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1、病历书写规范,病历的概念,病历是医务人员记录疾病诊疗过程的文件，同时也客观、完整、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过极其结果。因此病历书写是伴随着疾病的诊断与治疗过程而形成的，也是医学科学的档案。,现代病历的分类,纸质病历电子病历（computer patient record，CPR)，我国正在试点。该病历是未来病历的发展趋势和目标，其法律保护问题有待解决。,病历书写的种类,住院病历 住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等门诊病历（包括急诊病历）,病历的功能,诊治疾病的原始记录医学科研与教育的基础资料真实反映医院的服务质量
2、和医疗质量支付凭证法律的可靠证据,病历的功能扩展,刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的依据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据,书写病历的规范和依据,以法律、法规为依据 病历书写基本规范 医疗护理常规 医疗事故处理条例 执业医师法,书写病历的规范和依据,专业知识 专业书籍：诊断学 内科学 外科学 妇产科学 儿科学等,书写病历的基本要求,严肃认真，客观如实系统完整，条理清楚语言规范，描述准确字迹清晰，切忌涂改,病历书写的种类,住院病历 住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等门诊病历（包括急诊病历）,病历书
3、写的内容,一般项目,住 院 病 历,住院号,病历书写的内容,主诉现病史既往史系统回顾个人史婚姻史月经史及生育史家族史,病史,病历书写的内容,主诉=主要症状+时间,病史 主诉,病历书写的内容,作为某一系统疾病的诊断向导；主诉要有一定的意向性；应简明扼要，不超过20个字或三个主要症状；诊断名称及体征一般不作为主诉，但有些 可被患者感知的体征可作为主诉。,病史 主诉,病历书写的内容,内容包括：起病情况：时间、地点、诱因、原因等；主要症状发生发展的情况：按症状发生的先后详细描述症状的性质、部位、程度、持续时间、缓解或加重的因素等；,病史 现病史,病历书写的内容,伴随症状：主要症状以外的症状，记述其发生
4、的时间、特点和演变情况，与主要症状的关系，及有鉴别意义的阴性症状；诊治情况：外院就诊、检查、治疗、诊断情况、曾用药物，尤其是特殊药物，如激素、抗痨药物、抗生素应记录用法、用量和时间；一般情况：患病以来的饮食、大小便、睡眠、体重。,病史 现病史,病历书写的内容,现病史的时间应与主诉保持一致；既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，无关，则记入既往史；时间用倒推法，数字前后应一致；应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。,病史 现病史,病历书写的内容,内容：既往健康状况 急慢性传染病史 手术史 外伤史 药物过敏及过敏性疾病史 预防接种史,病史 既往史,病历
5、书写的内容,按时间先后顺序记录；诊断肯定者可用疾病名称加引号，并交代目前疾病状态；诊断不肯定者，可简述其症状、时间和转归。,病史 既往史,病历书写的内容,内容：社会经历：出生地、迁移情况、移居地、受教育程度；职业及工作条件：工种、劳动环境、毒物的接触情况和时间；习惯与嗜好：生活、饮食习惯，烟、酒嗜好（量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品。,病史 个人史,病历书写的内容,末次月经时间（或绝经年龄）,病史 月经史,初潮年龄,行经期（天）月经周期（天）,经血的量和颜色，有无痛经，白带情况等,病历书写的内容,婚姻状况，结婚、离婚年龄，对方健康状况，夫妻关系，妊娠与生育次数和年龄，生产情况，流产次数，儿女健
6、康状况。,病史 婚育史,病历书写的内容,家族中其他亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的患病情况，遗传病史，有无同类疾病患者；对已死亡的直系亲属，要记录死亡的原因及年龄。,病史 家族史,病历书写的内容,TPRBP一般状况皮肤粘膜淋巴结头部 头颅 眼 耳 鼻 口腔颈部,体格检查,病历书写的内容,胸部 胸廓 肺脏 视 触 叩 听 心脏 视 触 叩 听 血管 桡动脉 周围血管征,体格检查,病历书写的内容,腹部 视 触 叩 听肛门、直肠外生殖器脊柱四肢神经反射专科检查,体格检查,病历书写的内容,实验室及器械检查病历摘要初步诊断：记录者签名,病历书写的内容,临床诊断的内容与格式病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏
7、病病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大病理生理诊断（功能诊断）：心功能级（心衰级）并发症：房颤伴发症：肠蛔虫,病历书写基本规范,（一）新规定、新要求1.扩大了病历的内涵病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。护理记录、手术护理记录归入病历。辅助检查报告单：患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名。,病历书写基本规范,2.住院病历 可用蓝黑墨水、碳素墨水书写门
8、诊病历（需复写的资料）可用蓝或黑色的圆珠笔书写,病历书写基本规范,3.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4.当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。,病历书写基本规范,5.特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。在实施保护性医疗措施
9、时，可由患者近亲属签署同意书，并及时记录,病历书写基本规范,6.抢救记录、抢救医嘱应当在抢救结束后，6小时内据实补记，并加以注明。急诊病历记录、病危患者的病程记录记录时间，抢救记录中的抢救时间，以及开具医嘱的时间，要求具体到分钟。7.医嘱单上要有医嘱医师和执行护士亲笔签名。8.入院记录既往史中增加了输血史。,病历书写基本规范,9.24小时内入出院记录：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。10.24小时内入院死亡记录：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、
10、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。,病历书写基本规范,11.手术同意书 内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。12.特殊检查、特殊治疗同意书 内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。,病历书写基本规范,（二）与既往要求有不同之处的病历书写项目1.规定患者每次门（急）诊就诊应有门（急）诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。（急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟）复诊病历记录书
11、写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。,病历书写基本规范,2.入院记录：一般情况由12项减少单位或住址、对供史者可靠程度的判断。既往史中增加了输血史。辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。初步诊断，应主次分明再次或多次入院记录：因同一种疾病再次或多次住同一医院时。,病历书写基本规范,3.规定各项病历记录完成时限、书写责任人：入院记录、再次或多次入院记录由经治医师于患者入院后24小时内完成首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。主治
12、医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内据实补记；出院记录由经治医师在患者出院24小时内完成；,病历书写基本规范,死亡记录由经治医师在患者死亡24小时内完成；死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。手术记录由术者于术后24小时内完成特殊情况下由第一助手书写时，但应有手术者签名；术后首次病程记录应当由手术医师在患者术后即刻书写完成；,病历书写基本规范,4.病程记录、上级医师查房记录间隔时间 病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记
13、录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。,病历书写基本规范,病程记录须包括：、对疾病诊断治疗的分析；、更改治疗、用药方法的依据；、上级医师查房的意见、指示（不是综合）；、更改治疗、用药、方法的结果；、疾病治疗前后的症状和体证；,病历书写基本规范,、院内外专家会诊记录；、病理报告结果；、重要的辅助检查报告结果；、伤口愈合情况；、向家属、单位交待病情的记录,病历书写基本规范,上级医师查房时间：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊
14、疗情况确定。疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师主持下，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。,病历书写基本规范,（三）其他需注意的内容：1.病程记录内容包括：患者病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改的理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等,病历书写基本规范,2.阶段小结由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。包括本月病情变化、主要用药名称、剂量及效果，目前病情，下一步诊疗意见。,病历书写基本规范,3.会诊记录包括申请会诊记录和会诊意见记录，分别由申请医师和会诊医师书写。,病历书写基本规范,4.死亡记录
15、内容包括入院时间、出院时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。,病历书写基本规范,5.每项医嘱应当只包含一个内容，时间具体到分钟。,病历书写中存在的问题,现病史：发病时间不具体：*年（月、天）之前出现*。急腹症发病时间应具体到具体日期和时间 主要症状描述欠细致：腹痛部位、性质、持续时间、发作间隔、发作频次、有否诱因、有否转移放射、伴发症状 记录不全：胃癌患者未记录有否黑便,病历书写中存在的问题,既往史：描述粗陋：曾行“胆囊切除术”，缺手术时间，医院，因何病手术外科情况：胃癌患者缺左锁骨上窝淋巴结是否肿大，缺肛诊检查查房记录：*主任看过病人，同意目
16、前诊断和诊治措施，指示急诊手术。缺诊断名称和手术名称,病历书写中存在的问题,没有作出疾病的完整诊断：如：诊断：胃癌。缺胃癌具体部位，是胃底？胃体？胃窦？贲门？,病历书写中存在的问题,（一）影响病历记录真实性的问题捏造病史 涂改（二）病历资料不完整的问题缺某项病历记录内容完成各项病历记录不及时辅助检查报告单未归入病历里,病历书写中存在的问题,（三）病历记录不规范的问题格式不规范：内容不规范：文字描述不准确不同医师间填写的内容不一致医师、护士间填写内容不一致缺签名、替别人签名现象在请假的病历里多项记录自相矛盾,病历书写中存在的问题,医生不认真书写病程记录内容不负责任不重视知情谈话，法律依据不足医嘱
17、内容不规范。操作无相应记录,病历书写中存在的问题,存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题。,处方书写规范,医疗机构药事管理暂行规定 2002，1处方管理办法（试行）2004，8抗菌药物临床应用指导原则 2004，8,处方书写中常见的问题,缺日期、门诊号、无费别、年龄单位“岁”不写 或用“y”替。正文：字迹潦草难以辨认；未写通用名或书写不规范；剂型书写不正确；用英文缩写时，字母后无省略号“”；用“井”来代表片、粒等；药品使用方法不具 体，如：笼统的“外用”了
18、之等；处方药品及其用法写完后不用斜线等。,处方书写中常见的问题,药师调配、核对、发药栏处只有一个药师 签名。麻醉处方：前记中无“身份证号码”。诊断病名与药物“不对号”。,规范化处方指南要点,合理的治疗程序选择你的个人用药治疗你的病人获得最新信息附录,卫生部对开具处方药品合理性的要求,适宜的适应证适宜的药物适宜的患者适宜的信息适宜的监测,于2006年11月27日颁布，由国家卫生部部务会讨论通过，于2007年5月1日起施行。该办法对规范处方管理，提高处方质量,促进合理用药，保障医疗安全具有相当重要的指导意义。61,处方书写应当符合下列规则：（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相
19、一致。（二）每张处方限于一名患者的用药。（三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。,处方管理办法,（四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。,处方管理办法,（五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。（六）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。（七）开具西
20、药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。,处方管理办法,（八）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。,处方管理办法,（九）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。（十）除特殊情况外，应当注明临床诊断。（十一）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。（十二）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。,谢谢,
