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1、肠内营养的护理查房,肠内营养支持的概念,肠内营养支持是指经肠道用口服、鼻饲或胃肠造瘘来提供可满足、超过或补充机体代谢需要的营养物质及其它营养素的支持方式。,临床营养治疗的意义,满足病人营养需求；改善营养状态，提高对治疗的耐受性；促进伤口愈合；增强免疫力，减少并发症；降低死亡率，缩短病程。,早期肠内营养途径,口服 鼻胃管 鼻空肠管 胃造瘘 空肠造瘘,肠内营养输注方式,一次性输给间歇性重力滴注连续滴注（泵入）,营养制剂的选择,从组成特点角度可分为普通型(基本型)、疾病代谢型和免疫强化型3种。临床用于食管癌术后的肠内营养液主要有能全力、百普力、瑞能等，也有因经济原因用自制匀浆膳的。,肠内营养实施,1
2、 根据病人情况选择合适营养制剂术后1-3开始实施肠内营养，肠内营养 第一日500ml/日滴速25-30ml/h 第二日1000ml/日滴速50-60ml/h 第三日1500-2000ml/日滴速100-120ml/h3 维持到术后第八日，拔管后改为口服,肠内全营养治疗是疾病治疗的基础,全面、均衡，符合生理；维护胃肠道功能；保护肝脏功能；提高机体免疫力；降低高分解代谢；经济又安全。,6,4,3,2,1,5,肠内营养的优点,提供足够的能量；提供安全、平衡、完全的营养素和 微营养素；提供正常生理所需的多种膳食纤维 和谷氨酰胺；营养物质经门静脉系统吸收,有利于 蛋白质合成和代谢调节,避免从体循 环释放
3、含氮废弃产物;,全面、均衡，符合生理,6,4,3,2,1,5,维持胃肠道结构与功能的完整性；保护肠粘膜屏障，防止细菌易位；维持消化液和消化道激素的分泌，保护肝脏功能；刺激和促进受损的肠道尽快恢复 功能。,维护胃肠道功能,6,4,3,2,1,5,保护肝脏功能,营养物质经门静脉系统吸收，维持营养 物质正常的代谢过程；维持胆汁的正常排泄，维持正常的 肝肠循环；改善肝脏的血供和营养；保护肠粘膜屏障，防止肠源性毒素 通过血液进入对肝脏的损害；,6,4,3,2,1,5,提高机体免疫力,改善病人营养状态，提高免疫力；保护肠粘膜屏障，防止因细菌易位 造成的肠源性感染；刺激胃肠道分泌免疫球蛋白。,6,5,4,3
4、,1,2,降低高分解代谢,减轻应激病人肠缺血，降低 分解代谢激素和细胞因子水平，缓解高分解代谢；促进机体蛋白质的合成；改善氮平衡。,6,5,4,3,1,2,经济又安全,减少临床并发症；降低死亡率；缩短病人住院时间；肠内营养避免了肠外营养容易引起 的淤胆、肝脏损害、各种代谢紊乱、导管败血症等；降低医疗费用。,6,5,4,3,1,2,临床护理心理护理,由于手术创伤大，管饲时间长，而且持续进行，患者可能出现厌烦的心理，护士应多与患者沟通，了解其思想状况，告知管饲对患者康复带来的益处，密切观察并及时处理管饲过程中出现的问题，提高患者的安全感，取得其积极配合，保证管饲的正常进行。,临床护理警示,操作中切
5、勿将营养液当成静脉输液注入体内。当肠内营养与静脉输液同时进行时,不仅要悬挂明显标识,还要使用两个输液架将两者分开放置。,临床护理管道护理,妥善固定营养管,翻身活动时防止牵拉与脱出。方法是用胶布交叉固定营养管于鼻部及两侧面颊部,并用棉绳系住营养管固定于病人枕部，每天检查固定状况,对烦躁不安的病人,应适当约束(可用约束带约束双手),以防自行拔管。一旦脱管,不可盲目插入,以免戳穿吻合口,造成吻合口瘘。,保证导管位置安全有效,临床护理管道护理,输注营养液前后，用温开水30ml脉冲式冲洗管道 输注过程中，评估肠内营养制剂的种类与管道的通畅情况，制定冲洗管道的间隔时间 注入药物或果汁前后，要充分冲洗，防止
6、因发生化学反应造成堵管。,保持管道通畅，防止堵塞,临床护理管道护理,停止营养治疗拔除导管前，先用温开水彻底冲洗管道，然后夹闭鼻胃肠管的近端，轻巧平稳地撤出管道。避免在拔除过程中有残余液体进入气道，造成误吸肺感染。胃肠造口置管的患者，至少10天窦道形成方可拔管。,拔除肠内营养管道的护理,临床护理输注过程中护理,营养液输注的浓度：浓度需由低到高，速度由慢到快。营养液温度：用恒温器加温将温度控制在3740 营养液的量：量的增加应循序渐进,肠内营养输注时注意速度、浓度和温度,临床护理输注过程中护理,营养液应现开现用，一次用量的悬挂时间不宜超过8小时，避免引起营养液污染。开启后暂不用，可放于4条件下储存
7、24小时。严格遵守无菌操作，输注管道每24小时更换一次，管道的接头处保持清洁，预防因营养液污染引起的相关并发症。,严格执行无菌技术操作,临床护理输注过程中护理,患者取半坐卧位，床头抬高30，鼓励病人床上活动，预防吸人性肺炎。经胃内营养者，尤其注意防止反流误吸。胃肠动力不佳时，辅用甲氧氯普胺10mg Q6h肌肉注射或红霉素3mgkg可促进肠蠕动，减少误吸的发生率。有报道：纳络酮在促进胃肠动力方面有作用。,注意卧位，预防误吸,临床护理输注过程中护理,根据病情每12小时监测末梢血糖1次，血糖值控制在83mmolL为理想。输入胰岛素时，使用微量泵进行推注以准确调节血糖水平。每日监测电解质、肝肾功能等指
8、标变化，准确记录24h出入量。,监测血糖、电解质等指标,临床护理输注过程中护理,经鼻十二指肠营养管输入营养液不经口进食，导致口腔和舌发干；且管饲时由于缺乏食物对口腔腺体的刺激而使唾液分泌减少，容易引起细菌滋生，并发感染。因此，对术后短期内不能坐起刷牙患者给予口腔护理2次/天，每12h给予温开水漱口，对能坐起的患者协助刷牙，增加了患者的舒适度。,加强口腔护理,常见并发症的观察与护理,胃肠道并发症 恶心 呕吐 腹泻 便秘 便胀胃潴留、反流、误吸代谢性并发症：高血糖、水过多机械性并发症：导管阻塞、移位其他：鼻咽部黏膜糜烂、鼻窦炎等,1.纤维摄入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高渗配方5.碳水化合物
9、吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方,腹泻腹胀肠蠕动亢进,与管饲喂养有关,原因,胃肠道并发症-腹泻,腹泻腹胀肠蠕动亢进,胃肠道并发症-腹泻,与管饲喂养无关,原因,1.同时进行的药物治疗,如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱,假膜性肠炎等2.低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。3.胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征,胰腺炎等,吸入,原因,机械并发症-吸入,床头未抬高喂养管位置不当高危病人的反流（体弱，昏迷，神经肌肉疾患）喂养管太粗（常致胃、食管括约肌反射）胃排空延迟或胃储留,输注中床头始终需抬高30-45度输入前及输入中应鉴别及调整营养管位置该用胃造
10、口或空肠造口置管该用较细软伺入管如100ml,停止输入2-8h,然后在减慢速度或稀释下恢复,床头未抬高喂养管位置不当高危病人的反流（体弱，昏迷，神经肌肉疾患）喂养管太粗（常致胃、食管括约肌反射）胃排空延迟或胃储留,吸入的处理,原因,1.冲洗不够2.喂养管口径过小，不适合该营养液浓度3.经常给予不适当的药物,喂养管堵塞,机械并发症-喂养管堵塞,喂养管堵塞处理原则,1.冲洗不够2.喂养管口径过小，不适合该营养液浓度3.经常给予不适当的药物,每次输注后或每输注2-8h用20-50ml清水冲洗使用复尔凯喂养泵持续匀速输注尽可能应用液体药物，经管给药前后均要用30ml水冲洗以防堵管,给药时应暂停肠内营养
11、。,高血糖发生的原因,接受高热卡膳(6.288.37)103kJ/L糖尿病高代谢或皮质激素治疗期间老年患者糖耐量不足,彭承宏等.肠内营养的临床应用及并发症的处理。中国实用外科杂志。1995；15（6）：362-364,高血糖,高血糖的护理及治疗,管饲期间每46小时检查尿糖和酮体一次营养液输注达到全浓度或最大量至少48小时后，检查结果持续阴性，则改为每12小时一次或停检。出现高糖血症则给予胰岛素治疗严格控制血糖在4.47.8mmol/L注意防治低血糖（2.3mmol/L）,彭承宏等.肠内营养的临床应用及并发症的处理。中国实用外科杂志。1995；15（6）：362-364,高血糖,临床病例,7床
12、王国运 男 58岁 胃癌 住院号：5877729患者以“胃癌”收入我科，有乙肝病史，于2015年7月10日在全麻下行胃癌根治术。7月13日（术后第三天）开始给予自制肠内营养液经鼻肠营养营养管缓慢滴注,护理问题,1、舒适的改变 腹胀：与接受过快的和易引起腹胀的营养液输注有关2、知识缺乏：缺乏与肠内营养输注相关的知识3、营养失调 低于机体需要量：与营养计划未完成或摄入不足有关4、排便异常 腹泻：与输注营养液温度低、速度快及输注易引起腹泻的营养液有关,护理目标、措施及评价,计划：减轻腹胀，使患者舒适度有所提高措施：减慢或停止肠内营养的输注，避免使用产期较多的营养液，指导患者床上或床边活动，以促进肠蠕
13、动，减轻腹胀。待腹胀缓解，再次输注营养液时应注意控制肠内营养液的量、浓度，由小到大，速度由慢到快。评价：患者腹胀缓解，再起滴注营养液无腹胀不适。,护理目标、措施及评价,计划：病人及家属可以了解肠内营养的基本知识。措施：向患者及家属详细解释肠内营养的意义、重要性及实施方法，说明置鼻肠管是实施早期肠内营养的重要保证，告知患者配合要点。提供肠内营养支持能增加热能和蛋白质的摄入，减少体重丢失，降低围手术期并发症，促进胃肠功能恢复。经常与患者沟通，了解肠内营养、心理生理反应，给予心理支持。评价：患者及家属可以很好的配合完成肠内营养的输注。,护理目标、措施及评价,目标：使患者体重增加措施：按计划设置营养液输入量、速度。加强巡视及时识别并排除输液故障，保证肠内营养计划按时完成。评价：患者体重有所增加,护理目标、措施及评价,目标：减轻患者腹泻措施：滴注速度应由慢至快,递增速度也不可过快,控制在2040mL/h左右 营养液温度保证在3740,并使用加热器恒温 当患者腹泻严重时,可遵医嘱使用止泻药 严格执行无菌操作 鞣酸软膏保护肛周皮肤 应用不含乳糖，低脂配方 评价：患者腹泻好转,小结,术后实施肠内营养是术后营养支持的有效途径,虽也有一些并发症或不良反应,但只要在肠内营养支持过程中加强责任心，不断提高技术和服务水平，予以认真细致的护理,还是可以避免并发症或不良反应的发生。,
