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1、告别意外拔管 浅析意外事件 ICU 吴侠 2011年2月,定义,意外拔(脱)管(Unplanned Extub ation，UE)是指：导管意外脱落或未经医护人员同意，患者将导管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管。一旦发生UE，可能对患者造成损伤、延长住院天数、增加费用，甚至导致病死。,是指不可预知的事件，通常认为是在对患者的诊疗护理过程中，并非由于医护人员的技术或责任原因造成患者的不良后果，而是由于不能预见的原因引起的，或者是由于其他因素导致患者的死亡、残废、病情加重等不良后果的事件。,“意外事件”,发生意外事件一定会增加病人痛苦，也会给医院带来一定损失！,环球医事上一篇文章题目是：禁止使
2、用“意外事件的说法 英国医学杂志 社论,“意外事件”通常应该是不可预计的突发事件，或是被视为“上帝旨意”的事 件，因此是不可避免的。但无论如何，几乎所有的医疗事故都是可预期的并且可避免的。这就是为什么“英国医学杂志禁止使用“意外事件”这种说法来形容医疗事故的原因了。,意外拔管的类型,1.胃肠减压管2.导尿管3.负压引流管4.经外周深静脉置管（PICC）5.胸腔闭式引流管6.气管插管,意外拔管的类型,7.气管套管8.鼻饲管9.深静脉置管10.桡动脉置管11.其他各种引流管.,文献报道：UE的发生率在2.8-20.6。因此，加强U E 的预防与监测是医院护理质量管理的重要工作。,重症监护室(I C
3、 U)患者病情重，侵人性置管操作较多，而且昏迷患者多，无家属陪护，所以导管的意外拔除情况较普通病房出现多。,危重病人因病情严重，不能与外界交流，缺乏自控力，加之气管插管、气管切开、气道吸引、机械通气、床旁引流、深静脉穿刺、肢体制动等因素，容易出现睡眠不足，定向力障碍，产生焦虑、烦躁、谵妄情绪等，导致自行拔出气管导管、动静脉置管和各种引流管，,胃肠减压管、鼻饲管和深静脉置管是综合性医院的常见管道。据研究，胃肠减压管、鼻饲管和深静脉置管占所有UE的73.36。进一步分析胃肠减压管、鼻饲管拔除的原因主要为不适感、烦躁和固定不妥或松脱，而深静脉置管拔除的原因主要为烦躁和固定位置不妥。,根据管道拔除或滑
4、脱后可能带来的危害及处理的难易程度将所有管道分为高危、中危、和低危3 类，如气管插管划为高危管道，负压引流管为中危管道。,意外拔管的原因分析,一、患者因素 l.患者意识状态：I C U患者大多数是意识障碍的重病患者，常伴有不同程度的烦燥不安，特别是在夜间，由于迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低，肺泡通气不足，C O2 潴 留，易出现头痛、烦燥、幻觉等精神障碍，如果没有采取有效的措施，导管往往易随着患者烦燥挣扎而自行拔除或脱出。也有部分患者在睡眠状态拔管。,意外拔管的原因分析,一、患者因素 一般强行牵拉致尿管脱出的患者均为意识障碍者，但也有意识清醒患者过分紧张，导致尿道痉挛不适而强行拔管。,意外拔
5、管的原因分析,2 舒适的改变：由于患者身上常有多根管道，造成患者活动受限，I C U的特殊环境、限制探视都有可能使患者产生紧张、烦燥、悲观、绝望的情绪，其结果是不配合治疗和护理，造成意外拔管。,意外拔管的原因分析,胃肠减压管、鼻饲管拔除的原因主要为不适感、烦躁和固定不妥或松脱，而深静脉置管拔除的原因主要为烦躁和固定位置不妥。,意外拔管的原因分析,3 年龄因素：老年人和年龄较小的患儿，由于对管道的意义认识不足，缺乏对管道的自我保护意识，同时对管道的适应性差，对不适的敏感性高，故此类患者易发生自行拔管的危险。,意外拔管的原因分析,二、医护人员因素 1.未采取适当有效的肢体约束：对于清醒患者，有时患
6、者拒绝手脚约束并表示拔管，护士未给予约束。而昏迷躁动、麻醉未醒、言语表达不清的患者，由于护士忽视患者的拔管倾向未采取适当有效的肢体约束，致使患者意外拔管。,意外拔管的原因分析,二、医护人员因素 2.未及时采取有效的镇静：对烦燥不安或意识不清的病人未使用或不能合理运用镇静剂也可引起患者拔管、脱管。,意外拔管的原因分析,二、医护人员因素 3.缺乏有效沟通：插管患者往往因病情较重,而忽视了对患者和家属的相关知识宣教，患者和家属对插管的意义认识不了解，缺乏对自身管道的自我保护意识，常因不适自行拔管或活动时不慎意外脱出。,意外拔管的原因分析,二、医护人员因素 4.护士的知识经验不足巡视不及时，年轻护士缺
7、乏工作经验，在操作中对管道的保护未引起足够的重视，如：导管多数用胶布固定，当患者出汗或分泌物多时，使胶布脱落未及时更换导致导管脱出。此外，人员少的中午及夜间由于巡视不及时，未采取有效的预防措施而发生意外拔管。,意外拔管的原因分析,二、医护人员因素 5.医疗护理操作中的疏忽：护士在进行口腔护理、吸痰或翻身更换体位等护理操作时，动作不当或用力过猛致使导管被牵拉过度而脱出。此外，在运送患者做检查途中或搬运患者时，由于动作不协调一致，管道牵拉后使导管脱出。,意外拔管的原因分析,二、医护人员因素 6.护士工作超负荷：拔管、脱管易发生在护士工作忙时；1 名护士同时护理 2名以上机械通气的患者时。7.对烦躁
8、不安或意识不清的病人未使用镇静剂或不能合理运用镇静也可引起患者拔管、脱管。,意外拔管的原因分析,二、医护人员因素 8.通气模式不合理及医生未及时拔管：应根据不同的病情调整相应的通气模式，若支持通气不合理，可造成患者过度烦躁而发生自行拔管。此外，带机时间或脱机时间过长，可造成患者不耐烦而自行拔管。,意外拔管的原因分析,三.导管因素 1.插管方式：如：气管插管的方式有经口和经鼻两种，经口气管插管的发生率明显高于经鼻气管插管。但在抢救患者时，由于经 口气管插管操作简易，成功率高，故往往采用经口气管插管。然而由于经口气管插管不易固定，且患者长时间张口，口腔护理困难常使患者不易耐受而导致意外拔管。,意外
9、拔管的原因分析,三.导管因素2.导管固定欠妥 3.充气囊充气不足或破裂：如气管插管、套管及气囊尿管充气囊漏气、充气、水不足等，均易在患者活动等外力作用下导致导管脱出。,意外拔管的危害,气管插管及气管套管：气管插管及套管不慎脱出，是留置人工气道的严重并发症之一。可导致通气不足、缺氧、误吸、呼吸困难、气道损伤、出血、窒息等严重后果，甚至使病死率增加。,意外拔管的危害,鼻饲管、胃肠减压管及负压引流管：意外拔管可造成鼻黏膜损伤和出血，鼻饲液返流等并发症。重新插管不仅会增加患者的身心痛苦，造成不必要的损伤，甚至会导致病情加重，同时还会增加经济上的负担和护士的工作量。,意外拔管的危害,气囊导尿管脱落的发生
10、可给患者带来极大地痛苦，强行牵拉可损伤尿道，增加泌尿系感染的机会，严重者可引起尿道瘢痕形成致尿道狭窄。因此留置气囊尿管应列为一项专项护理内容进行重点管理。,意外拔管的危害,动、静脉置管：发生意外脱管，如未及时发现、处理，会引起出血、监护给药困难而危及生命。胸腔闭式引流管：意外脱管会出现胸闷、气促，呼吸困难，局部渗液、出血、漏气、皮下气肿等。其他各种引流管的意外脱落均会给患者造成不同程度的损害。,各类管道置管期间均应加强宣教、固定、标志、巡视、交接及记录(如置管是否在位、通畅及长度等情况)。,意外拔管预防措施,一、插管方式的选择：经口插管比经鼻插管较易发生拔管，因此，插管时尽可能选用经鼻插管。因
11、经口气管插管在活动时支气管有高度活动性，使患者感觉不适，而经鼻气管插管管径细，容易固定，对咽喉部刺激小，口腔护理容易，又不影响进食、进水，患者易于接受，相对不易拔管。,意外拔管预防措施,一、插管方式的选择：注意充气气囊情况：要测量并记录气管插管的外留长度，若外留部分变长说明导管有部分脱出，变短说明有下滑，要及时复位，气囊充气不宜过多或过少，以免压迫气道黏膜形成溃疡或套囊破裂。,意外拔管预防措施,二、妥善固定各种管道(1)气管插管：气管插管确定深度后用韧性和粘性较好的胶布先将气管导管和牙垫 妥善固定，再两根胶布缠绕导管及牙垫交叉固定在上下口唇周 围，另外用扁布带“双 8 字”结套在气管插管上，依
12、头颈绕圈后打结。及时清理患者面部的油渍、汗液及口鼻分泌物，出现胶布粘性减弱，固定带松脱及时更换。,意外拔管预防措施,二、妥善固定各种管道 每班护士应检查气管插管的外露长度，班班记录交班。此外，呼吸机螺纹管长度应适宜，辅以有效的支架托起，固定时不宜太牢，及时倾倒管道内的冷凝水。,意外拔管预防措施,二、妥善固定各种管道(2)气管套管：将寸带分别置于气管套管的两侧，在颈后打一死结，松紧以能放下一个手指为宜。为了预防过紧的寸带压迫局部的血液循环，可以用临床上使用的止血带穿于寸带的外侧，这样就可以减轻寸带对局部血管的压迫。并应根据患者情况变化及时调节松紧。,意外拔管预防措施,二、妥善固定各种管道（3）胃
13、肠管常规用 Y型胶布固定于鼻梁，常规每天更换胶布 1 次，及时擦去面部的油渍、汗渍，鼻腔内分泌物、汗多或分泌物多时随时更换。,意外拔管预防措施,二、妥善固定各种管道（4）胸腔、腹腔等引流管：引流管的长度应适宜，避免过度牵拉，引流管的放置，应避免放在患者手能触碰到的地方。,意外拔管预防措施,二、妥善固定各种管道（5）对深静脉置管的管理，特别是要防止股静脉置管的拉脱，可将股脉置管上段固定于大腿内侧。患者不自主活动的双手给予戴无指约束手套等。,意外拔管预防措施,三.加强沟通，做好心理护理及知识宣教：要关心病人，给予针对性心理护理，患者对自己身上插着的各条管道作用不了解，因而产生紧张、焦虑等负性心理，
14、影响配合治疗。对于清醒后但情绪不够稳定的患者，耐心地介绍环境，,意外拔管预防措施,对其进行心理疏导、解释，包括气管插管、中心静脉置管等各种管道的重要性、目前的治疗措施及自行拔管的危害；表达对患者痛苦的理解；告知患者如感觉恶心呕吐等不适时作深呼吸运动，避免用力咬导管或试图用嘴移动导管，导致不适感增加，,意外拔管预防措施,用成功脱离呼吸机的病例作为榜样，帮助患者建立信心，打消顾虑，防止意外事件的发生。同时告知患者拔管的时机，患者得到一定的安慰与保证，树立信心，降低紧张心理。,意外拔管预防措施,鼓励家属在探视时多安慰患者，避免对患者讲一些引起情绪波动的话，用非语言交流，如简单的手语、卡片、写字板等载
15、体丰富无声交流途径，使患者主动与护士配合。,意外拔管预防措施,四.加强技术培训和管理，提高防范措施 对 I C U护士进行专科技术和抢救技术培训；I C U护士经过专科知识培训合格后再单独值班，应掌握翻身技巧，协助患者翻身时动作轻柔，避免强行牵拉，搬运时有专人看护；,意外拔管预防措施,四.加强技术培训和管理，提高防范措施 选择技术全面、爱岗敬业、有多专科临床经验的护士到 I C U工作；合理安排护理人力，完善意外事故报告流程，认真填写意外事故报告单，逐级上报，对意外拔管事件进行分析讨论，提出改进措施。,意外拔管预防措施,五.合理用药：对于长期留置气管插管的患者或躁动的患者，遵医嘱合理使用有效的
16、镇静剂，予以预防呼吸机拮抗，减轻患者的不适感，减少呼吸肌做功而有利于治疗。对于术后疼痛、心情紧张、不能耐受气管插管、以及对被动体位不适的患者，应及早使用镇静、镇痛或肌松剂，从而消除术后疼痛，使患者感觉舒适。,镇静镇痛治疗,是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺应性遗忘的治疗，在 I CU 带气管插管的病人中广泛应用。镇静治疗可使病人舒适、安全地度过气管不耐受期，降低 U E及气压伤等并发症的发生。,R a y s a y镇静评分：,1分：病人焦虑、躁动或烦躁，或两者都有；2分：病人清醒、安静、配合，有定向力3分：病人对指令有反应；4分：嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激
17、反应敏捷；5分：嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝；6分：嗜睡，无任何反应。,R a y s a y 镇静评分方法简单、客观，可操作性强，是目前临床上最为常用的镇静效果评分法。根据文献报道，I CU 病人理想的镇静 Ra y s a y评分应维持在 3分 4分，既能保证病人安静入睡又容易被唤醒。,正确评估镇静效果，严密监测病情变化。在应用镇静镇痛药物的最初 1h内要每10min观察一次患者的镇静效果，给药期间应每30min评估一次患者的镇静程度。及时对镇静镇痛药物的种类、剂量、用法进行个体化调整，使患者的镇静程度维持在3 4级，,ICU机械通气病人有计划地进行镇静镇痛治疗，不仅能保证病人清
18、醒、安全，还能使病人舒适，顺利度过呼吸功能衰竭阶段，使其顺利拔管，联合应用咪达唑仑和芬太尼，起效快、代谢快、副反应少，可降低药物反应，是ICU内镇静镇痛较好的方案。,但患者经镇静镇痛治疗后。机体对各种反应迟钝，同时由于镇静药物会对循环、呼吸、胃肠道功能产生一定的抑制作用，有些症状和阳性体征易被掩盖，如休克前的血压下降。颅内压升高时的恶心呕吐等，这时应严密监测病情变化，持续动态监测心率、血压、呼吸、SpO2等指标变化，尤其特别注意观察患者的意识状态。,严格遵医嘱按时按量给药，并注意观察药物的不良反应。在使用过程中患者依然烦躁的要做好保护性约束，防止患者无意识的拔出管道。特别烦躁的患者应报告医生，
19、与医生共同评估，调节镇静药的剂量。密切观察各种管道的连接是否紧密，保证管道通畅，固定合理、安全，并且每班要记录。,意外拔管预防措施,六.加强健康宣教 组织护士学习各种导管的安全管理，耐心向患者及家属做好解释工作，加强对家属和陪护的健康宣教力度，强调意外拔管造成的伤害和不良后果及带管床上活动的注意事项，引起重视，取得配合。,意外拔管预防措施,七、优化约束流程，规范约束管理 明确约束方法、约束固定和放松指征，约束带打结处应在其手不能触及之处。施行各种护理操作需要松开约束带者，须在操作完毕后将约束带重新系好。保证在放松约束前充分评估拔管的可能性，并采取适当的替代措施；,意外拔管预防措施,七、优化约束
20、流程，规范约束管理 已有约束患者应每 2小时检查约束的松紧情况，及时评估并向医生汇报患者的意识和精神状态，以便及时适当采取药物镇静或其他替代方法。患者不自主活动的双手给予戴无指约束手套等。,意外拔管预防措施,八、合理排班，加强环节防护 繁忙时随时调整护士的班次来应对忙而不乱的工作，对使用机械通气的患者护士一定要守护在床旁。加强在几个最易脱管环节的防护，如：护士交接班时、夜班护士工作量超负荷时等，制定几个环节的防范措施。,意外拔管预防措施,九加强责任心，规范护理操作程序 使用呼吸机的患者进行医疗护理时，至少应有两人合作，严格遵守规程。翻身时指定一人负责看护管道，将呼吸机螺纹管移至翻身一侧，条件允
21、许时，最好将呼吸机管道与气管插管分离，动作不可过猛，待翻身摆好舒适体位后再连接呼吸机管道，避免因重力关系导致脱管；,意外拔管预防措施,九加强责任心，规范护理操作程序 进行口腔护理时，一人于患者右侧固定头部插管，另一人于左侧擦洗口腔；搬运患者过程中，防止因导管过度牵拉而造成脱管，针对脱管的高危时段，提高警惕，加强巡视，及时发现并阻止患者的拔管行为。,意外脱管后的急救与护理,经口气管插管发生意外拔管者应按严重呼吸衰竭的患者处理，立即通知医生，在未能插管之前，可采用面罩方法吸氧，必要时用呼吸气囊对患者进行辅助呼吸，重新插管前判断患者自主呼吸和缺氧状况，分析决定是否需要立即再插管。对气管切开意外脱管者
22、应保持镇静，安慰病人，避免恐慌，快速正确判断导管脱出的位置，妥善处理。,意外脱管后的急救与护理,动、静脉置管脱管后，局部按压至不出血，汇报医生并给予对症处理胸腔闭式引流管脱落，立即用手捏闭伤口皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医师做进一步处理。其他各种管道发生意外脱落均立即汇报医生并协助处理。,小 结,导致患者意外拔管的原因是多方面的，有医、护、患等多方面的主、客观因素。在临床工作中，护理人员操作应认真、仔细，加强责任心，不断总结经验，采取有效措施，以预防为主避免非计划性拔管等护理意外事件的发生。,患者发生意外拔管，轻者增加其痛苦及医疗费用，同时增加了医护人员的工作量；重者会引起死亡，给医疗纠纷留下隐患。应引起医护人员的高度重视。,共 勉,让我们将优质护理落到实处，提高预见性护理意识，有效地减少导管护理中的盲目性和被动性，告别意外拔管，防范意外事件，从而全面提高护理质量！,谢谢！,
