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1、消毒供应中心规范化护理管理自查标准（蓝色字体为年度考核内容）一、科室基础管理（一）规划发展指标检查要点判定方法标准分得分扣分原因科室护理中长期规划制定中长期科室护理发展规划：规划应有明确的目标（人才培养、科教管理、安全管理、服务质量等）、时间，有明确的资源支持和评估。对实施中的发展规划应有评估报告，并能根据实施情况及时调整。规划应科学、合理，有前瞻性和可行性1.无护理发展规划或发展规划不符合医院规划，不得分102.发展规划有缺陷酌情扣分3.可操作性差扣5分科室年度计划年度工作总结能反映与发展规划的衔接和年度工作计划的完成情况1.无年度工作计划扣10分，无年度工作总结扣10分，无分析及改进措施扣
2、5分252.衔接不紧密，与年度计划针对性不强，扣5分季、月、周安排有季度、月工作重点和周工作安排1.无季度工作重点扣5分，记录不完善酌情扣分152.无月工作重点扣5分，记录不完善酌情扣分3.无周工作安排各扣5分，记录不完善酌情扣分（二）组织管理指标检查要点判定方法标准分得分扣分原因组织管理1.科室有护理组织结构图，实行动态调整1.无结构图的扣5分，未动态调整的扣2分452.严格遵守各项国家卫生管理法律、法规、规章制度，年度对各项卫生管理法律、法规、规章制度、护理工作制度及岗位职责的执行情况总结，存在的不足及持续改进措施2.无各项国家卫生管理法律、法规、规章制度扣5分；不全扣3分，无年度执行情况
3、总结扣5分，无存在的不足及持续改进措施扣3分3.有健全的护理规章制度3.科室无相应的制度扣10分，规章制度不健全酌情扣分4.制定各级护理人员的岗位职责4.无各级护理人员的岗位职责扣10分，缺一项扣2分5.实行目标管理责任制5.未实行目标管理责任制扣5分，执行有缺陷善酌情扣分6.护士长岗位职责明确。护士长岗位胜任力满足岗位要求6.护士长岗位职责不明确扣3分，护士长手册记录不完善2分(三)人力资源指标检查要点判定方法标准分得分扣分原因科室人员管理1.护理人员基本情况（1）科室有护理人力资源汇总表体现动态调整并对科室人力资源进行分析及有持续改进措施（1）无人力资源汇总表扣10分，记录不全酌情扣分；近
4、3年人员调动有记录，未动态调整扣5分；未对科室人力资源进行分析及有持续改进措施扣5分80（2）护士奖励及处罚情况登记（2）无登记扣10分，登记不全酌情扣分（3）中夜班、节假日值班登记（3）无登记扣10分，登记不全酌情扣分2.建立执业护士考核制度，按要求完成登记2.未登记扣10分，登记不全酌情扣分3.紧急情况下人力资源调配资料（1）建立护理人员紧急替代制度（1）无制度扣5分（2）建立紧急状态下护理人力资源调配制度（2）无制度扣5分（3）建立紧急状态下对护理人力资源调配的预案及科室应急小组，并根据实际情况及时完善护理人力资源的调配方案及相关资料（3）未建立紧急状态下对护理人力资源调配的预案扣5分；
5、无科室应急小组扣5分；根据实际情况及时完善护理人力资源的调配方案及相关资料扣1-10分（4）按要求完成临时性工作任务调配记录（4）无护理人员临时调配记录扣10分，记录不全扣1-10分科室人才建设及培养规划1.完成护士继续教育、外出学习、进修统计（1）护理人员继续教育登记表（1）未完成登记表扣5分，统计不全扣1-5分90（2）外出进修人员登记表（2）未完成登记表扣5分，统计不全扣1-5分（3）外出学术会、学习班登记表（3）未完成登记表扣5分，统计不全扣1-5分2.在职培训（1）制定年度各级各类护士的在职培训计划（1）无各级各类护士在职培训计划扣5分（2）完成年度各级各类护士的在职培训实施情况总结
6、（2）各级各类护士的在职培训实施情况总结扣5分3.三基三严培训（1）根据护理部三基三严培训方案，制定科室培训方案或计划（1）未制定科室培训方案或计划扣5分（2）按时完成科室业务学习计划及完成情况登记表，保存月度业务学习讲稿（2）未完成登记表扣10分，统计不全扣1-10分；无讲稿扣10分，讲稿不完善扣1-10分（3）按时完成科室护理操作考核培训/考核计划统计表（3）未完成科室护理操作考核培训/考核计划统计表扣10分，统计不全扣1-10分4.专科护士培训（1）制定年度科室专科护士培训计划（外送内培）（1）未制定年度科室专科护士培训计划扣10分（2）科室年度专科护士培训统计（2）无科室年度专科护士培
7、训统计扣10分，统计不全扣1-10分（3）年度科室专科护士培训总结，包括存在不足及持续改进措施（3）无年度科室专科护士培训总结扣10分，无存在不足及持续改进措施扣1-10分（四）科教管理指标检查要点判定方法标准分得分扣分原因护理科研（年度考核）1.年度科室护理科研工作计划及落实情况，护理科研完整资料1.有科研、有计划总结及资料完整加10分，有科研，无完整资料加5分102.护理科研课题获奖情况2.科研课题获奖情况每项国家级加30分、省级加20分、市级加10分（年度加分；月度考核不加分，无记录扣分。）3.年度科室护理新技术、新项目的应用和推广情况（与科室新技术配套）3.年度科室有护理新技术、新项目
8、的应用和推广，并有相关护理常规每项加10分，有新技术、新项目无相关护理常规加5分4.年度科室发表护理论文统计4.无年度科室发表论文统计扣10分，论文每篇中华牌加5分，省部级加3分，市级加2分二、护理质量与安全管理指标检查要点判定方法标准分得分扣分原因健全及落实工作制度、岗位职责等1.每月需检查“工作制度、岗位职责、应急预案”落实及执行情况，并进行原因分析及持续改进1.未完成工作制度、岗位职责、应急预案落实考核情况登记表扣10分（登记不全扣1-10分），无原因分析及持续改进扣2分20（3）护理疑难病历讨论制度统计表（1次/季度）（3）未按要求完成统计表扣5分，统计不全扣1-5分不良事件报告与管理
9、1.建立不良事件报告与管理制度1.未建立不良事件报告与管理制度扣5分152.发生不良事件应如实上报，按要求完成统计表，并进行分析及持续改进2.未按要求完成统计表扣10分（统计不全扣1-10分），未对发生的不良事件进行分析及持续改进扣5分消毒供应中心风险管理和紧急意外情况应急和处理流程1.相关制度及预案（消毒供应中心风险防范措施及紧急意外情况的应急预案和处理流程）1.无制度及预案扣10分，制度及预案不全扣1-10分503.建立危急值登记，并按要求填写。保证危急值的信息传递有据可循3.未建立扣20分，未按要求填写扣1-10分三、护理质量持续改进指标检查要点判定方法标准分得分扣分原因护理质量控制1.
10、制定科室护理质量持续改进工作方案及专科质量标准1.未制定科室护理质量持续改进工作方案及专科质量标准扣5分，有缺陷扣2分802.成立科室质控小组，有质控结构图及职责，实行动态调整2.未成立科室质控小组扣5分；无职责扣5分；无结构图扣5分；无动态调整扣3分（一般情况一年一调整）3.科室质量控制（1）按要求填写专科护理质量检查情况（表）（1）未填写扣5分，填写不全扣1-5分（2）每月进行一次质控小组活动，总结分析本月存在的安全隐患，各质控组及科护士长、护理部质量检查、科室自查存在的问题，原因分析、整改措施及持续改进措施（2）无月度质控小组活动记录扣10分，缺少一月资料扣2分，未对每月工作中存在的问题
11、，尤其是安全隐患未进行分析扣2分，执行有缺陷扣2分，未体现持续改进扣2分四、科室工作量、绩效考核、成本核算指标检查要点判定方法标准分得分扣分原因工作量1.按要求完成科室工作量统计月报表1.未统计扣10分，统计不全扣1-10分40绩效考核1.制定科室护理人员绩效考核方案1.无科室绩效考核方案扣5分2.按要求记录科室护理经济责任制考核扣奖情况2.无护理人员考核情况扣5分，执行有缺陷酌情扣分1-5分成本核算、财务运营指标1.按要求完成科室成本控制登记表，并进行分析和持续改进1.未登记扣10分，登记不全扣1-10分，无分析及持续改进扣5分.2.按要求完成科室财务运营情况（主要针对治疗费项目）统计，并进行分析和持续改进2.未统计扣10分，统计不全扣1-10分，无分析及持续改进扣5分.合 计480
