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1、心律失常急诊药物治疗进展,国家心脏病中心 阜外心血管病医院 心内科急重症中心 杨艳敏,抗心律失常药物总体评价,抗心律失常药物基本不能降低总体死亡率,不能根治心律失常抗心律失常药物治疗整体关注度下降快速性心律失常急性发作期的药物治疗仍然重要药物治疗重点在房颤及恶性室性心律失常方面,心律失常药物治疗,要考虑的问题：哪一种心律失常？是否存在诱发因素？是否伴有器质性心脏病、是否存在心肌缺血或心功能不全？基础传导功能状态？既往转复情况？,心律失常处理程序（2010年AHA心肺复苏指南）,抗心律失常药物治疗,宽QRS心动过速室性心动过速室颤或无脉搏室性心动过速房颤/房扑,宽QRS心动过速鉴别诊断,室房分离
2、,QRS波群一致性,电轴极度右偏,AVR单导联鉴别诊断流程,Vi心室初始除极；Vt心室终末除极室上速伴束支阻滞：Vi/Vt1室速Vt值大：Vi/Vt1,体表心电图最简便实用，但有局限性，不能就图论图，需结合病史、体检在电生理检查时，有80宽QRS心动过速为VT诊断不清时按照室性心动过速处理,宽QRS心动过速的鉴别诊断,血流动力学稳定的宽QRS心动过速,诊断不清的整齐的宽QRS心动过速 可以考虑直接同步电复律，也可用抗心律失常药 药物首选胺碘酮，也可用普鲁卡因胺或索他洛尔。不用利多卡因,2010CPR指南,抗心律失常药物治疗,血流动力学稳定的宽QRS心动过速室性心动过速室颤或无脉搏室性心动过速房
3、颤/房扑,室性心动过速（VT)的治疗,评价：1、血液动力学是否稳定2、有无器质性心脏病及心功能3、室速的形态及QT间期,持续性单形性室性心动过速,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of SCDIIa类:血液动力学不稳定的持续单形VT，如电转复效果不佳，或给予普鲁卡因胺或其它药物后复发，建议静脉给予胺碘酮（证据级别：C）IIb 类:稳定持续单形VT，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的，可首先静脉给予利多可因（证据级别：C）III
4、类不明原因的宽QRS 波心动过速，特别是心功能不全者，避免使用钙拮抗剂如维拉帕米和地尔硫卓（证据级别：C）,复发性单形性室性心动过速,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of SCDIIa类:冠心病或特发性复发性单形性室速，建议静脉给予胺碘酮、受体阻滞剂、普鲁卡因胺（缓脉灵或索他洛尔在欧洲）（证据级别：C）IIb 类:稳定的持续性单形性VT 患者，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的，可首先静脉给予利多可因（证据级别：C）,多形性室
5、速,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤，应按室颤进行心肺复苏处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长者为扭转性室速 不伴有QT延长者为多形性室速 室速图形不是诊断扭转性室速的根据 扭转性室速是一种特殊的PMVT二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理,QT=400ms,多形性室速（不伴QT延长）,伴QT延长多形性室速=尖端扭转室速,QT延长的原因,先天性QT延长综合征 为遗传性疾病，由基因突变所致获得性QT延长：有诱发因素 部分也与基因表达有关：hERG基因表达的抑制,获得性长QT综合征的原因,心源性 心律失常（完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常），冠心病，心肌缺血，心肌炎，低体温代
6、谢性 酗酒，可卡因或有机磷化合物中毒，神经性厌食症或贪食症，电解质紊乱（低钾血症,低镁血症,低钙血症），甲状腺功能低下，液体蛋白饮食神经源性 脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病,药源性QT延长可引起QT延长的药物,http:/www.qtdrugs.org,药源性QT延长可引起QT延长的药物,http:/www.qtdrugs.org,尖端扭转室速处理,停用一切可能延长QT的药物及其它诱因（I 类）询问患者最近用药的病史：穷追不舍审查患者现在正在使用的药物 所有药物都要问：是否有延长QT的作用 对不了解的药物，需要查阅说明书要考虑药物清除半衰期的作用：致长QT的作
7、用可能很长考虑药物与代谢因素的协同：如胺碘酮与低血钾,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Death,尖端扭转室速处理,静脉补镁（IIa类，证据级别：B级）无论血镁水平如何,均可补镁终止TdP或改善电除颤效果，静脉注射硫酸镁12g5GS10ml，IV/IO，5-20分注入，必要时可重复注射循环恢复后可1-2g5GS50-100ml维持,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines f
8、or Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Death,尖端扭转室速处理,静脉补钾除非合并高血钾，否则都应补钾血钾应补至4.55.0 mmol/L（IIb类，证据级别：C级）,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Death,尖端扭转室速处理,提高心率临时起搏
9、：窦性心动过缓，高度或III度房室阻滞（I类推荐A级证据），或合并长间歇依赖，合并Tdp（IIa类推荐B级证据）临时起搏，频率超过70次/分，可能需要110120次/分连续起搏,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Death,尖端扭转室速处理,提高心率在等待起搏的过程中，可以使用提高心率的药物如阿托品，异丙肾上腺素。后者 不宜使用过久，一旦有起搏就停用长间歇依赖的Tdp 患者，如除外先天性LQ
10、TS，可临时给予异丙肾上腺素（IIa类，证据级别：）,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Death,尖端扭转性室速处理,抗心律失常药物对于LQT3 发作Tdp 的患者，可考虑使用静脉利多卡因或口服美西律（IIb 类，证据级别:C）,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmi
11、as and the Prevetion of Sudden Cardiac Death,多形性室性心动过速,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of SCDI 类：持续的多形性VT 伴血液动力学异常，推荐进行在适当镇静下给予直流电复律（证据级别：B）复发的多形性VT，静脉应用阻滞剂有效，尤其是可疑心肌缺血时（证据级别：B）复发的多形性VT，在除外先天性或获得性LQTS 所致的复极异常时，静脉给予负荷量胺碘酮有效（证据级别：C）
12、IIb类：多形性VT，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的患者，可给予静脉利多卡因（证据级别：C）,LQTS：避免诱发因素；推荐受体阻滞剂有心脏骤停史，受体阻滞剂+ICD左心脏交感神经切除术LQT3静脉应用利多卡因或口服美西律(b）Brugada综合征：有心脏骤停史置入ICD 电风暴可用异丙肾上腺素CPVT：首先推荐受体阻滞剂；无效者推荐联合受体阻滞剂+ICDSQTS：考虑置入ICD,遗传性心律失常,血流动力学稳定的宽QRS心动过速室性心动过速室颤或无脉搏室性心动过速房颤/房扑,抗心律失常药物治疗,室颤/无脉搏的室速,2010CPR指南CPR和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽量减少对CPR的干扰
13、药物治疗是第二位的，可改善短期复苏成功率经过23次除颤及一次肾上腺素或加压素后仍不能转复或无法维持稳定灌注节律者可考虑用抗心律失常药改善电击除颤效果胺碘酮（首选）利多卡因（未确定类）镁剂（扭转性室速）,恶性室性心律失常急症处理,胺碘酮阻滞剂,胺碘酮在恶性室性心律失常的应用,强调累积剂量,胺碘酮应用相关问题,脂溶性高、分布容积大-需要一定的累积剂量即刻终止室速作用弱，主要用于预防复发有效剂量、起效时间存在个体差异用药早期复发多由于蓄积剂量不够,杨艳敏,朱俊,宋有城等 静脉胺碘酮在危及生命的室性心律失常中的应用 中国心脏起搏与心电生理杂志 2001.10.25;15(5):298-300,胺碘酮抗
14、心律失常应用指南2008,胺碘酮应用相关问题,合理剂量：疗效与不良反应均与剂量相关：-威胁生命心律失常-追求药物的有效性-非威胁生命心律失常关注药物的安全性不拘泥于公式化用药,个体化剂量的调整有效控制心律失常又不出现明显不良反应的剂量是合理剂量室性心律失常较房性心律失常剂量大急性期应用较大负荷量，缩短起效时间长期维持应用较小剂量，避免不良反应,胺碘酮的不良反应,急性期不良反应-低血压-静脉炎-肝损害-缓慢性心律失常,静脉胺碘酮的不良反应单中心调查,黄兴福，杨艳敏，朱俊等 中国心脏起搏与电生理杂志 2007，211214例患者肝功能轻度异常（2倍正常上限）的发生率为11.5%，显著异常（10倍正
15、常上限）的发生率为1.1%-相关危险因素分析男性更容易发生肝损害-肝功能损害发生在静脉胺碘酮后的3.62.4 天-肝功能损害者减量或停药,并给予保肝治疗后可在数天内恢复正常需干预的严重低血压的发生率低（0.33%）需要干预的严重窦性心动过缓发生率为0.58%,如何减少静脉胺碘酮不良反应,减少快速静脉推注负荷量-延长静脉推注负荷量时间-增加每分钟的维持剂量减少血管刺激-外周静脉套管针或中心静脉-稀释输注浓度如何避免低血压-减慢推注速度、适当扩容、血管活性药避免低钾、严重心动过缓、联合应用延长QT药物,阻滞剂室性心律失常的治疗,总体上除阻滞剂之外的抗心律失常药物均不能作为控制室性心律失常和预防猝死
16、主要治疗方法无论是否合并心衰的各种心脏病，阻滞剂均可抑制室性心律失常，减少猝死 和总死亡率阻滞剂具有双重身份-改善心肌重构-心脏基质；有效抗心律失常作用-逆转抗心律失常药物的药理作用,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of SCD,阻滞剂在急性期的应用,应用时机：-心律失常急性发作期受体阻滞剂很难起到即刻终止作用-非发作期预防和减少心律失常复发药物剂型选择：-短效静脉制剂急性期或初始用-投石问路-稳定后改为口服或将原有口服药加量,胺
17、碘酮与 阻滞剂,-两者均重要-交互加量-非发作期增加 阻滞剂量-发作期增加胺碘酮剂量,阻滞剂中流砥柱胺碘酮-冲锋陷阵,血流动力学稳定的宽QRS心动过速室性心动过速室颤或无脉搏室性心动过速房颤/房扑,抗心律失常药物治疗,房颤总体处理原则,室率控制-基本措施节律控制-选择性措施抗栓治疗-必要措施,急性期转律的抗凝处理,无论房颤持续时间，转律均需抗凝（肝素或低分子肝素）48h房颤，转复前3周抗凝，转复后，如无危险因素4周抗凝，有危险因素长期抗凝,2010ESC房颤指南,2010ESC房颤指南-室率控制,RCT目的：比较地尔硫卓、地高辛、胺碘酮控制急性期室率作用方法：150例急性房颤,室率120次/分
18、；随机按照1：1：1分至三个组,Chung-Wah Siu,et al.Intravenous diltiazem is superior to intravenous amiodarone or digoxin for achieving ventricular rate control in patients with acute uncomplicated atrial fibrillation.Crit Care Med 2009,37(7):2174-2179,地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比较,地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比较,Chung-Wah Siu,et al.Crit
19、 Care Med 2009,37(7):2174-2179,胺碘酮急性期室率控制,静脉胺碘酮室率控制通常需要1小时左右在心衰、AMI伴房颤的急性期室率控制中可首选常用方法：静脉负荷5mg/kg，1小时给入，静脉维持50mg/h,-2010ESC房颤指南,洋地黄制剂控制室率,洋地黄起效时间60min，达峰时间6h洋地黄对阵发性房颤心室率控制作用有限，控制运动状态心室率效果不好洋地黄不作为快速房颤控制室率的一线药物洋地黄仅用于心衰或左室功能不全以及那些活动很少、没必要控制活动时心室率的患者,药物转复AF2006与2010年指南推荐级别,所有推荐级别改变都是出于安全性考虑,2010ESC房颤指南-转律,房颤的抗心律失常药物选择,基础心脏病？,基础心脏病？,基础心脏病？,胺碘酮,胺碘酮,决奈达隆/氟卡胺/普罗帕酮/索他洛尔,受体阻滞剂,有效性,胺碘酮,决奈达隆,氟卡胺/普罗帕酮/索他洛尔,受体阻滞剂,成本,安全性,决奈达隆,氟卡胺/普罗帕酮,索他洛尔,受体阻滞剂,总 结,胺碘酮仍然是急性期主要用药受体阻滞剂是重要的基础用药胺碘酮与受体阻滞剂联合应用具有协同作用多形性VT时应注意和TdP鉴别房颤治疗中抗栓治疗放在首位,谢谢,
