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1、心 脏 瓣 膜 病,Valvular Heart Disease,内科学P298-314 第三篇第八章,心 脏 瓣 膜 病,概念：瓣膜结构(瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌)的 功能或结构异常导致 瓣口狭窄及(或)关闭不全病因：.炎症：风湿性最常见：二尖瓣最 常受累.老年钙化退行性：主动脉瓣最常受累.粘连样变性.先天性畸形,心脏瓣 膜 病主要内容,1.心脏瓣 膜 病的病理生理2.心脏瓣 膜 病的临床表现3.心脏瓣 膜 病的辅助检查4.心脏瓣 膜 病的诊断5.心脏瓣 膜 病的治疗,二尖瓣疾病,二尖瓣狭窄Mitral Stenosis MS,1.二尖瓣狭窄病因和病理,病因：最常见为风湿热、女性多见其他：老
2、年钙化性、先天性发育异常 结缔组织病、多发性骨髓瘤风湿热：A组溶血性链球菌主要表现：心脏炎，多发性关节炎，舞蹈病，环形红斑 次要表现：关节痛，发热、ESR及CPR升高、PR间期延长1992年AHA根据Jones标准修订的风湿热诊断标准：链球菌感染的证据+2项主要标准+1项主要标准加2项次要标准,右心室增大 与右心衰竭,肺动脉 高压,左房 增大,左房压力增高,MS,2.二尖瓣狭窄病理生理,3.二尖瓣狭窄临床表现,二尖瓣狭窄,咯血,血栓栓塞,咳嗽,呼吸困难,二尖瓣狭窄临床症状,瓣口面积 1.5cm2,声嘶吞咽困难,二尖瓣狭窄的体征,二尖瓣面容,视：心尖搏动正常或不明显 触：心尖部可触及舒张期震颤
3、叩：典型者呈梨形改变 听：心尖部亢进、开瓣音 心尖部舒张中晚期隆隆样杂音 P 亢进分裂 三尖瓣区收缩期吹风样杂音,二尖瓣狭窄心脏体征,彩色超声心动图确诊,二维左室长轴切面:前叶呈拱门状运动二尖瓣回声增强增厚开放明显受限,彩色超声心动图确诊,M型：二尖瓣前叶活动双峰消失二尖瓣前叶城垛样改变，后叶同向运动,M型：正常二尖瓣前叶活动双峰,心电图：二尖瓣波,电轴右偏、右心室肥厚重度二尖瓣狭窄可有“二尖瓣波”可表现为心房纤颤,胸片-“梨形心“,左房右室增大右心缘有双心房影左心耳扩大形成左心缘的局部膨隆肺淤血,4.二尖瓣狭窄诊断,呼吸困难咳嗽栓塞咯血声嘶,心尖区舒张中晚期隆隆样杂音,确诊,M型二维CDFI
4、,体征,心脏彩超,症状,二尖瓣面容,心脏杂音,5.二尖瓣狭窄鉴别诊断,相对性二尖瓣狭窄：重度贫血 左向右分流先心 甲亢 Austin-Flint杂音严重主闭 左房粘液瘤杂音多随体位变动,二尖瓣狭窄并发症,心房颤动：常见、相对早期发生急性肺水肿：重度MS的严重并发症血栓栓塞：20%发生，80%有心房纤颤右心衰竭：发生率20%感染性心内膜炎：较少见肺部感染：常见,经皮球囊成形术PBMV,内科治疗预防链球菌感染和风湿热复发改善症状和心功能预防栓塞,外科治疗人工心脏瓣膜置换术,6.二尖瓣狭窄治疗原则,二尖瓣狭窄的治疗,并发症治疗大咯血：坐位、镇静、利尿剂急性肺水肿 用硝酸制剂，避免用扩小A药；正性肌力
5、药无益，仅当伴心室率快时用,MS的治疗,心房颤动（AF）恢复窦律，控制室率，预防血栓 血流动力学稳定者控制室率 血流动力学不稳定者电复律 病程1年，LA径60mm，无高度或完全性AVB和SSS，电复律或药物转复。前3W后4W抗凝。不宜复律，复律失败或转复后不能维持窦律而心室率快者控制室率（静息时70次/分左右，活动时90次/分左右）。慢性af长期抗凝INR 2.0.0,治疗目的,急性房颤,慢性房颤,二尖瓣疾病,二尖瓣关闭不全Mitral Incompetence MIMitral Regurgitation MR,1.MI病因和病理,分类急性、慢性瓣叶：风湿、粘液样变、心内膜炎、外伤、瓣周漏等
6、瓣环：退行性变、瓣环钙化等腱索：纤维化增厚、钙化、坏死断裂乳头肌：缺血、坏死断裂心肌：心肌病、冠心病,2.MI的临床症状,急性：轻度-劳力性呼吸困难 严重-急性左心衰、肺水肿、休克慢性：轻度无症状 心排量减少，出现乏力 代偿期长，肺淤血症状晚,2.MI的临床体征,慢性 心尖搏动增强，心界向左下扩大心脏杂音 心尖区全收缩期吹风样杂音 可伴有收缩期震颤 前叶损害为主：左腋下及左肩胛区传导 后叶损害为主：胸骨左缘和心底部传导 典型二尖瓣脱垂：喀喇音+收缩晚期杂音 腱索断裂：收缩期杂音如海鸥鸣或乐音性,MI的临床体征,急性 心尖搏动增强 P2亢进、心尖区闻及S4 心尖区收缩期吹风样杂音：低调、递减型、
7、响度较慢性低 严重返流时有心尖区S3和短促舒张期隆隆样杂音,MI的辅助检查,急性MI,慢性MI,心影多正常明显肺淤血征,左房左室增大晚期肺淤血征,线检查,MI的辅助检查,心电图急性者可正常或窦速 慢性者可有左心室肥厚和非特异性ST-T改变房颤常见超声心动图确诊收缩期反流束 轻局限于二尖瓣环附近 中达到左房腔中部 重达心房顶部，贯穿整个心房,3.MI的的诊断,急性MI,慢性MI,病史+症状+杂音X线明显肺淤血超声心动图确诊,心尖部典型杂音X线LA、LV增大超声心动图确诊,MI的鉴别诊断,鉴别诊断:杂音特征、心脏彩超 生理性杂音I-II级 相对二尖瓣关闭不全左室扩大 室间隔缺损全收缩期杂音 主动脉
8、瓣狭窄 三尖瓣关闭不全右室扩大,MI的并发症,心房颤动:见于3/4的慢性重症MI感染性心内膜炎:较MS常见体循环栓塞:较MS少见左心衰竭,4.MI的治疗,内科治疗急性 治疗目的 降低肺静脉压，增加心排血量，纠正病因。扩张动脉和快速利尿：减轻心脏前后负荷，减轻肺淤血，减少反流，增加心排血量 主动脉内球囊反搏（IABP）：增加心排血量 外科治疗是根本措施,4.MI的治疗,慢性 内科 预防IE、风湿热 无症状不需治疗，定期随诊 Af处理同MS，控制心室律，抗凝 CHF限盐、强心、利尿、ACEI,外科治疗：是根本措施，应在左室功能不可逆损害发生以前慢性药物治疗无效，左室功能进行性恶化心功能II级，左室
9、收缩末期容积30ml/m2重度MR伴心功能III-IV级急性：在药物控制症状基础上紧急或择期手术,4.MI的治疗,主动脉瓣疾病,主动脉瓣狭窄Aortic Stenosis AS,1.AS的病因和病理,先天性畸形：二叶瓣畸形老年性钙化：风湿性心脏病（风心病）,主动脉瓣狭窄病理,正常瓣口面积3.0-4.0cm21.0cm2时有症状,主要代偿方式：左室壁进行性、向心性肥厚,AS临床症状,症状“三联征”呼吸困难(95%)：晚期肺淤血常见 心绞痛(60%)：运动诱发 晕厥(30%)：脑缺血引起,AS临床体征,心音:S1正常,S2逆分裂,可闻及明显的S4杂音:主动脉瓣区，为射流样、粗糙、递 增-递减型,伴
10、震颤 向颈部传导其他:收缩压和脉压均下降 LV扩大，心界向左下移位,AS辅助检查,超声心动图,AS辅助检查,心电图 左室肥厚伴ST-T改变和各种心律失常,AS诊断,典型杂音+超声心动图,病因诊断,主动脉瓣狭窄+关闭不全/二尖瓣病变：风心病单纯主动脉瓣狭窄65岁：退行性老年钙化性病变,AS鉴别诊断,先天性主动脉瓣上狭窄:杂音在胸骨右缘2肋间先天性主动脉瓣下狭窄:常闻S4肥厚梗阻型心肌病:杂音胸骨3.4肋间最响,AS并发症,心律失常：房颤、传导阻滞、室性心律失常心脏性猝死心力衰竭感染性心内膜炎体循环栓塞胃肠道出血,AS治疗,目的：缓解症状、观察进展、择期手术内科治疗,预防感染性心内膜炎无症状定期复
11、查心房颤动尽可能复律心绞痛小量应用硝酸酯类和钙拮抗剂心力衰竭：,限盐+洋地黄、慎用利尿剂、避免小动脉扩张剂和受体阻滞剂,AS治疗,目的：缓解症状、观察进展、择期手术措施：介入及外科治疗,PBAV（经皮主动脉瓣球囊成形术）TAVI（经皮主动脉瓣置换术）外科治疗,晕厥、心绞痛；左心衰；跨瓣压50mmHg；瓣口0.8cm2或0.5cm2/m2,主动脉瓣疾病,主动脉瓣关闭不全Aortic Incompetence AI AR,AI病因和病理,急性:,感染性心内膜炎主A夹层外伤人工瓣膜瓣周漏,慢性:,主动脉瓣叶疾病,2/3为风心病,主动脉根部扩张马凡综合征、梅毒性主动脉炎、其它,AI病理,AI临床症状,
12、急性 轻者无症状，重者胸痛,急性左心衰慢性 心悸、胸痛、头颈部强烈搏动感、左心衰,AI临床体征,慢性 血管周围血管征；收缩期杂音心尖搏动抬举性，向左下移动心音S1减弱；S2减弱或缺如，呈单一 性；心尖区S3 心脏杂音主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气样；心底部收缩期 喷射音；Austin-Flint杂音,AI辅助检查,线检查急性肺淤血、肺水肿征，可见到原主动脉根部扩大或主动脉夹层，心脏大小正常 慢性左室、左房增大、主动脉弓扩张,AI辅助检查,心电图 非特异性ST-S改变超声心动图：确诊 舒张期二尖瓣前叶或后叶或室间隔高频扑动，是主动脉关闭不全的可靠诊断征象，但敏感性只有43%多普勒UCG高敏感、准确
13、,彩色多普勒血流显像确定主动脉瓣反流,主A瓣,AI诊断及鉴别诊断,典型舒张期杂音+周围血管征：诊断超声心动图：确诊主A瓣舒张期杂音与MS时Graham-steell杂音相鉴别:左缘抬举样搏动，P2亢进Austin-Flint杂音与器质性MS的舒张期隆隆样杂音相鉴别前：紧随S后，S后：紧随开瓣音后，S,AI治疗,内科治疗：预防BE、风湿活动，限制体力活动利尿剂、抗感染、ACEI、正性肌力药外科治疗：根本措施人工瓣膜置换应在发生不可逆左室功能损害之前进行,多瓣膜病（自学）,多瓣膜病：同时累及个瓣膜的疾病，也称联合瓣膜病,一种病因损害多个瓣膜一个瓣膜损害容量或压力负荷过重，继发近端瓣膜功能损害多种病因损害不同瓣膜,常见多瓣膜病（自学）,MS+AIMS+ASAS+MIAI+MI三个瓣膜病变MS+TI或MS+PI,内容总结,1.MS,MI,AS,AI的病理生理2.MS,MI,AS,AI的临床表现3.MS,MI,AS,AI的辅助检查4.MS,MI,AS,AI诊断及鉴别诊断5.MS,MI,AS,AI的治疗原则,
