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1、冠心病高危因素的综合防治,主要内容,冠心病概念动脉粥样硬化冠心病危险因素冠心病三级防治,冠状动脉粥样硬化性心脏病是指由于粥样硬化或痉挛引起的冠状动脉管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。根据病情是否稳定分为急性冠脉综合症和慢性稳定型心绞痛。前者特指冠心病中急性发病的类型，包括急性ST段抬高AMI、非ST抬高AMI和不稳定心绞痛。,冠心病定义和分类,几个概念,动脉硬化：包括动脉粥样硬化(Atherosclerosis,AS)、动脉中层钙化和小动脉硬化。冠心病（CAD或CHD）和缺血性心脏病（IHD）。冠状动脉痉挛。微血管性心绞痛。,几个问题,1.心绞痛患者均有冠脉粥样硬化性阻塞吗?2
2、.冠脉狭窄对心肌灌注有可预测的影响吗?3.对心绞痛治疗，解除狭窄能持续控制症状吗?4.解除狭窄对预后有影响吗?5.预后由哪项因素决定：冠脉粥样硬化还是心肌缺血?,IHD与CAD:模棱两可的关系！,大多数典型心绞痛患者并未有冠脉粥样硬化性阻塞大多数冠脉狭窄患者没有心绞痛表现目前“以斑块为中心”的认知，对IHD诊断具有误导性，针对IHD斑块的治疗结果也不尽如人意,3,动脉粥样硬化的定义,动脉粥样硬化(Atherosclerosis,简称AS)是指在动脉及其分支的动脉壁内膜及内膜下有脂质沉着(主要是胆固醇及胆固醇脂)，同时伴有中层平滑肌细胞移行至内膜下增殖和纤维成分增生，使内膜增厚，斑块内部组织崩解
3、与沉积的脂质结合，形成黄色或灰黄色状如粥样物质的斑块。,动脉粥样硬化的病因,病因（etiology）是指导致疾病的原因，消除病因可治愈疾病，但AS 的病因至今不明，一般认为AS是一个遗传和环境因素相互作用的多因素疾病。,危险因素,危险因素（risk factor）是指可增加发病危险的因素，与疾病有因果关系，且应满足下列条件：（1）在不同人群中该因素与疾病均呈独立、分级和连续相关，随着该因素水平的上升，疾病发生率增加；（2）该因素发生在前、疾病发生在后；（3）降低该因素水平能降低疾病的发生率。,1961年，Framingham心脏研究首次提出“危险因素”概念,Ann Intern Med.196
4、1;55:33-50,历史回顾,Framingham研究的启示,二十世纪的心血管领域新技术、新发现层出不穷，如Forssman在1929年进行的第一例心导管术，；1958年利尿剂在高血压中的应用，1964年Black发现第一个阻断剂普奈洛尔，1971年John Vane发现阿司匹林可以抑制前列腺素的合成，1974年Brown和Goldstein发现了LDL受体，1975年Cushman和Ondetti开发了第一个ACEI，1976年Akira Endo发现了他汀，1977年Grntzig进行了第一例PTCA,年龄性别种族家族史基因,冠心病危险因素,不可改变,血脂异常高血压糖尿病肥胖/超重吸烟高
5、盐饮食缺乏体力活动,可改变,动脉粥样硬化危险因素谱在逐渐演变,16,早期控制多重危险因素积极防控AS,血管病变危险因素与疾病,众多风险因素,已报道的风险因素超过200个,动脉结构测试,动脉功能测试,超声测量颈动脉IMT和斑块,MRI检测主动脉和颈动脉斑块,CT测量冠状动脉钙化评分,踝臂指数,超声测量肱动脉血管反应性,桡动脉压力计测量血管顺应性,指尖压力计测量微血管反应性,LDL 高HDL 低BP 高糖尿病吸烟C-反应蛋白代谢综合征脂蛋白(a)同型半胱氨酸LDL 密度脂蛋白磷脂酶A2载脂蛋白B/A家族史久坐的生活方式肥胖压力,主要危险因素,高血压病高胆固醇吸烟糖尿病肥胖缺乏运动,其他危险因素,过
6、早患心脏病的家族史男性年龄精神压力心率,新的冠心病危险因素,酒精（双刃剑）同型半胱氨酸血症（叶酸，B12缺乏）抗氧化（炎症）水平低下（维生素E、C、-胡萝卜素）A型性格压力血凝增加,美国心脏协会（AHA）专家组1998年2月24日在Circulation发表科学声明，将抑郁列为与肥胖、糖尿病、高血压和吸烟地位同等的心脏病危险因素。,自己能控制的危险因素,高血压高胆固醇血症吸烟不参加运动肥胖糖尿病,自己不能控制的危险因素,年龄性别家族史 巨大的预防潜力 80%的心脑血管疾病可以预防,AS发病机制的学说,脂质浸润学说（Lipid Infiltration Theory）炎症学说（Inflammat
7、ory hypothesis）氧化应激学说（Oxidative hypothesis）血栓形成学说（Thromobogenic Theory）单克隆学说（Monoclonal hypothesis）损伤反应学说（Response-to-injury hypothesis）同型半胱氨酸学说（Homocysteine theory）精氨酸学说（Arginine Hypothesis）剪切应力学说(shear stress hypothesis),动脉粥样硬化是一个漫长形成的过程是慢性进展性疾病,Modified from Pepine,CJ,Am J Card,1998,动脉粥样硬化：伴随一生的风
8、险,Pepine CJ.Am J Cardiol.1998;82(suppl 10A):23S-27S.,10岁开始,30岁开始,40岁开始,脂质沉积为主,平滑肌细胞和胶原,血栓出血,50岁开始,LDL-C,斑块,CV事件,动脉粥样硬化的进展中，大部分病变向外生长，而不是内向生长虽有相当大负荷而不产生狭窄狭窄是动脉粥样硬化的“冰山之尖”病变进展到造成狭窄之时，内膜的粥样硬化常已广泛，呈弥漫性分布到处都可能有不限制血流的粥样病变,动脉粥样硬化是弥漫性病变,AS发展的“三部曲”,TCFA,Thin fibrous cap,Libby P,et al.Nature,2011;473:317-325,
9、正常管壁,从无到有,从小到大,从稳到破,胆固醇升高是冠心病致病性危险因素,动物试验流行病学调查高胆固醇血症相关基因研究大规模临床试验结果,长期阿司匹林冠心病 1/5,综合控制多种可改变危险因素成为近半个世纪心血管病防治的重心,降压,降胆固醇,抗血小板,收缩压10mmHg冠心病 1/6,TC1mmol/L冠心病 1/4,残余心血管风险,按目前的指南和治疗标准，LDLC、血压和糖化血红蛋白（GHbA1c）已达标，血脂异常的患者仍然有血管事件的高风险（即残余心血管风险，Cardiovascular Residual Risk,CRR）。TG和HDL-C与大血管事件剩留风险有关。生活方式干预是主要策略
10、。针对血脂的调控，目前的证据支持他汀类药物和-3 脂肪酸对CRR的有效控制。他汀类药物和-3 脂肪酸都有直接和/或间接的抗心律失常属性，并发挥抗炎作用，提高HRV和减少心肌梗死后室性心律失常的风险。,心脑血管病的预防,零级预防：健康促进。一级预防：非药物或药物。1.5级预防：亚临床筛查，影像及生物学标记物。二级预防：慢病管理和康复管理。,零级预防新理念,零级预防是1978年Strasser最初引入的概念。其理论基础是人群干预，预防整个社会发生危险因素的流行，而不是有了危险因素再预防心血管事件，提高整个人群的心血管健康是终极目标。保卫心脏，伊丽莎白克洛达斯曾讲一个魔鬼故事。,心脑血管病的预防,扁
11、鹊三兄弟故事上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病。唐孙思邈千金要方圣人不治已病治未病。黄帝内经,AS预防的有效性和重要性,有资料显示在死亡率正在下降的国家，超过半数的CVD死亡率下降归因于危险因素的控制，40归因于治疗改善。,哪些人需要预防,极高度风险是指包括以下任何一种情况：通过有创和无创检查确诊的心血管病，如曾患有心肌梗死、ACS、冠脉重建手术后，或糖尿病伴随12个心血管危险因素和（或）靶器官损害如微量白蛋白尿，或严重慢性肾病GFR30ml/min/1.73mm2，或10年心血管死亡风险10,哪些人需要预防,高度风险是指明显升高的单个危险因素，如家族性的血脂紊乱和严重高血压，无心
12、血管因素伴随和靶器官损害的糖尿病，中等严重慢性肾病GFR在3059ml/min/1.73mm2之间，10年心血管死亡风险5和10；,哪些人需要预防,中度风险为10年心血管死亡风险1和5；低度风险为10年心血管死亡风险1。,如何进行心血管病的预防,1、改善生活方式：戒烟、营养、运动、心理干预、控制体重。2、高血压控制。3、高脂血症。4、糖尿病治疗 5、抗血小板治疗 6、控制效果与病人依从性问题,BMJ 2003;326:141923,荟萃分析：综合防治能实现更多心血管保护,研究显示通过调脂、降压、阿司匹林及降低血浆同型半胱氨酸在内的四项综合治疗可减少超过80%的心血管疾病的发生。,传统治疗,新治
13、疗模式,新的目标和治疗,减少整体心脑血管风险,J Hum Hypertens.2008;22(2):154-7.,心脑血管疾病防治模式的转换,高血压,高胆固醇血症,糖尿病,单一因素的控制,多种危险因素的控制,降压降脂降糖服用阿司匹林戒烟适量运动,控制心血管疾病，“预防”至关重要,一级预防和二级预防可以减少70-90%的心血管死亡,AM J Epidemiol.2005;162:764-773N Engl J Med 2007;356:2388-2398,43,控制心血管疾病，中国面临巨大挑战,中美心血管疾病死亡率对比,逐年攀升,降低心血管事件 不同干预对冠心病死亡率降低的贡献,N Engl J
14、 Med 2007;356:2388,危险因素的控制风险下降44%,11%,10%,对AMI或PCI后的2级预防(包括他汀),对AMI和UA的早期干预,9%,7%,4.9%,3.7%,治疗心衰,治疗高血压,他汀一级预防,慢性心绞痛的患者CABG治疗,慢性心绞痛的患者PCI治疗(1.3%),吸烟 11.7%收缩期血压 20.1%TC24.2%体力活动5.1%BMI-7.6%糖尿病-9.8%,有关冠心病的共识,多因素所致=危险因素遗传危险因素与环境危险因素相互作用的结果环境危险因素：血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟等病理基础是动脉粥样硬化+血栓调脂是有效的防治措施,缺血性心脏病是一种多因素共同作用的
15、综合征,IHD是多种血管和/或非血管性机制共同参与的结果.理想的治疗应建立在识别每例患者心肌缺血形成机制的基础之上更为实际的做法是，无论导致缺血的机制为何，应注重缺血心肌细胞的保护,Marzilli et al.,JACC 2012,一级预防是降低心脑血管疾病危害的根本措施,脑卒中发生率,冠心病发生率,冠心病死亡率,8389%,7885%,6573%,7076%,脑卒中死亡率,Lancet 2003,362:271,改善高危因素显著降低了心脑血管事件的发生,血糖控制,空腹血糖检查,OGTT筛查,积极干预IGT,HbA1c每降低1,心梗发生率下降14,卒中发生率下降12,BMJ 2000;321
16、:405-412,现有降糖药物能够有效控制血糖，减少急性高血糖事件与微血管并发症，这在糖尿病治疗方面已经取得了巨大成功。然而，心血管并发症毕竟是糖尿病致死致残的主要原因，如何有效预防大血管病变仍应成为今后降糖治疗领域的重点研究方向。,降压治疗,收缩压每下降10mmHg,治疗目标值,冠心病风险下降 201,卒中死亡风险下降 302,1.European Heart Journal(2002)23,286293,2.Lancet;360:1903-12.,普通高血压：140/90mmHg老年人的收缩压降至150mmHg以下，有糖尿病或肾病的高血压：130/80mmHg24h尿蛋白超过1g时为 12
17、5/75 mmHg.,降压治疗,高血压故事,指南解决的主要问题,启动治疗的时机降压治疗目标值降压药物的选择，关于一线降压药物的推荐降压治疗方案的调整策略，提升剂量或降压药物的联合应用达标时间特殊情况、特殊人群高血压的治疗新指南强调了达标和维持目标（长期达标）降压治疗本质，认为降压才能使患者获益。,指南解决的主要问题,老年人要适度降压，老年人降压过低利弊皆有，甚至有时弊大于利；目前并没有充分研究证据显示老年人收缩压降至140 mm Hg或130 mm Hg以下的临床获益。对于老年患者，新版欧洲指南结合现有证据，采用了更加宽松的降压目标，即收缩压160 mmHg的80岁以下的老年人，或身体和精神状
18、态良好的80岁以上的老年人，目标收缩压140-150 mmHg，80岁以下健康老年人可以考虑将血压降至140mmHg以下，但身体虚弱者目标血压以患者能够耐受为宜。,指南解决的主要问题,ACEI在合并糖尿病和CKD的患者中的治疗价值，ACEI的经济效益比较高（与ARB比较）。JNC 8未对高血压合并冠心病和心力衰竭患者提出降压目标，而是让医生根据患者个体情况处理。对冠心病患者的降压，要首先处理冠心病，使用受体阻滞剂和ACEI（与ARB比较）。JNC 8指出，对于高血压患者选择起始降压药物时，心力衰竭预后的改善应作为重要考虑因素。而基于循证证据，指南明确指出起始ACEI改善心力衰竭预后显著优于CC
19、B。,指南解决的主要问题,传统的受体阻滞剂不能作为年老高血压患者的一线治疗药物，除非合并冠脉疾病。对于年轻高血压患者，-1受体阻滞剂应该作为一线治疗药物。同时，增加交感神经兴奋性的药物（如利尿剂、二氢吡啶类CCBs和ARBs）不应该作为年轻高血压患者的一线治疗药物。近年来非常热门的降压治疗中的J形曲线问题，即降压过低将会使并发症增加，在指南中完全没有提及。而这当然是降压治疗中医师所关心的问题，未提及的重要原因很可能是在此方面缺乏前瞻性的研究证据。目前在美国、欧洲及中国都在开展这方面的前瞻性干预试验。,调脂治疗,低危：TC6.22mmol/L，LDL4.14mmol/L中危：TC5.18mmol
20、/L，LDL3.37mmol/L高危：TC4.14mmol/L，LDL2.60mmol/L,冠心病发生风险下降 20,LDL-C 每降低1mmol/L,卒中发生风险下降 20,Lancet.2005;366(9493):1267-78.,治疗目标值,2.原发性LDLC升高 190 mg/dL者,1.临床存在ASCVD者,指南的重要更新之一：明确了4类他汀获益人群,Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,3.临床无ASCVD的糖尿病，年龄40-75岁，LDLC 70-189mg/dL 者,4.临床无ASCVD 或糖尿病，L
21、DLC 70-189 mg/dL，且10年ASCVD 风险7.5%者,58,中国心血管疾病死亡率攀升的原因预防的差距,2010年，中国危险因素人数高血压：2亿血脂异常：1.6亿糖尿病：2000万糖尿病前期：2000万吸烟者：3.5亿,中国心血管病报告2011Yang WY,et al.,Circulation 2012;125:2212-2221,抗血小板药物分类及作用机理,GP IIb/IIIa,GP IIb/IIIa,血小板,5-羟色胺,肾上腺素,PAF,凝血酶,ADP,TXA2,胶原,纤维蛋白原,GP IIb/IIIa拮抗剂,抵克力得氯吡格雷新型ADP阻滞剂,阿司匹林,腺苷,ADP,AMP,前列环素,潘生丁,西洛他唑,摄取,血小板活化途径与抗血小板药物,沙雷格酯,心血管患者的精神心理关注,心脏与心理问题共病多见：共病的发生率可达4060。焦虑障碍：紧张不安、失眠烦躁、易疲劳、注意力集中困难等 抑郁障碍：难以解释的躯体症状？现有的客观检查不足以用躯体疾病来解释，情感的悲伤，存在不安、压抑或是惊恐甚至激越的情况，常常觉得闷闷不乐甚至痛苦不堪 惊恐障碍：惊恐障碍症状主要有三个方面：心脏症状：胸痛、心动过速、心悸；呼吸系统症状：呼吸困难、窒息感；神经系统症状：头痛、头昏、晕眩、晕厥，出汗，发抖。,
