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1、护理文书基本书写规范,主讲人：李平英,护理文书的定义,是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。,护理文书书写的重要性：,随着社会的发展，人们的法律意识逐渐增强医院里医患纠纷逐渐升级，医护人员随时都可能成为潜在的被告。,2002年国务院颁布医疗事故处理条例明确指出医疗行为引起的侵权诉讼实行“举证责任倒置”因此医疗机构在没有足够合法、真实、有效的证据就意味着要承担民事法律责任，护理文件已被纳入病人有权复印的客观资料也是在事故鉴定时必须向鉴定委员会提供的客观材料之一。,规范的记录是举证中证明护理行为是否及时恰当，是否导致不良后果的证据。任何遗漏、不真实、不规范都可使本来拥有的
2、证据丧失。因此规范书写护理文件、提高书写质量是每位护理人员的责任和义务，也是为了保证护士和病人的合法权益。,护理文书书写要求：1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2.护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写。3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，语句表述准确、通顺，标点、符号应用正确。,4.书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字
3、迹。5.各类护理文书楣栏共同项目包括：患者姓名、科别、病区、床号、住院号。.病例书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，如2pm-14:00.6.护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危病重患者护理记录。,今天学习的表格有:体温单医嘱单住院患者护理记录单（首页）危重患者护理记录单,体温单 1.体温单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录等。,2.用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第
4、一天及跨年度第一天需写年、月、日。每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。,3.用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第1天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写，手术后日数填写同上。若在第一次手术后的14天内再行第二次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“”。例如，术后日数：1 2 3 4 5/6/l 7/2 8/3 9/4（用红墨水笔）。,4.在4042所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院、自动出院等。转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，并用括号表示。如由
5、内科5床转至外科9床，科别应写成内科（外科），床号写成5床（9床）。,5.新入院患者每天测量T、P、R2次（7：00，15：00），连续3天，体温正常的患者每天测量T、P、R1次（15：00）。体温达到37.5及以上者、大手术、病危患者每日测T、P、R3次（7:00，15:00，19:00）；体温达到38.5及以上者，每4小时测T、P、R1次（至少每日5次，若23:00体温在38.5以下，3:00可以不测），至体温恢复正常3天后改为每日1次。体温达到38.5及以上者须行物理或药物降温。,物理降温或药物降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“O”表示，并用红虚线相连，下一次体温
6、应与降温前体温相连。降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护理记录中作相应的记录,体温不升，低于35者，在35线心率大于180次/分的患者，其心率绘制于180次/分处。患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在34线以下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连，每天最多写2次外出。,7.在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔记录大便次数、出入液量、血压、体重、药物过敏名称等。项目栏已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位。8.大便次数均于下午测体温时询问，结果记入当天的大便栏内。大便失禁或人造肛门者用“*”表示，灌肠用“E”表示；灌肠
7、后排便一次用“l/E”表示。导尿以“C”表示：如保留导尿，需记尿量，画斜线表示，“C”为分母，尿量为分子。例如：24小时内保留导尿共1500ml，则表示为“l500/C”。记出量时在尿量下的空格内写上“其它（ml）”，将除尿量外的出量数字记录于对应栏内。“T”管引流量等。,9.新入院患者的首次血压、体重常规记录在体温单相应栏内。住院患者每周均需测量体重，记录于当天相应格内；危重患者或不能下地活动者，应以“卧床”表示。10.药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称（填写于做过敏试验的相应日期栏内），并于每次更换体温单时转写。,医嘱执行记录：已取消长期医嘱执行单1.医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令。
8、医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。,2.医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成，医嘱须经两人核对并签名。长期医嘱有效时间为24小时以上，医师注明停止时间后即无效。临时医嘱有效时间为24小时以内，指定执行时间的临时医嘱应严格在指定时间内执行。,3.长期备用医嘱（PRN医嘱）有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即无效，临时备用医嘱（SOS医嘱）仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。4.一
9、般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，复诵无误后执行；抢救结束后，医师应即刻据实补记。,住院患者护理记录单（首页）：1.住院患者护理记录包括“住院患者护理记录”（首页）和“住院患者护理记录单”2.住院患者护理记录（首页），是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的记录，应在本班内完成。首页上“药物过敏史”，若为“有”，则应写清具体的药物名称，如青霉素。“皮肤情况”，若为“异常”，应写清异常的具体情况，如擦伤或压疮，其部位、范围、程度等。,3.首页上的“专科情况”，应记录患者专科疾病主要的症状和阳性体征等。“护理措施”系根据病情观察、医嘱，为患者制订
10、的生理、心理、社会方面的健康维护措施。,住院患者护理记录单：适用范围：一般患者病情平稳的病重病人填写要求：正面：按医嘱要求记录生命体征及观察重点项目的记录。反面：病情变化及措施记录不作频次要求，有病情变化随时记录。建议记录的有：输血、输血或输液反应、手术、化疗外渗、病人拒绝治疗、出现意外等。,危重患者护理记录书写要求1.病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。2.依据卫生部综合医院分级护理指导原则（试行），医护人员根据患者病情和生活自理能力确定的特级护理患者均须记录危重患者护理记录，一级护理中的病重患者亦须记录。,3.记录要求：患者病情变化时
11、需随时记录。病危患者每班至少记录1次，特级护理患者每小时至少记录一次，病重患者至少2天记录一次。记录时间应当具体到分钟，记录完毕后护士签名。4.记录内容：应记录体温、脉搏、呼吸、血压等病情变化、护理措施和效果、护士签名等。出入液量根据病情和医嘱记录。体温记录根据体温记录要求。,5.记出入量的内容及要求：（1）入量包括每日饮水、食物中的含水量、TEN（胃肠内营养）、输入液量、输血等。为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录。出量指患者的大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。对尿失禁的患者应设法保留导尿予以记量；自行排尿者，记录每次尿量，或根据病情需要将24小时尿量集中于一个容器内测量记录。,（2）记录格式：出入液量具体内容记入“项目”栏内，如药物不超过5ml（儿科除外）也记入项目栏内，具体的量用数值表示记入“量”的栏内。（3）出入量的统计：每日需小计、总计各一次。白班于下班之前小记出入量（画一蓝横线，小结日间出入量），夜班于次日晨7Am总结24小时出入量（用蓝笔画一条横线下总结，再画一条蓝横线），并同时转记到体温单上。,6.病情观察及处理：包括患者的病情变化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄、呕吐、咯血、异常化验结果等方面的异常情况，针对异常情况采取的措施以及处理后患者效果。,谢谢！,
