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1、综合性医院实施主诊医师负责制的实践朱利清 吴凡伟 【摘要】主诊医师负责制是在国外医院普遍使用的一种医疗服务模式，对于国内医院而言是一种较新的医疗服务模式，它是对传统医疗运作模式的一种挑战。改革传统的科主任领导下三级医师负责制的医疗服务模式，推行的新型服务模式，有利于引进竞争机制、调动各级医务人员积极性，提高工作效率；满足病人选医生的需求，增强病人对医生的信任感，密切医患关系，从而带动医院整体效益的提高，提升医院的核心竞争力。【关键词】综合性医院 ； 主诊医师负责制 ； 实践 随着我国加入WTO及国民经济的发展，医疗市场的竞争日益加剧，合资医院、民营医院逐渐兴起，其先进、灵活的管理模式，对国有综
2、合性医院带来极大的冲击和影响。如何提升医院的核心竞争力，在竞争中保持优势？是目前国内综合性医院面临的严峻问题1、2。引入主诊医师负责制是对传统医疗运作模式的一种挑战。改革传统的科主任领导下三级医师负责制的医疗服务模式，推行新的服务模式，有利于引进竞争机制、调动各级医务人员积极性，并满足病人选医生的需求，增强病人对医生的信任感，密切医患关系。 1 主诊医师负责制的概念及产生背景 所谓主诊医师负责制，是由1名主诊医师具有副主任医师及以上资格医师、1名副主诊医师具有主治医师及以上资格医师和1名住院医师组成的一个医疗小组（medical work team）,主诊医师率领该医疗小组全权负责实施患者门诊
3、、住院、手术、会诊、出院后随访等一系列医疗活动3。主诊医师对本组医疗质量、效益、绩效考核、分配具有决策权，同时也承担主要管理责任。目前随着国内医院人事制度改革的不断深化，主诊医师一般采取公开竞聘上岗的方式产生4。主诊医师负责制与传统科主任负责制的最大不同在于细化了管理单元，使管理组织更加扁平化，缩短了医疗服务流程，减轻了科主任的压力，将以前由科主任独立承担的科室管理责任分派给每位主诊医师，尤其是医疗质量、学科发展、科室效益、绩效分配等问题均由主诊医师与科主任共同负责把关5。 遵循生物-心理-社会医学模式，落实“以人为本、以病人为中心”的服务是医疗质量管理的重点内容，如何让患者充分知情，尊重患者
4、的选择权（即择医权）、提高患者满意度，是医院提升竞争力的重要手段6、7。推行主诊医师制的新型服务模式，有利于引进竞争机制、调动各级医务人员积极性；满足病人选医生的需求，密切医患关系8。 2 国内医院主诊医师负责制实施现状 国内最早引进主诊医师负责制的是浙江邵逸夫医院。目前国内较早推行主诊医师负责制的几家医院有上海东方肝胆外科医院、天津肿瘤医院、浙江绍兴市人民医院、上海市长海医院、江苏淮安市第一医院、深圳市蛇口联合医院等。它们各有特点,侧重点也有所不同。例如:上海东方肝胆外科医院是在试行病人选医生的方法过程中逐步形成“主诊医师负责制”的医疗服务模式 8；天津肿瘤医院通过实施“主诊医师负责制及主诊
5、医师临床业绩考核”，使医院由自然、松散、被动管理，转变为客观量化、科学、主动型管理，充分调动和挖掘临床一线骨干主诊医师的积极性和潜能 9 ；浙江绍兴市人民医院以主诊医师负责制为切入点，深化了医院的人事、分配制度改革，真正满足了病人选择医生的要求，将患者择医结果与医务人员的经济收入、职称挂钩，全面深化了医院内部的改革，使广大员工实现了观念的跨越、认知度的提高、增强了责任感和竞争意识；10、11深圳市蛇口联合医院作为深圳地区唯一实施主诊医师负责制的医院，在完善人事、分配制度改革，建立科学、客观、量化的绩效考核指标体系后在临床择医科室全面实施主诊医师负责制，经过实践取得了显著的效果，医疗质量、综合效
6、益、顾客满意度都有较大幅度的提高12。 主诊医师负责制的实施效果主要包括如下几个方面：（1）患者可以根据所知信息和满意程度选择不同的主诊组就医，这一主动权能够促进医疗服务质量和水平的提高，使病人得到实惠，从而将“病人选医生”理念落到实处。13（2）医师的工作积极性和责任心明显增强，强调的医疗服务全过程一条龙服务【14】。（3）实施主诊改革的医院在各项重要医疗绩效指标上改革前后均有显著差异，医院在门诊、手术等工作的环节效率、床位、人力等资源的使用效率均有较大提高。（4）主诊医师负责制改变了管理流程，合理地实现了能级管理，主诊医师成为权责利统一的行为主体，其工作热情和创造性被释放。（5）医院以主诊
7、改革为契机推动了人事、分配制度以及信息系统的优化，从而提高了组织的运行效率。15 3 当前国内综合性医院实施主诊医师负责制推行的主要模式 目前，推行主诊医师负责制医院大致有以下几种模式： 3.1 建立科主任领导下的主诊医师负责制 此模式在大型综合性医院较常见。大型综合性医院由于规模大、科室多、传统管理模式下多采用院科两级管理16，科主任权力过于集中。但因精力有限，导致科室管理并不严密。主诊医师负责制强化了主诊医师在医疗工作中的职责，给予相应的权力，既充分发挥了主诊医师的作用，又能将科主任的精力腾出来，使之更好地谋划、组织整体学科建设和重大项目管理等。 3.2 以“病人选择医生”为契机，推动“主
8、诊医师负责制” 2000年2月卫生部发布了关于实行病人选择医生促进医疗机构内部改革的意见17，充分体现了以病人为中心的改革方向。主诊医师负责制与卫生部提出的“病人选择医生”有类似之处，但“病人选医生”是一种相对宏观的要求18。部分医院配合择医改革，在科主任领导下的三级医生负责制基础上逐步改良，建立医疗组长负责制。通过患者择医来促进医院提高服务意识和服务质量19。 配合医院管理体制、分配制度、人事制度等改革，同步实施择医科室的主诊医师负责制运作模式,此模式是一种真正意义上的改革，因为主诊医师负责制不仅仅是一种新的医疗服务模式，更是一套完整的管理体系，涉及到医院管理的各个方面，需要人事、分配、信息
9、、财务核算、后勤保障等各部门的紧密配合。只有建立适应新的医疗服务模式转变的管理制度和方法，才能取得良好的效果。 4 主诊医师负责制实施后对医疗质量影响结果的评价 现有资料普遍认为，实施主诊医师负责制的综合性医院医疗质量均取得不同程度的提高，主要表现在： 4.1 工作效率提高 主诊医师制度通过引进竞争机制，充分调动了广大医务人员的积极性和工作责任心，主动性服务意识大大增强。由传统医疗模式下的“要我干”变为“我要干”，工作效率显著提高，诊疗组和医院的业务量也明显增加。 4.2 医疗纠纷减少 配合病人选择医生的主诊医师负责制，促进了医务人员主动加强与患者的沟通，处处为患者着想，医患关系不断融洽21。
10、患者与医务人员之间的关系成为朋友式、亲人式的关系，医疗纠纷也随之减少，顾客满意度不断提高。 4.3 医疗技术、服务质量提升 主诊医师负责制充分体现了“以病人为中心”的服务理念。配合分配制度的改革、全成本核算的实行，绩效考核与主诊医师和诊疗组的业绩直接挂钩，且医疗服务质量占诊疗组绩效考核的权重较大，促使主诊医师和各诊疗组高度重视医疗质量，对医疗技术、服务态度、医德医风等各项医疗工作指标主动关注、亲自把关，保障了医疗安全。 4.4 经济效益提高 通过病例分型法分析发现，主诊医师负责制的实施有利于提高医疗经济收益。因为主诊医师负责制改革了奖励分配制度，将各组的工作绩效与经济利益分配挂钩。其在系统考核
11、主诊医疗组工作数量、工作质量、工作效益的基础上，核定绩效工资，并直接发放到诊疗组。这一举措打破了以往平均分配的“大锅饭”，真正体现了“多劳多得”的分配原则，增强了医务人员的工作积极性。各诊疗组通过提高工作效率、缩短住院日、加快床位周转率等，使收治患者数大大增加，科室医疗收益也大幅提高22。 5 主诊医师负责制实施过程中存在的问题与对策 虽然主诊医师负责制的实施对医院的医疗质量、综合效益有一定的促进作用，但因各家医院所处的地域不同、医院规模、技术力量、人力资源状况和医院文化的差异，在实施过程中暴露出了一些问题。 5.1 如何正确处理科主任与主诊医师的关系问题23 主诊医师负责制实施后，主诊医师的
12、工作责任心明显增强，对诊疗组管理也更加尽职，科主任的日常管理作用被弱化。大型综合性医院由于人员结构复杂，诊疗组较多，科主任的行政协调作用往往难于发挥，势必产生医疗安全隐患。因此在实施主诊医师负责制过程中必须完善相关制度和规范，强调科主任在科室的行政指挥权，尤其是对重大医疗行为的决策指挥权，才能保证医疗安全，提高医疗质量。 5.2 诊疗组之间的协作问题 主诊医师负责制实施后，引进了竞争机制，各诊疗组为了提高工作量和工作效率，很可能出现争夺病人等不良竞争现象。另外，在重大抢救及疑难危重病人救治中需要多部门、多学科的配合，相对科主任负责制而言，主诊医师之间的配合显得不够协调。只有通过提高管理人员水平
13、、完善各项规章制度、用制度管人才能促使主诊医师负责制工作顺利进行24。 5.3 医护之间的配合问题 实施主诊医师负责制后，固定的医护关系被打破25，旧的病房管理模式发生变革。传统的收住模式被更新，对各级护士的全科护理水平要求更高。因此，加强护理人员培训和规范管理至关重要26。 5.4 人才培养、科研教学及学科发展问题 实行主诊医师负责制后，各诊疗组人员均由主诊与下级医师经双向选择自由组合而成，人员相对固定，导致住院医师轮转困难。与之配套的绩效分配方案导致诊疗组医务人员把主要精力投入到临床医疗工作中，对教学、科研、学科建设与发展方面的思考和投入减少，势必影响医院的医疗技术水平提高。通过动态调整绩效考核指标27，加大对科研、教学及学科建设的的引导作用，会收到一定效果。 5.5 绩效考核指标的公平性与员工积极性绩效考核与每个诊疗组、每个医务人员的收入直接挂钩，如何正确评价员工的贡献与业绩，充分调动各级员工积极性，是每个医院在实施主诊医师负责制过程中都面临的难题。只有不断探索建立适合自身医院发展需要的、科学、客观、量化的绩效考核KPI指标体系28，才能达到最大限度调动全体医务人员的积极性，促进医院工作的全面发展。
