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1、生命体征的观察与护理,Chapter 8,张婷婷,生命体征(Vital Signs),体温(temperature)脉搏(Pulse)呼吸(respiration)血压(blood pressure),测量生命体征的意义：,1、生命体征平稳是人体机能运转的基本条件。2、生命体征是机体发生生理变化的客观反映。3、生命体征的变化可以反映出一个人的身体是否发生功能障碍。4、生命体征在一定范围内相对稳定，变化很小，而在病理状态下，其变化极其敏感。5、护理人员通过认真仔细地观察生命体征，可了解机体重要脏器的功能活动情况，了解疾病的发生、发展及转归，为预防、诊断、治疗、护理提供依据。,第一节 体温的观察及
2、护理observation and nursing of temperature,学习目标：,1、解释稽留热、弛张热、间歇热的概念。2、掌握正常体温的范围、发热的护理以及体温的测量和注意事项。3、了解体温的产生与调节以及生理变化。4、熟悉体温计的消毒与检测。,一、体温的产生与调节,体温：机体深部的平均温度。体表温度：指机体的皮肤温度。受环境、衣着情况影响 体核温度：指机体深部胸腔、腹腔、中枢神经的温度。相对稳定且较皮温高,体温的产热和散热过程：,体温的形成：机体产热和散热两生理过 程动态平衡的结果机体的产热：由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分解而产生安静肝脏 运动骨骼肌产热形式化学方式食物氧
3、化、骨骼肌运动、交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多。,机体的散热：散热器官主要是皮肤，呼吸、排尿、排便也散发部分热量。散热方式 辐射、传导、对流、蒸发,体温的调节：,1、生理性体温调节外周温度感受器中枢温度感受器下丘脑前部散热中枢：扩张血管，增加仪表血流量增加出汗，加速呼吸降低细胞代谢，减少产热减少肌肉活动下丘脑后部产热中枢：收缩血管，减少辐射散热通过交感神经抑制汗腺活动，减少出汗增加肾上腺素分泌，提高组织代谢寒战，增加产热,2、行为性体温调节 有意识的行为活动,通过机体在不同环境中的姿势和行为改变达到调节体温的目的以生理性体温调节为前提,二、正常体温及生理变化,部位 平均温度 正常范围 口温 3
4、7 36.337.2 肛温 37.5 36.537.7 腋温 36.5 36.037.0,影响体温的因素（0.51）,年龄:婴幼儿略高于成人，老年人略低于成人性别:女性体温比同龄男性稍高，约0.3饮食:饥饿、禁食时，体温会下降；进食后体温可升高。运动：激烈运动时，骨骼肌强烈收缩，使产热增加，体温升高。情绪：情绪激动、精神紧张，体温升高。昼夜：一般清晨2-6时体温最低，下午2-6时最高。药物：如麻醉药物会使机体对寒冷环境的适应能力降低。,三、异常体温的观察与护理,（一）体温过高又称发热：指机体在致热原的作用于体温调节中枢或体温调节中枢功能障碍，使产热增加而散热减少，导致体温超过正常范围。原因：感
5、染性发热、非感染性发热,体温过高的临床分度*,分度 温度范围 低热 37.338.0 中等热 38.139.0 高热 39.141.0 超高热 41以上 最高耐受温度40.641.4,体温过高的临床过程,1、体温上升期（产热散热）表现：骤升、渐升，畏寒、皮肤苍白、无汗。护理：保暖、给予热饮 2、高热持续期（产热散热）表现：皮肤潮红、灼热、呼吸快、深 护理：对因治疗，物理或药物降温 3、退热期（产热散热）表现：皮肤温度降低、出汗 护理：及时更换衣被、保暖，密切观察病情,发热型态*,各种体温曲线的形态称为热型。,将体温绘制在体温单上，互相连接，就构成了体温曲线，各种体温曲线的形状称为热型。,常见热
6、型,稽留热(Continued fever)弛张热(remittent fever)间歇热(intermittent fever)不规则热(irregular fever),稽留热,体温持续在3940左 右，达数天或数月，24h 波动范围不超过1。多见于肺炎球菌肺炎、伤寒等,弛张热,体温可达39以上，24h内温差达1以 上，体温最低时仍 高于正常水平。多见 于败血症、风湿热、化脓性疾病等。,间歇热,体温骤然升高至39以 上，持续数小时或更 长，然后下降 至正常或 正常以下，经过一个 间歇，又反复发作。即高热期和无热期交替出现。见于疟疾等疾病。,不规则热,发热无一定规律，持续时间不定。多见于流行
7、性感冒，癌性发热等。,降低体温病情观察维持水电解质平衡补充营养增进病人舒适，预防并发症保证休息心理护理,发热患者的护理：,常用的降温方法及护理,物理降温：局部冷疗：冷毛巾、冰袋 全身冷疗：温水擦浴、酒精擦浴药物降温：观察降温处理后病人反应，实施降温措施30分钟测量体温并记录,休息 减少能量消耗，提供合适环境高热：绝对卧床休息低热：减少活动，适当休息饮食 高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物色、香、味少量多餐，补充高热消耗多饮水（25003000ml）,保持舒适和清洁加强口腔护理、皮肤护理安全护理床档、约束带心理护理,加强病情观察一般情况4/d高热时6/d，恢复正常3d后，12/d热型、临床过程
8、、症状体征健康教育,（二）、异常体温-体温过低,定义:各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常范围称体温过低。判断标准：体温低于35,临床表现：体温不升，皮肤苍白冰冷，血压下降，脉搏细弱，心率慢，呼吸减慢，尿量减少，反应迟钝,体温过低的临床分度,分 度 温度范围 轻度 3235 中度 3032 重度 30 瞳孔散大，对光反射消失 致死温度 2325,体温过低病人的护理要点*,1.提高室温：维持室温22242.加强保暖措施3.密切观察病情，准备抢救4.此外，协助病因治疗5.健康教育,四、体温的测量,体温计的主要种类：水银体温计、电子体温计、可弃式体温计、红外成像快速测温系统水银体温计 m
9、ercury thermometer,最常用,腋表,口表,肛表,电子体温计,可弃式体温计（化学点式体温计）,电子耳温计（耳式红外测温计）,体温计的消毒和检查,消毒目的：预防院内交叉感染 方法：化学消毒液浸泡（70%酒精、1%过氧乙酸、0.5%碘伏）时间：根据消毒液的消毒作用时 间而定检查目的：保证测量的准确性方法：水银柱甩至35以下；在 40以下的水中测试时间：3min后取出检视；标准：误差在0.2以上、水银柱自动下降、玻璃管有裂缝则不能使用；,体温测量的方法,目的：1.判断体温有无异常。2.动态监测体温变化，分析热型及伴随症状。3.协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。,体温测量的步骤
10、*,【评估】病人年龄、病情、意识、治疗等情 况，是否存在影响体温测量准确性的因素。【计划】用物准备、操作方法【实施】测量及记录、报告特殊【评价】需要采取的措施,1.测量用物：体温计、表（有秒针）2.记录用物：记录本、笔3.其他：若测肛温，另备润滑油、棉签、卫生纸,体温的测量用物准备,舌下热窝,闭口，勿咬,方法：时间：3min,口温,测量体温的方法,先擦干腋窝，再放体温计水银端置腋窝,屈臂过胸夹紧,腋温,方法：时间：7-10min,测量体温的方法,肛温,方法：,时间：3min,适用：婴幼儿、昏迷,润滑，将肛表水银端插入34cm，手扶,测量体温的方法,体温测量的应用要点*,1.部位选择要适应病人特
11、点2.注意禁用对象3.不同方法的注意要点4.不同部位的测量时间5.记录方法及报告6、注意事项,1、部位选择要适应病人特点,口温：最方便但易引起交叉感染肛温：婴幼儿、精神异常、意识不清者，准确但不方便腋温：口鼻术后、呼吸困难者，安全易接 受但准确率不高,2、注意禁用对象,极度消瘦者、腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗多者、肩关节受伤者-不宜用腋表精神异常、昏迷、婴幼儿、口鼻腔手术或呼吸困难及不能合作者-不宜用口表腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗塞患者-不宜用肛表,口温：进食、进水30分钟后再测 如不慎咬破体温计，应1.立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔粘膜。2.口服蛋清或牛奶，以保护消化道粘膜并延缓汞的吸
12、收。3.病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排出。腋温：擦干腋窝肛温：坐浴30分钟以后再测,3、不同方法的注意要点,1、口腔测温法 部位：舌系带两侧的舌下热窝 时间：3 5min,2、腋下测温法部位：腋窝深处 时间：7 10min3、直肠测温法部位：肛门内34cm 时间：3min,4、不同部位的测量时间,注意事项：,1、婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、呼吸困难的患者不宜采用口腔测量法；刚进食或面部冷热敷者30分钟后方可测量口温。2、腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗多、消瘦者不宜采用腋下测量法；运动或沐浴30分钟后方可测量腋温。3、直肠、肛门手术、腹泻、心肌梗死患者不宜采用直肠测量法；热水坐浴或灌肠者30分钟后方可测量肛温。4、如不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔粘膜。口服蛋清或牛奶，以保护消化道粘膜并延缓汞的吸收。病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排出。5、发现体温与病情不符时，应重新测量并在床旁监测。,病 历,王，男，21岁，因急性粒细胞性白血病于2006年12月25日收治入院，入院时生命体征正常，但12月27日晚，患者突发高热，T：39.9，并伴有抽搐，患者感到恐惧，若你是当班护士，针对该患者的护理诊断的首优问题是什么？采取哪些护理措施？,
