精确，经腹壁超声可测量膀胱残余尿量。2.尿流动力学检查 尿流率测定可初步判断梗阻的程度：若最大尿流率15ml/s，提示排尿不畅；10ml/s提示梗阻严重。评估最大尿流率时，
11、排尿量必须超过150ml才有诊断意义。应用尿动力仪测定压力-流率等可鉴别神经源性膀胱功能障碍、逼尿肌和尿道括约肌功能失调以及不稳定性膀胱逼尿肌引起的排尿困难。3.血清前列腺特异抗原测定（PSA）前列腺体积较大、有结节或较硬时，应测定血清PSA排除合并前列腺癌的可能。【处理原则】包括随访观察、药物治疗、非手术介入治疗和手术治疗。1.非手术治疗（1）随访观察：无明显前列腺增生症状和无残余尿者需门诊随访，定期复查，每年至少一次，如症状重，再采用其他处理方法。（2）药物治疗：适用于有轻临床症状、残余尿50m的病人。包括a受体阻滞剂、急速、降低胆固醇药物以及植物药疗等。其中以a1受体阻滞剂特拉唑嗪、5a
12、还原酶抑制剂非那雄胺为常用：前者降低平滑肌的张力，减少尿道阻力，改善排尿功能；后者通过降低前列腺内双氢睾酮的含量使前列腺组织缩小，改善排尿功能。对症状较轻者有良好的效果。（3）其他疗法：用于尿道梗阻较重而又不适宜手术者。激光治疗、经尿道气囊高压扩张术、经尿道高温治疗、体外高强度聚焦超声，适用于前列腺增生体积较小者。前列腺尿道支架网适用于不能耐受手术的病人。2.手术治疗 症状重的病人，手术治疗是最佳的选择。手术只切除外科包膜以内的增生部分，方式有经尿道前列腺切除术（transurethral resection of prostate，TURP）、耻骨上经膀胱前列腺切除术和耻骨后前列腺切除术。【
13、护理评估】1.术前评估：（1）健康史及相关因素：了解病人吸烟、饮食、饮酒和性生活等情况；病人平时饮水习惯，是否有足够的液体摄入量和尿量。注意评估病人排尿困难程度及夜尿次数，有无尿潴留情况，有无血尿及尿路刺激症状；是否有定时排尿或憋尿的习惯；有无并发疝、痔或脱肛等情况。注意有无高血压及糖尿病病史以及相关疾病的家族史。（2）身体状况1）局部：前列腺是否增大，表面是否光滑、质地。是否见疝、痔形成或脱肛现象。2）全身：判断有无合并感染的征象；注意重要内脏器官的功能情况及营养状况，以评估病人对手术的耐受性。3）辅助检查：根据直肠指检、B超和尿流动力学等检查结果判断前列腺的大小和尿路梗阻程度。（3）心理和
14、社会支持状况：前列腺增生是一种症状进行性加重的疾病。尿频，特别是夜尿次数的增多将严重影响病人的休息和睡眠；排尿困难，甚至尿潴留、血尿等症状可造成病人肉体上的痛苦及较大的精神压力；留置导尿管又给病人带来很大生活的不便。应了解病人及家属对拟采取的治疗方法、对手术及可能导致的并发症的认知程度、家庭经济承受能力，以提供相应的心理支持。2.术后的评估注意膀胱引流管是否通畅，膀胱冲洗液的颜色、血尿程度及持续时间；切口愈合情况；术后是否出现膀胱痉挛；水电解质平衡状况，了解有无TUR综合征表现。【常见护理诊断/问题】1.排尿形态异常 与膀胱出口梗阻、逼尿肌受损、留置导尿管和手术刺激有关。2.疼痛 与逼尿肌功能
15、不稳定、导管刺激、血块堵塞冲洗管引起的膀胱痉挛有关。3.潜在并发症：TUR综合征、尿频、尿失禁、出血【护理措施】1.保持尿液排出通畅（1）观察排尿情况：注意排尿次数和特点，特别是夜尿次数。为保证病人的休息和减轻焦虑的心情，可遵医嘱给予镇静安眠药物。（2）避免急性尿潴留的发生：鼓励病人多饮水，勤排尿。多摄入粗纤维食物，忌饮酒及辛辣食物，以防便秘。（3）及时引流尿液：残余尿量多或有尿潴留致肾功能不全者，及时留置导尿管引流尿液，改善膀胱逼尿肌和肾功能。做好留置导尿管和耻骨上膀胱造瘘的病人的护理。（4）避免膀胱内血块形成1）保证入量：鼓励病人术后多饮水，保证足够尿量。2）做好膀胱冲洗的护理：前列腺切除
16、术后都有肉眼血尿，术后需要用生理盐水持续冲洗膀胱37日。冲洗速度：根据尿色而定，色深则快，色浅则慢。确保冲洗及引流管道通畅。准确记录尿量、冲洗量和排出量，尿量=排出量-冲洗液。2.缓解疼痛 前列腺术后病人可因逼尿肌不稳定、导管刺激、血块堵塞冲洗管等原因引起膀胱痉挛，导致阵发性剧痛。术后留置硬脊膜外麻醉导管者，按需定时注射小剂量吗啡有良好的效果；也可口服硝苯地平、丙胺太林、地西泮或用维拉帕米加入生理盐水内冲洗膀胱。3.并发症的预防与护理(1)TUR综合征：行TURP的病人因术中大量的冲洗液被吸收可致血容量积聚增加，出现稀释性低钠血症，病人可在几小时内出现烦躁、恶心、呕吐、抽搐、昏迷，严重者出现肺
17、水肿、脑水肿、心力衰竭等，称为TUR综合征。一旦出现，遵医嘱给予利尿剂、脱水剂，减慢输液速度，对症处理。（2）尿频、尿失禁：术后第23天嘱病人练习收缩腹肌、臀肌及肛门括约肌；也可辅以针灸或理疗等，尿失禁和尿频现象一般在术后12周内可缓解。（3）出血：加强观察。指导病人在术后1周，逐渐离床活动；避免增加腹内压的因素，禁止灌肠和肛管排气，以免造成前列腺窝出血。4.其他（1）对于拟行TURP的病人，术前协助医师探扩尿道。（2）导管的护理：术后有效固定和牵引气囊尿管，防止病人坐起或肢体活动时，气囊移位而失去压迫膀胱颈口的作用，导致出血。行开放性手术的病人，多留置引流管，不同类型的引流管留置的时间长短不
18、一。1）耻骨后引流管术后34日待引流量很少时拔除。2）耻骨上前列腺切除术后57日拔除导尿管。3）耻骨后前列腺切除术后79日拔除导尿管。4）TURP术后35日尿液颜色清澈后即可拔除导尿管。5）膀胱造瘘管通常在术后1014日排尿通畅时拔除。（3）饮食：术后6小时无恶心、呕吐者，可进流食，12日无腹胀即可恢复正常饮食。鼓励病人多饮水、进食富含纤维的食物，以免便秘。【健康教育】1.生活指导（1）采用非手术治疗的病人，应避免受凉、劳累、饮酒、便秘而引起的急性尿潴留。（2）预防出血：术后12个月内避免剧烈活动，如跑步、骑自行车、性生活等，防止继发性出血，2.康复指导（1）排尿功能的训练（2）自我观察（3）
19、门诊随访：定期进行尿液检查、复查尿流率及残余尿量。3.心理及性生活指导（1）前列腺经尿道切除术后1个月、经膀胱切除术2个月后，原则上可以恢复性生活。（2）前列腺切除术后常会出现逆行射精，不影响性交。少数病人可以出现阳痿。可先采取心理治疗，同时查明原因，再针对性治疗。 急性尿潴留尿潴留是指尿液潴留在膀胱内不能排出。急性尿潴留（acute retention of urine）是一种常见急症，需紧急处理。【病因与分类】原因很多，分为机械性和动力性两类。1.机械性梗阻 任何导致膀胱颈部及尿路梗阻的病变，如前列腺增生、尿道损伤、尿道狭窄、膀胱尿道结石、异物和肿瘤等均可引起急性尿潴留。2动力性梗阻 膀胱
20、尿道并无器质性病变，尿潴留系排尿排尿功能障碍所致，如中枢或周围神经系统病变、脊髓麻醉和肛管直肠手术后、应用松弛平滑肌的药物如阿托品等；也可见于高热、昏迷、低钾血症或不习惯卧床排尿者。【临床表现】发病突然，膀胱胀满但滴不出尿，病人十分痛苦；耻骨上可触及膨胀的膀胱，用手按压有尿液。【处理原则】解除病因，恢复排尿。病因不明或者一时难以解除者，则需先做尿液引流。1.非手术治疗（1）病因处理：某些病因，如包皮口或尿道口狭窄、尿道结石、药物或低血钾引起的尿潴留，经对因处理后可很快解除，恢复排尿。（2）诱导、药物或导尿：对术后动力性尿潴留可采取诱导排尿的方法、针灸、穴位注射新斯的明或在病情允许下改变排尿姿势。若仍不能排尿，可予以导尿。2.手术治疗不能插入导尿管者，可采取耻骨上膀胱穿刺抽出尿液。对需长期引流者应行耻骨上膀胱造瘘术。【常见护理诊断/问题】1尿潴留 与尿路梗阻有关2.潜在并发症：膀胱出血。【护理措施】1.解除尿潴留（1）解除病因：协助医师辨明尿潴留的原因，并解除病因。（2）促进排尿：对于术后尿潴留病人给予诱导排尿，必要时在严格无菌操作下导尿，并做好尿管和尿道口的护理。对行耻骨上膀胱穿刺或耻骨上膀胱造瘘术者，做好膀胱造瘘管的护理并保持通畅。2.避免膀胱出血：注意一次放尿量不可超过1000ml，以免引起膀胱出血。思考题：试述经尿道前列腺电切术后病人的护理。
