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1、第三章 护理不良事件管理制度一、护理不良事件及安全隐患报告管理制度、（一）按照医院要求，科室主动上报不良事件及安全隐患，促进从中学习和吸取教训。（二）一般情况下，护理不良事件或安全隐患在24小时内电话报告护理部，48小时内上交书面报告，特殊情况上报见各个报告制度的具体要求。（三）发生护理不良事件和安全隐患，科室需要填写相应的报告表，一式两份，一份交护理部，一分科室存档。（四）科室设立“护理不良事件和安全隐患报告”文件夹，保存科室存档资料，要求整齐规范。（五）每月登记本“科室护理不良事件和安全隐患”件数，便于统计。（六）需要科室存档的报告表格：1.护理差错（事故）报告表。2.护理投诉记录表。3.
2、医疗护理风险防范（堵漏）报告表。4.患者皮肤压疮报告表。5.患者跌倒（坠床）报告表。6.患者管路脱落报告表。7.患者意外伤害报告表。8.输血/输液反应登记表。二 患者皮肤压疮预防及报告制度（一）发现患者皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来的，科室均要在24小时内向护理部电话报告，48小时内上交书面报告。周末及节假日报告时间顺延。（二）填写“患者皮肤压疮报告表”注意事项：1.按照表中所列项目逐项填写，如表中未有列出的可补充说明。2.在“压疮来源”一栏中，科外发生的要填写发生科室，科内发生的要填写发生日期。（三）密切观察皮肤变化，积极采取护理措施，促进压疮早期恢复，并准确记录。（四）经评估患者属于
3、压疮危险人群，应按照要求填写“防范患者压疮记录表”。患者已经发生压疮，但为了预防其他部位继续发生压疮，出填写“患者皮肤压疮报告表”外，仍需填写“防范患者压疮记录表”。（五）患者转科时“防范患者压疮记录表”交到新科室继续记录。（六）发生患者皮肤压疮的科室有意隐瞒不报，事后发现将按照情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。（七）护士长要组织科室人员认真讨论，不断改进护理工作。 三、 患者跌倒（坠床）报告制度（一）护理人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在跌倒（坠床）的危险因素，填写“防范患者跌倒（坠床）记录表”。（二）对存在上述危险因素的患者，要及时制度防范计划与措施，做好交接班。（三）
4、及时告知患者及家属，使其充分了解预防跌倒（坠床）的重要意义，并积极配合。（四）加强巡视，随时了解患者情况并做好相关记录，根据情况适当安排家属陪护。（五）如果患者发生跌倒（坠床），应按照如下内容进行：1.本着患者安全第一的原则，迅速采取救助措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。2.值班护士要立即向护士长报告。科室按照规定填写“患者跌倒（坠床）报告表”，在24小时内报告护理部，48小时内上交书面报告。周末及节假日报告护理部值班人员。3.护士长要组织科室人员认真讨论，在“报告表”上填写改进措施，并落实整改。（六）患者转科时“防患者跌倒（坠床）记录表”交接到新科室继续记录。（七）发生患
5、者跌倒（坠床）的科室有意隐瞒不报，事后发现将按照情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。（八）护理部定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。 四、患者管路滑脱预防及报告制度（一）管路滑脱主要指胃管、尿管、引流管、气管插管、气管切开、中心静脉置管和经外周置入中心静脉导管（PICC）等（二）护理人员应认真评估患者意识状态及合作程度，确定患者是否存在管路滑脱的危险。（三）对存在管路滑脱危险的患者，告知本人及家属，使其充分了解预防管路滑脱的重要性，取得配合。（四）护理人员制定防范措施，必要时在家属同意情况下采取适当的约束，并做好交接班。（五）加强巡视，随时了解患者情况及检查约束部位，并做
6、好相关记录，根据情况做好家属陪护。（六）如果发生管路滑脱，应按照如下内容进行：1、立即报告医生、迅速采取措施，避免或减轻对患者身体的损害或将损害降至最低。2、值班护士要立即向护士长报告。科室按照规定填写“患者管路滑脱报告表”，在24小时内电话报告护理部，48小时内上交书面报告。周末及节假日报告护理部值班人员。3、护士长要组织科室人员认真讨论，不断改进护理工作。（七）发生患者管路滑脱的科室有意隐瞒不报，事后发现将按照情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。（八）护理部定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。 五、患者意外伤害预防及报告制度（一）患者意外伤害主要包括自杀、走失、烫伤及
7、意外受伤等。（二）护理人员应认真评估患者意识状态、生活自理能力和合作程度。确定患者是否存在意外伤害的危险。（三）对精神异常、抑郁、烦躁及有自杀倾向的患者，了解患者是否正在接受药物治疗，并要求家属24小时陪伴，提醒患者可能存在自杀隐患。（四）对存在意外伤害危险的患者要提高警惕，加强医护沟通，及时制定防范措施，做好相关记录。（五）加强巡视，多关心患者，了解患者的心理状态，重点交接班。（六）如果发生意外伤害，应按照如下内容进行：1.立即通知医生，迅速采取急救措施挽救患者生命，并保护现场。2.值班护士要立即报告护士长，必要时向保卫科或者总值班报告。护士长及时了解情况、发生经过、患者情况及后果，填写“患
8、者意外伤害报告表”，24小时内电话报告护理部，48小时内上交书面报告。发生意外事件要及时电话报告护理部，周末及节假日报告护理部值班人员。3.护士长要组织科室人员认真讨论，不断改进护理工作。（七）发生患者意外事件的科室有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。（八）护理部定期进行分析反馈及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。六 护理投诉管理制度（一）凡是在医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或头方式反映到护理部或有关部门转至护理部的意见，均为护理投诉。（二）护理部设专人进行护理投诉，认真倾听投诉者意见，
9、并耐心安抚投诉者，做好解释说明工作，避免引发新的冲突，同时填写“护理投诉记录表”。（三）护理部接到护理投诉后，及时向有关科室反馈， 并调查核实，科内认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。（四）投诉经核实后，护理部可根据事件严重程度，给予当事人相应处理：1.给予当事人批评教育。2.当事人作出书面检查，并在护理部备案。3.向投诉患者诚意道歉，取得患者谅解。4.按照护理投诉和扣分标准扣科室月质控成绩。（五）护理部定期组织投诉分析会分析、总结和预警，不断改进护理工作。七 医疗护理纠纷或事故处理程序1.当发生医疗护理纠纷或事故后，护理人员应在积极参与抢救和护理的同时，及时向科主任或护士长汇
10、报。2.科室应与患者加强沟通，积极协调解决纠纷，无效情况下应向院内医疗安全管理科或医务科、护理部汇报（如情节严重及时向院领导汇报）待添加的隐藏文字内容23.如发生医疗护理事故，应立即向医务科和护理部汇报。八 纠纷病历的管理发生纠纷的病历，医院应按照国家有关规定进行管理。护理人员应了解有关规定及病历保存办法，以免增加纠纷的解决难度。（一）医疗事故处理条例中有关医疗机构病历管理规定专兼职人员负责受理复印或者复印病历资料的相关申请。受理申请时，申请人应按照下列要求提供有关证明材料：1.申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明。2.申请人为患者代理人的，应当提供患者及代理人的有关身份证明、申请人与患者
11、代理人关系的法定证明材料。3.申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者的近亲属的法定证明材料。4. 申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明，死亡患者的近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人死亡患者的近亲属的代理关系的法定证明材料。5/。申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其他代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效证明、死亡患者近亲属或者代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。（二）紧急封存病历程序：1
12、.患者家属提出申请后，护理人员应及时向科主任、护士长汇报，同时汇报医务科。若发生在节假日或夜间，直接通知总值班。2.在各种证件齐全的情况下，有意愿专职管理人员（病案室人员）、患者家属双方在场的情况下封存病历（可封存复印件）3.特殊情况时须有医务人员将原始病历送至病案室。护理人员不可直接将病历交致患者或家属。（三）封存病历前护士应完善的工作：1.完善危重患者护理记录，要求记录表述相关内容与医疗记录一致，如患者病情变化及死亡时间等。2.体温单、医嘱单是否完整，包括医生的口头医嘱是否及时记录等。3.病历封存后，有医务科指定专职人员保管。（四）可复印病历资料：门诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、化验单
13、（检验报告）医学影像学检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单，病理报告、出院记录。 九、护理安全教育、管理制度（一）各类护理人员每年必须参加护理安全相关内容的教育及培训，从思想上重视护理安全。1.新护士及进修护士入院教育内容必须包含护理安全教育。2.其他人员每年接受12次院内或科室组织的相关内容的教育或者培训。（二）护士长要重视安全管理工作的落实，对新业务、新技术的开展必须遵守相关的准入制度，并在科内护理人员中进行广泛培训后方可实施。（三）各级护理管理人员应深入了解一线护理人员的工作状况，及时发现、清除护理工作中的安全隐患；对违反护理工作要求、操作常规的现象及行为，要及时进行教育及纠正，清洁严重者从重处理。（四）护理管理部门要及时将科室存在的质量安全问题进行反馈，督促整改，并追踪改进效果。定期进行护理缺陷分析，通过案例进行安全教育。（五）各级护理管理人员对护理工作环境及护理用具深入考察及论证，从患者安全角度出发，为不断完善环境建设、更新护理用具提出建议，为护患提供安全的工作环境和治疗休养环境。
