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1、关于儿童粪菌移植技术规范的共识,中华预防医学会微生态学分会儿科微生态学组小儿消化科 周玉洁,主要内容,1.概述2.历史简介3.儿童粪菌移植操作流程4.儿童粪菌移植后的观察及处理5.儿童粪菌移植后的随访6.粪菌移植的安全性保障7.现状与未来,概述,正常成人胃肠道菌群有1000余种，总量达10倍于人体细胞总量，人体正常肠道菌群 的基因总和是人体自身基因的100150倍。肠道是人体最大的消化器官，同时也是最大的免疫器官和代谢器官。肠道微生态在人体生理病理中起重要作用,概述,儿童肠道菌群的定植与建立对出生后消化系统、免疫系统和代谢等发育和成熟具有重大作用。肠道菌群紊乱与感染性疾病、免疫性疾病和代谢性疾
2、病的发生和发展具有密切的关系。,概述,近年来，粪菌移植（feccal microbiota transplantation,FMT）作为治疗人体肠道菌群紊乱的重要手段引起了全球的广泛关注。,概念：一种特殊的“器官移植”,是指从健康人（供体）粪便中分离的菌群、病毒等多种微生物、食物分解消化后及 微生物的各种代谢产物和天然抗菌物质等，通过鼻胃管、十二指肠管、胃镜和结肠镜等技术注入到患者（受体）肠道内，以重建肠道菌群平衡，修复肠黏膜屏障，控制炎症反应，调节机体免疫，治疗特 定肠道内和肠道外疾病的一种特殊方法。,历史简介,早在1700年前,中国传统医学中就有人用大小便给人治病,东晋葛洪肘后备急方即有记
3、载用人粪治疗食物中毒、腹泻、濒临死亡的患者,但由于在伦理、观念、认识等方面的限制,FMT逐渐被医生所遗弃。,历史简介,近代,最早关于FMT的报道是1958年,4例抗生素引发的伪膜性肠炎患者,在各种治疗失败后,意大利Eiseman第一次选用健康人粪便给患者灌肠进行治疗,使得濒临死亡的患者奇迹般的改善了病情,3例患者戏剧性的全部健康出院,只有1例最终证实死于非感染性疾病。,历史简介,在2000年以后,在美国、加拿大及欧洲等地,由于能产生高毒性蛋白的难辨艰难梭菌感染的流行,致使艰难梭菌对现有的抗生素(万古霉素)等产生耐药,最终导致艰难梭菌感染复发率、住院率和死亡率明显增高,这使得越来越多的人将FMT
4、应用于艰难梭菌感染的治疗,由于其产生的疗效较好,因此FMT也越来越引起人们的重视.,历史简介,从1958年anatomist开始到现在,全球已约有500多人接受了FMT,其累计治愈率高达95%.（2014年）由于多种疾病与微生态失衡相关,一些学者开始尝试将粪便菌群移植用于其他微生态相关疾病的治疗。抗生素相关性 腹泻、慢性便秘、炎症性肠病（克罗恩病、溃疡性结肠炎）和肠外相关性疾病如严重的过敏性疾病等。,历史简介,2013年，美国食品药品监督管理局（FDA）批 准粪菌移植应用于儿童，并将其纳入复发性艰难梭 菌感染治疗指南.我国儿童粪菌移植处于初始阶段，为了使这 一新技术得到规范化地实施和研究,20
5、16年形成专家共识。,开展粪菌移植需具备的基本条件,1.获得儿童粪菌移植所在单位医学伦理委员会审查和批准。2.具备熟练的儿童胃镜或肠镜操作技术、十二指肠空肠插管技术等。3.具备粪菌移植的必要设备如生物安全柜、低温冰箱等。4.具有必备的实验室检测条件。,儿童粪菌移植操作流程,供体筛查 供体包括患儿母亲、患儿同胞和健 康儿童。无论哪种来源，供者均需进行严格筛查（见后），并且要除外家族性自身免疫性疾病如型 糖尿病、炎症性肠病、类风湿关节炎、慢性淋巴细 胞性甲状腺炎（桥本病）、毒性弥漫性甲状腺肿（病）等。,供体筛查,对健康儿童供者，要求生长发育 正常，与患儿相同性别、相同年龄段、相同血型；对岁以内的婴
6、儿供者，要求自然分娩、母乳喂养、生长发育正常。对患儿母亲供者，要求心理健康，无焦虑，睡眠佳，消化道舒适度正常（无肛门排气 过多），非月经期内。,供者筛查指标,血清学筛查 其他筛查乙肝五项，丙肝抗体定量，甲肝病毒抗体，EBV-DNA,结核感染细胞检测，TORCH,微小病毒B19，淋巴亚群分析，血常规，肝肾功能，血型，总IgE、食物及吸入性过敏原检测 粪便筛查 粪常规隐血 细菌：难辨梭状芽胞杆菌毒素，大肠埃希菌、志贺菌属,沙门菌属、弯曲杆菌属,金黄色葡萄球菌属、耶尔森菌属 副溶血性孤菌、霍乱弧菌,供者筛查指标,粪便筛查真菌：白假丝酵母菌等病毒：轮状病毒等 寄生虫：贾第虫、隐孢子虫、环孢子虫 必要时
7、可行肠道菌群检测 其他筛查 胸片，腹部超，年龄较大的儿童行13呼气试验,供者排除标准,胃肠道疾病 当前有胃肠道症状（如恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘等;患有慢性胃肠道疾病：慢性腹泻、慢性腹痛等;胃食道反流病者;消化性溃疡者;有胃肠道外科手术史者（肠梗阻、巨结肠、幽门狭窄等）,供者排除标准,其他疾病和情况半年内接受过对肠道微生物群有影响的药物（如质子泵抑制剂、促胃肠动力药、类固醇、阿司匹林等）；三个月内接受过抗生素治疗者；正在接受免疫抑制剂及生物制剂者；各种肿瘤化疗者；患有肝肾疾病者,供者排除标准,其他疾病和情况正在患有急性及慢性传染病（结核、麻疹、梅 毒、等）严重贫血者营养不良者 代谢综合
8、征者（肥胖症、糖尿病等）居住当地正在流行细菌性、病毒性、寄生虫等感染性疾病高危人群,粪菌液制备,截至目前，国内外尚无粪菌液制备的标准方方案 粪菌液制备过程包括样本采集、分离和纯化等，操作人员在制备过程中应严格遵守无菌原则。首先，从供体收集新鲜粪便，并迅速置于厌氧袋中运输至粪菌移植操作室，并在内完成移植。,粪菌液制备,提取粪菌移植悬浮液：将每克健康粪便加生理盐水稀释，充分混匀，用三层无菌纱布过滤次，获得新鲜的粪菌液，无菌注射液抽取3050。如需冻存可在粪菌液中加入甘油后至于-80保存。制备粪菌液应在生物安全柜中进行，并置于空气密闭的容器中，保存。,受体准备,受体的病情应该处于稳定，存在下列情况不
9、应该接受粪菌移植：1.发热；2.肠梗阻、肠穿孔、肠出血；3.多器官功能衰竭；4.严重免疫缺陷病；5.其他对粪菌移植可能引起全身严重反应的疾病,受体准备,受体接受移植前需行以下检查：血常规、肝肾功能、总IgE、食物及吸入性过敏原、淋巴细胞亚群分析、免疫球蛋白、结核感染检测、凝血全套、血型、粪常规隐血、粪培养药敏、心电图、肠镜、肠道菌群宏基因检测（有条件）。,受体准备,为使粪菌液在受体肠道内更好的定植，在粪菌移植之前，采用结肠途径者需行肠道准备，可行清洁灌肠以清除肠道内容物，并使用洛哌丁胺（5岁以上儿童2mg，以后根据大便情况调节剂量；每日不超过6mg/20kg），以减弱肠道运动，使粪菌液在肠道内
10、更好的保留；,受体准备,5岁以下儿童不必进行肠道清洁准备和应用洛哌丁胺。采用胃十二指肠途径者，应给与质子泵抑制剂口服（奥美拉唑，1mgkg），一般建议移植前一晚及移植当日清晨给予。,粪菌液移植的途径和剂量,FMT可通过鼻胃管、鼻空肠管、食管胃十二指肠镜、结肠镜和保留灌肠等途径实现，关于哪种途径最为有效的证据十分有限。途径的选择取决于疾病的类型及患病部位。儿童粪菌液移植量为每次5mlkg，移植次数应视疾病种类、严重程度及移植效果而定。,儿童粪菌移植后的观察及处理,1.粪菌移植后可能出现腹胀、腹泻、呕吐、发热等，应对症处理及补充电解质液体，并寻找发生的原因。2.操作过程中可能出现上下消化道黏膜损伤
11、、出血、穿孔等，一旦发生穿孔应立即请小儿外科会诊。3.其他可能发生的无法预料的或不能防范的并发症。,儿童粪菌移植后的随访,由于儿童的特点和缺少大样本对照的循证医学证据，故需制定严密的随 访制度，以便观察效果，发现问题及时处理。随访 时间为粪菌移植后1周、2周、3周、4周、8周、12周。随访内容包括：原发疾病的临床症状、体征 及实验室相关检查，儿童生长发育指标，有条件者 可进行粪便宏基因组检查。,粪菌移植的安全性保障,虽然目前未报道粪菌移植发生严重的不良事件，但有报道粪菌移植可以出现恶心呕吐、胃肠胀气、腹泻以及一过性发热等并发症，及罕见肠道感染或败血症等；为保障儿童粪菌移植受体的安全，应该注意以
12、下事项：,粪菌移植的安全性保障,1.进行粪菌移植前，认真向 家属及较大患儿讲解粪菌移植的适应证、目的、方法及可能出现的并发症，并签署知情同意书；2.严格遵守粪菌移植的适应证、禁忌证；由于FMT目前主要应用于治疗艰难梭菌感染,所以目前多数认为其适应证为（世界华人消化杂志 2014年10月28日;22(30):4593-4598 ISSN 1009-3079(print)ISSN 2219-2859）,粪菌移植的安全性保障,(1)复发性难辨梭状芽孢杆菌感染,即轻-中度的艰难梭菌感染采用万古霉素(或采用替代抗生素如利福昔明或硝唑尼特)治疗6-8 wk后,反复发作至少3次,或至少2次严重的艰难梭菌感染
13、导致住院治疗和发病率较高的疾病;,粪菌移植的安全性保障,(2)轻-中度的艰难梭菌感染采用标准治疗至少1 wk后无改善者;(3)严重或暴发性艰难梭菌结肠炎采用标准治疗48 h后无缓解者禁忌症如前所述,粪菌移植的安全性保障,3.操作过程严格无菌；4.为了防止正常粪便污染，应该尽量减少供者留粪时间，在收集粪便内及时进行粪菌移植术；5.粪菌移植术操作动作轻柔，防止肠穿孔等并发症，术后密切观察病情变化。,现状和未来,由于我国开展儿童粪菌移植工作处于初始阶段，目前仅少数医院开展了此工作，且所积累的经验不多，仍需今后进一步研究，尤其是开展多中心大规模的临床验证和推广。,现状及未来,目前对于FMT具体的作用机制尚不清楚,能否通过DNA测序检测明确具体的功能菌群,特异性的菌群移植,可能会提高移植的安全性,同时,FMT所构造的菌群间相互作用的微环境,是否是治疗有效的关键?FMT能否会导致细菌的变异?能否会引起继发性炎症性疾病,甚至是肿瘤?以及缺乏大样本的随机对照试验等多种问题,还需更多的研究。,现状及未来,FMT作为一种潜在有效地治疗途径,特别是在肿瘤、肥胖、IBS、炎症性肠病、自身免疫性疾病等方面的新探索,必将提高人类对肠道微生物的认识。,谢谢,
