抗生素合理应用李虎.ppt

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1、抗感染药物的合理应用 李虎,临床常见抗菌药物,-内酰胺类抗生素氨基糖甙类大环内酯类喹诺酮类药物其它抗菌药物,-内酰胺抗生素,青霉素类 头孢菌素类-内酰胺酶抑制剂 碳青霉烯类 头孢烯类 单环类 头霉素,青霉素类抗生素1.青霉素G2.苯氧青霉素（包括青霉素V等）3.耐酶青霉素（甲氧西林、苯唑西林等）4.广谱青霉素（氨苄西林、阿莫西林等）5.抗假单胞菌青霉素（羧苄西林、磺苄西林、呋苄西林、替卡西林、哌拉西林等）6.主要作用革兰氏阴性杆菌的青霉素（美西林、替莫西林等）,青霉素类特征与临床应用价值,特征：抑制细菌细胞壁合成；杀菌剂；时间依赖性；非限制使用；无论采取何种给药方式，使用前必须询问过 敏史，并

2、行青霉素皮肤试验。临床应用：根据各自的抗菌特点,临床常用青霉素类药物,青霉素G（Penicillin G）抗菌谱：G球菌(链球菌、敏感葡萄球菌）G球菌(脑膜炎、淋病奈瑟菌)其它：白喉杆菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等。适应症：敏感菌所致的急性感染，如败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等。,临床常用青霉素类药物,苯唑西林（Oxacillin）抗菌谱：有效对抗产青霉素酶的金黄色 葡萄球菌。适应症：应用于产酶葡萄球菌所引起的感染；临床试验室筛查MRS（耐甲氧西林的葡萄球菌）,临床常用青霉素类药物,阿莫西林（Amoxicillin）抗菌谱：G球菌(链球菌、敏感葡萄球菌)G球菌(脑膜炎

3、、淋病奈瑟菌)G杆菌(流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、沙门氏 菌、志贺氏菌、变形杆菌等)适应症：敏感菌所致的急性感染,临床常用青霉素类药物,哌拉西林（Piperacillin）抗菌谱：G球菌(链球菌、敏感葡萄球菌)G菌*(大肠埃希菌、变形杆菌、肺炎克雷白菌、假单胞菌属、肠杆菌属、不动杆菌属、淋 病奈瑟菌、嗜血杆菌属等)适应症：上述G菌和某些厌氧菌所致的急性感染,头孢菌素类抗生素表1按“世代”归类的头孢菌素举例第一代 第二代 第三代 第四代头孢氨苄头孢呋辛头孢噻肟 头孢他啶 头孢匹罗头孢唑啉头孢克罗头孢唑肟 头孢哌酮 头孢匹姆头孢拉定头孢三嗪 头孢磺啶 头孢宙兰头孢羟氨苄头孢地嗪 头孢瑟利头孢克肟 头

4、孢地尼头孢布烯 头孢帕肟酯 头孢他美酯 头孢托仑酯,头孢菌素类抗生素的作用特点,第一代头孢菌素,品种 头孢噻吩，头孢唑啉，头孢匹林；头孢氨苄,头孢羟氨苄，头孢拉定，头孢曲嗪特点对G菌作用优于二、三代头孢菌素；对金黄色葡萄球菌产生的内酰胺酶较稳定；对G杆菌产生的内酰胺酶不稳定，作用差；对铜绿假单胞菌与厌氧菌无效；肾毒性高于二、三代头孢菌素。,第一代头孢菌素,头孢唑啉（Cefozolin）抗菌谱：G球菌(链球菌、葡萄球菌)G菌(大肠埃希菌、变形杆菌、肺炎克雷白菌、嗜血杆菌属等)适应症：敏感菌所致的急性轻度或中度感染，如上感、皮肤软组织感染、支气管炎等。,第二代头孢菌素,品种：头孢呋辛，头孢孟多，头

5、孢尼西，头孢西丁，头孢美唑；头孢呋辛酯，头孢克洛，头孢丙稀特点 1 对G 杆菌产生的内酰胺酶稳定；2 对G菌保留较好的抗菌活性；3 对肠道杆菌作用；4 对厌氧菌有效；5 对铜绿假单胞菌无效；6 肾毒性低于第一代头孢菌素。,第二代头孢菌素,头孢呋辛（Cefuroxime）抗菌谱：G球菌接近一代头孢菌素；G菌(大肠埃希菌、变形杆菌、克雷白菌属、假单胞菌属、肠杆菌属、枸橼酸杆菌、淋病奈瑟菌、嗜血杆菌属等)适应症：敏感菌所致的急性感染。,第三代头孢菌素,品种：头孢噻肟，头孢他啶，头孢曲松，头孢哌酮，头孢唑肟，头孢匹胺，头孢地嗪；头孢克肟，头孢泊肟酯，头孢妥仑酯，头孢他美酯特点 1 对G 杆菌产生的内酰

6、胺酶高度稳定；2 对G菌抗菌活性；3 对肠道杆菌作用；4 对厌氧菌作用；5 对铜绿假单胞菌作用。,第三代头孢菌素,头孢噻肟（Cefotaxime）抗菌谱：G球菌（对链球菌作用较强）G菌(对大肠埃希菌、奇异变形杆菌、克雷白 菌属、奈瑟菌、嗜血杆菌属等敏感)对肠球菌、MRS菌株、铜绿假单胞菌、阴沟杆菌耐药。适应症：敏感菌所致的急性感染 临床筛查产ESBL与AmpC的标志药物,第三代头孢菌素,头孢曲松（Ceftriaxone）抗菌谱：同头孢噻肟近似适应症：敏感菌所致的急性感染；由于半衰期为6-8小时，可以一天一次给药,第三代头孢菌素,头孢他啶（Ceftazidime）抗菌谱：对铜绿假单胞菌作用显著。

7、对肠球菌、MRS菌株、产ESBL与AmpC的菌株耐 药适应症：敏感菌，尤其是铜绿假单胞菌所致的急性感染；临床筛查产ESBL与AmpC的标志药物。,第四代头孢菌素,头孢吡肟（Cefepime）特点 1 对G菌抗菌活性强于第二、三代头孢菌素；2 对G 杆菌产生的类酶高度稳定；3 对肠杆菌作用；4 对厌氧菌作用；5 对铜绿假单胞菌作用同头孢他啶。适应症 敏感菌所致的急性中、重度感染。,三种-内酰胺酶抑制剂的特征比较,-内酰胺抗生素/抑制剂品种,阿莫西林/克拉维酸 Augmentin，安灭菌替卡西林/克拉维酸 Timentin，特美汀氨苄西林/舒巴坦 Unasyn，优立新头孢哌酮/舒巴坦 Sulper

8、azone，舒普深哌拉西林/他唑巴坦 Tazocin，特治星,特点：1 抗菌谱广，对 G、G 菌、厌氧菌作用显著；2 对 内酰胺酶高度稳定；3 对金属酶不稳定。适应症 1 用于重度细菌感染；2 多重耐药株感染；3 医院获得性肠杆菌属细菌感染；4 免疫低下者感染。,碳青霉烯类,亚胺培南（Imipenem）体内易被肾去氢酞酶水解灭活，故需与抑制剂-西司他汀合用（泰能）；抗菌谱广；屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属等由于产生金属酶、MRS因靶位改变对本药耐药；临床适用于各种敏感菌所致的危重感染。尤其适用于产ESBL或AmpC酶耐药细菌感染。,碳青霉烯类,碳青霉烯类,帕尼培南（Panipenem）抗

9、菌谱、抗菌作用与亚胺培南相似金黄色葡萄球菌与MRSA亚胺培南铜绿假单胞菌 亚胺培南革兰阴性菌，接近亚胺培南对-内酰胺酶稳定、并有抑酶作用肾毒性,碳青霉烯类,美洛培南（Meropenem），美平1位上带有甲基，对肾脱氢肽酶稳定，可单独使用；抗生素后效应（PAE）对葡萄球菌活性稍弱于泰能，对肠杆菌作用强；屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属等由于产 生金属酶、MRS因靶位改变对本药耐药；5.临床适用于各种敏感菌所致的危重感染。尤其适用 于产ESBL或AmpC酶耐药细菌感染。,艾他培南（Ertapenem）对肾脱氢肽酶稳定，可单独使用；半衰期4h，可一天一次给药；抗菌谱广；屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌

10、、黄杆菌属、MRS对 本药耐药；5.临床适用于各种敏感菌所致的危重感染。尤其适用 于产ESBL或AmpC酶耐药细菌感染。,碳青霉烯类,非典型内酰胺类,1.头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦、头孢米诺2.单环类：氨曲南、卡芦莫南3.氧头孢烯类：拉氧头孢、氟氧头孢,多数为时间依赖性抗生素。对革兰阳性菌有一定PAE，对革兰阴性菌没有PAE。TMIC对治疗效果有较好预见作用。当药物浓度低于MIC时，细菌很快恢复生长。5.半衰期普遍较短，需多次给药。不良反应不一定与恒定血清或组织浓度有关。,-内酰胺类药效学特点,氨基糖苷类,1、由链霉菌属培养液获得者链霉素卡那霉素妥布霉素核糖霉素2、由小单孢菌属滤液

11、中获得者庆大霉素西索霉素小诺霉素福提米星达地米星3、半合成阿米卡星奈替米星地贝卡星异帕米星,氨基糖苷类,对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用，如链霉素、卡那霉素。对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用，如庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、依替米星。,对目前品种的简要评价链霉素仅用于结核病，布氏杆菌病。新霉素不能用于非肠道给药核糖霉素仅用于轻、中度感染小诺霉素卡那霉素趋于少用庆大霉素偏于滥用，有逐渐被取代趋势托布霉素曾考虑为精选药物丁胺卡那对耐药菌有重要价值西梭霉素没有突出的价值奈替米星是目前推崇的药物福提米星降低耳、

12、肾毒性有较大突破达地米星,共性：1.水溶性好，稳定，胃肠道吸收差。2.广谱，某些品种对结核、绿脓杆菌有效。3.对链球菌、肠球菌、厌氧菌无效。4.抑制蛋白质合成。5.部分交叉耐药，耐药株中奈替米星有1/3敏感。6.不同程度肾、耳毒性及神经肌肉阻滞作用。,喹诺酮类,改变药代与抗菌活性,与DNA结合、抗菌必须 不能改变,小分子，F，与DNA旋转酶结合，抗菌谱扩宽,与DNA旋转酶结合抗菌谱、抗菌活性改变多为饱和杂环：五元（抗G+），六元（抗G-）,药物相互结合 改变药代与抗菌谱（厌氧菌）改善毒性（光毒，甲氧基）,喹诺酮新分类及特征简表,第一代第二代第三代 第四代代表药 萘啶酸 氧氟沙星 司帕沙星 曲伐

13、沙星 吡哌酸 环丙沙星 格帕沙星 莫西沙星 氟洛沙星 帕珠沙星 加替沙星抗菌谱 G(-)杆菌 G(-)杆菌 G(-)杆菌 G(-)杆菌 非典型菌 G(+)球菌 G(+)球菌 非典型菌 非典型菌 厌氧菌 厌氧菌应用范围 尿路、肠道 各系统感染 各系统感染 各系统感染表示该作用较上一代增强,氟喹诺酮类,优点：（1）抗菌谱广，抗菌活力强，（2）多数半衰期长，组织体液浓度高，（3）多数有口服和静脉制剂，适合序贯疗法，（4）具有明显PAE，（5）与其他抗菌药物无明显交叉耐药，（6）产品价格低于其他半合成抗生素。,新一代氟喹诺酮类的特点：对G（+）球菌的抗菌活性增强，对厌氧菌包括脆弱拟杆菌的作用增强，增强

14、了对非典型病原体（肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌）以及结核分枝杆菌的作用多数产品半衰期延长,喹诺酮类不良反应,中枢神经系统：GAGB受体拮抗剂 光敏反应：Fleroxacin，Sparfloxacin Lemofloxacin(C8卤素元素有关)关节损害与跟腱炎：幼龄动物关节软骨损害心脏毒性:QT 间期延长(Grepafloxacin)肝毒性:ALT/AST升高(Travofloxacin)溶血反应:Temafloxacin综合征 干扰糖代谢（糖尿病人应用注意，Gatifloxacin）,大环内酯类,共性：（1）窄谱：球菌，部分厌氧菌，军团菌属，支原体，衣原体等，（2）组织中浓度相对高（3）经

15、胆汁排泄（4）有PAE（5）毒性低（6）不易透过血脑屏障（7）不同程度交叉耐药。注意：（1）适于中、轻度感染（2）避免与繁殖期杀菌剂合用（3）孕妇和肝功能不全者不宜选用本类酯化物（4）为肝脏药物代谢酶抑制剂，可使茶碱、华法令、卡马西平在肝内代谢降低。,大环内酯类的分类结构常用品种新开发品种十四元大环 红霉素 Roxithromycin(RXM)罗红霉素 竹桃霉素 Clarithomycin(CAM)甲基红霉素 Dirithromycin(DRM)地红霉素 Flurithromycin(FUM)氟红霉素十五元大环 Azithromycin(AZM)阿齐霉素十六元大环 白霉素 Rokitamyci

16、n(RKM)罗他霉素 麦他霉素 Miocamycin(MOM)美欧卡霉素 螺旋霉素 交沙霉素,新大环内酯抗生素简介及特征比较,新大环内酯类的特点：1.抗菌谱扩大，抗菌力增强。2.组织细胞内药物浓度较高，血药浓度也有所提高，体内分布广，半衰期长，体内抗菌作用大。3.口服吸收良好，给药剂量与次数减少。4.副作用轻微，易于耐受。5.有潜在的免疫调节功能。,糖肽类,抗菌机制：抑制细胞壁合成；抗菌活性：对所有革兰阳性菌具有抗菌活性，包括肠球菌、链球菌、葡萄球菌、MRS等；临床常用品种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁,林可霉素和克林霉素四环素类 金霉素土霉素四环素 多西环素（强力霉素）米诺环素（二甲胺四

17、环素）其他类 磷霉素 福霉素（夫西地酸）利福霉素类 甲硝唑类,抗结核药异菸肼、异菸腙乙胺丁醇利福平、利福定、利福布丁、利福喷丁吡嗪酰胺卫非宁（异菸肼0.15+利福平0.3）卫非特（异菸肼0。05+利福平0。12+吡嗪酰胺0。3）,抗厌氧菌药,甲硝唑及替硝唑 磷霉素国内于1972年试制成功，1980年用于临床。本品具广谱抗菌作用，对葡萄球菌、大肠杆菌、志贺菌属及沙雷菌属等有较高抗菌活性。对绿脓、变形、产气、肺炎杆菌和部分厌氧菌也有一定活性，但较B内酰胺类稍差，体内的抗菌活性较体外强，由于结构的特点，与其他抗生素不产生交叉耐药性。本品口服30-40%由胃肠道吸收，半衰期1.5-2h,不良反应少。,

18、抗真菌药,两性霉素B、脂质体两性霉素B三唑类：酮康唑、咪康唑、氟康唑 伊曲康唑、伏立康唑卡泊芬净 Cancidas或Carspofungin制霉菌素5氟胞嘧啶,抗病毒药,无环鸟苷 利巴韦林 阿昔洛韦 拉米夫定、阿糖腺苷、干扰素,抗生素滥用的后果,抗菌素合理应用药治病救命应用不当毒,可致药源性疾病,如毒性反应、变态反应、二重感染、细菌耐药,不合理应用抗生素的危害,细菌耐药增加感染机会细菌耐药现象日趋严重 不断产生耐药菌:青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）万古霉素耐药肠球菌（VRE）产超广谱内酰胺酶（ESBLs）,抗菌药物合理使用的判断,“患

19、者所用药物适合其临床需要，所用剂量及疗程符合患者个体情况，所耗经费对患者和社会均属最低”(WHO,1985).,抗菌药物临床应用的基本原则,抗菌药物应用必须具有明确适应症；根据细菌药物敏感试验选择抗菌药物；根据抗菌药物特点应用；根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特 点制订抗菌治疗方案。,合理选用抗菌药,根据药效学选用按药代动力学特性选用按患者具体情况选用,根据药效学选用抗生素,根据临床诊断选择了解细菌感染的流行病学资料细菌的耐药性及药敏结果其他,葡萄球菌感染的药物选择,首选 可选不产酶青G红、林可、青V产酶耐酶青红、一代头孢、万古耐甲氧西林万古阿米卡星、奈替米星(MRSA,MRSE)SMZ-TMP、磷利福平(合用)氟喹诺酮,抗菌药物的适应症,病原微生物 首选药物 可选药物 流感杆菌 氨苄西林、氯霉素 大肠杆菌 哌拉西林、庆大霉素 哌拉西林加氨基糖苷 类、氟喹诺酮类大肠杆菌（尿路感染）诺氟沙星、头孢氨苄 复方SMZ-TMP、其他氟喹诺类肠杆菌属（产气、阴沟）氨基糖类 三代头孢菌素、氟喹诺酮类变形杆菌属 氨基糖苷类、哌拉西林 三代头孢菌素、氟喹诺酮类,