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1、上消化道大出血的 护理,上消化道出血：屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。上消化道大出血：指在数小时内失血量超出1000或循环血容量的,一、概念,部位与范围,二、病因,食管疾病胃、十二指肠疾病肝、胆道疾病胰腺疾病全身性疾病,食管疾病,食管曲张静脉破裂食管炎食管溃疡食管癌贲门黏膜撕裂综合征,胃、十二指肠疾病,急性糜烂性胃炎消化性溃疡胃癌胃动脉硬化胃血管发育不良,肝、胆道疾病,肝脏及胆道疾病引起的出血，大量出血液流入十二指肠，造成呕血或便血。如：肝癌，肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血，胆囊，胆道结石，胆道寄生虫，胆囊癌，胆管癌及壶腹癌均可引
2、起出血。,胰腺疾病,胰腺疾病：急胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌,全身性疾病,血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化血液疾病：白血病、再障、ITP（特发性血小板减少性紫癜）尿毒症风湿性疾病：SLE急性感染应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外等急性传染病：流行性出血热、爆发性肝炎,最常见的病因,消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎食管胃底静脉曲张破裂胃癌,三、临床表现,（一）呕血、黑便（二）失血性周围循环衰竭（三）氮质血症（四）发热（五）血象,（一）呕血、黑便 1、是上消化道出血的特征性表现 2、均有黑便，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度 3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大
3、可为鲜红色或伴血凝块 4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别,（二）失血性周围循环衰竭 1、是上消化道大出血最重要的临床表现 2、程度随出血量多少而异 3、表现：脉搏细速、血压下降、收缩压在80mmhg以下，呈休克状态；4、老年人死亡率高,（三）氮质血症 1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 2、出血后数小时血尿氮素开始上升，24-48小时达高峰，3-4天后恢复正常。3、在补足血容量的情况下，如尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。,（四）发热 1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续3-5天；2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血
4、、基础代谢增高 3、若发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,（五）血象 1、失血性贫血，出血3-4小时以上才出现贫血，取决于失血量、出血前有无贫血，出血后液体平衡状态 2、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；3、出血后2-5小时，白细胞可达10-20109/L；血止后2-3天恢复正常,与下消化道出血鉴别,鉴别要点 上消化道出血既往史 多曾有溃疡病 肝胆疾患病史或 有呕血史出血先兆 上腹部闷胀，疼 痛或绞痛，恶心出血方式 呕血伴柏油样便便血特点 柏油样便，稠或 成形，无血块。,下消化道出血 多有下腹部疼痛及 排便异常病史 或便血史 中、下腹不适或下 坠，欲排大
5、便 便血，无呕血 暗红或鲜红，稀，不成形，大量出血时 可有血块,继续或再次出血的判断,1、反复呕血，甚至呕吐物油咖啡色转为鲜红色，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便，2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高,四、治疗,一、一般治疗二、病情观察三、补充血容量四、止血 1、药物止血 2、器械止血：三腔二囊管，内镜下止血,一般治疗,1、卧床休息、体位、头偏一侧，保持呼吸道通畅2、监测血压、脉搏3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能,病情观察,1、呕血与黑便情况2、神志变化、脉搏、血压和呼
6、吸情况3、肢体是否温暖。皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量4、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮5、必要时进行中心静脉压测定、老年患者常需心率与心电图监护,补充血容量,1、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液，建立两至三条有效静脉通路或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容量3、应尽早输血，以恢复血容量及有效循环。最好保持血红蛋白不低于90-100g/l,4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病5、补液量根据失血量决定6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静
7、脉压调整输液量,止血药物,一、常规止血药物,1、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以4-8mg加以生理盐水100ml，口服、胃镜或内镜下注入.,2、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃镜或内镜下注入3、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和粘附性，使血管收缩4、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用5、维生素K1：为肝胀合成凝血因子所必需的药物,止血药物,二、抑酸药1、H2受体拮抗剂 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁2、质子泵抑制剂 奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑,止血药物,三、降门脉压药1、血管收缩药-垂体后叶素、加压素2、血管扩张药-硝酸甘油、酚
8、妥拉明、消心痛、心痛定3、生长抑素-善宁、施它宁4、心得安,器械治疗,三腔二囊管内镜下治疗经内镜药物喷洒电凝微波激光止血内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入,气囊压迫止血,优点:止血确实,缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高，不推荐为首选的止血措施,三腔二囊管,食管囊(3545mmHg),胃囊(5070mmHg),三腔二囊管,三腔二囊管的应用,内镜治疗硬化剂注射皮圈套扎硬化剂注射+皮圈套扎,优点:止血确实可有效防止早期再出血是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段,并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等,时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定,上消化道
9、出血的护理问题,消化道出血 与溃疡或食管-胃底静脉曲张破裂出血有关肝性脑病 与消化道出血后氨中毒有关有感染的危险 与肠道内积血有关生活自理能力缺陷 与失血后头晕、乏力、心悸有关恐惧 与出血有关,护理 措施,1.体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧2.治疗护理：迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，根据生命体征适当回快补液速度，在心率、血压基本平稳后可减慢速度，以免补液量大引起肺水肿或再次出血。补液过程中注意晶体和胶体的搭配3.饮食护理：急性大出血伴恶心
10、、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食4.心理护理：观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有地对治疗失去信心，不合作。解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑,护理 措施,5.病情监测：生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉
11、压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要时进行心电监护。精神和意识状态：有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷。周围静脉特别是颈静脉充盈情况。准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量30毫升每小时。观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血是否停止。监测血清电解质和血气分析的变化：急性大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解质，应注意维持水电解质、酸碱平衡6.出血量的估计：根据呕血与黑便估计：粪便潜血试验阳性，
12、提示每日出血量在5ml以上；出现成形黑便者，失血量在50-70ml左右；排柏油样大便时，出血量在100ml以上；胃内积血250-300ml以上时可引起呕血,出血量在1000ml以上出现循环衰竭，严重者出现失血性休克。7.休息与活动：精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。少量出血者应卧床休息。大出血者绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时变换体位，注意保暖，治疗和护理工作应有计划集中进行，以保证病人的休息和睡眠。病情稳定后，逐渐增加活动量,护理 措施,8.安全的护理：轻症病人可以起身稍事活动，可上厕所大小便。但应注意有活动性出血时，病人常因有便意而至厕所，在排便时或便后起立时晕厥。指导病人坐
13、起、站起进动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；必要时由护士陪同如厕或暂时改为在床上排泄。重症病人应多巡视，用床栏加以保护9.生活护理：限制活动期间，协助病人完成个人日常生活活动，例如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄。卧床者特别是老年人和重症病人注意预防压疮。呕吐后及时漱口。排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护,食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理,1.饮食护理：活动性出血时应禁食。止血后12天渐进高热量、高维生素流质，限制钠和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血2.用药护理：遵医嘱给予降低门脉压力的药物：垂体后叶素、酚妥拉明、普奈洛尔等。注意药物副作用，如垂体后叶素滴速不宜过快，以防腹痛、心律失常和诱发心肌梗死及高血压等。普奈洛尔对心动过缓、心功能不全、哮喘病人及急性大出血病人血压偏低时禁用3.三（四）腔二囊管的应用与护理：略、4.协助医师行内镜下局部注射法止血或经皮肝穿胃冠状静脉栓塞止血,上消化道出血的健康教育,1.指导病人平时吃易消化软食，避免刺激性、粗糙及过硬的食物。2.保持乐观情绪及良好的心理状态，精神放松，愉快生活，避免生气，急躁等不良情绪。3.按医嘱服用保护胃粘膜、制酸及降低门静脉压的药物。4.指导病人如发现呕吐物及大便颜色异常，应及时就诊。做好回访工作，以便给患者及时的健康教育指导。,谢谢,
