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1、慢性化脓性中耳炎,Chronic suppurative otitis media,概述,中耳粘膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症，常与慢性乳突炎合并存在。是耳科常见病之一。以反复耳流脓、鼓膜穿孔及听力下降为临床特点.严重者可引起颅内、外并发症。,病因,急性化脓性中耳炎反复发作，治疗不当，迁延为慢性(68周），为较常见的原因；鼻和咽部的慢性病灶，如腺样体肥大、慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎等；咽鼓管长期阻塞或功能不良。常见致病菌：变形杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌等，常为混合感染。,病理及临床表现,病理,单纯型：最多见，又称粘膜型。病变局限于鼓室粘膜；粘膜充血、增厚，圆形细胞浸润；
2、杯状细胞及腺体分泌活跃。骨疡型：又称坏死型或肉芽型。病变深达骨质，有骨质破坏（听小骨、鼓环、鼓窦、乳突可发生坏死），肉芽或息肉形成。多有急性坏死型中耳炎迁延而来。胆脂瘤型：非真性肿瘤；囊壁为复层鳞状上皮，囊内充满脱落上皮、角化物质及胆固醇结晶。内含胆固醇结晶，故称胆脂瘤。,临 床 特 点,单纯型：1、耳流脓，间歇性可多可少，脓液呈粘液性或粘脓性，不臭；2、鼓膜穿孔:紧张部中央型；3、耳聋：轻度传导性；4、CT片无骨质破坏，不易引起并发症。多在反复发作上感时发病，可能与细菌毒力小、病程短有关。,单纯型中耳炎：鼓膜紧张部穿孔,右耳鼓膜前下方穿孔，后上方鼓膜硬化，前下方可见咽鼓管口,临 床 特 点,
3、骨疡型：1、耳流脓：持续性常有臭味，脓粘稠，可见血丝；2、鼓膜穿孔:紧张部大穿孔或边缘性穿孔，通过穿孔可见鼓室内有肉芽或息肉；3、耳聋:较重传导性；4、CT片多有骨质破坏，可引起并发症。此型细菌毒力大，病程长。,鼓膜大穿孔,骨疡型中耳炎：可见鼓室内肉芽组织,骨质破坏,炎症改变,正常颞骨CT象,胆脂瘤型中耳炎,非真性肿瘤，为中耳腔内一囊性结构。为鼓膜、外耳道的复层鳞状上皮在中耳腔生长堆积成团块，内含胆固醇结晶，故称胆脂瘤。可破坏周围骨质，导致颅内、外并发症。破坏原理：.对周围骨质直接压迫；.产生多种酶和前列腺素等物质；.分泌肿瘤坏死因子a。,胆脂瘤分类,先天性原发性胆脂瘤：为胚胎组织遗留在颅骨内
4、而形成。后天性胆脂瘤：为鼓膜、外耳道的复层鳞状上皮侵入中耳腔形成。后天性原发性胆脂瘤后天性继发性胆脂瘤,形 成 学 说,袋状内陷学说；上皮移入学说；胆脂瘤可发于慢性化脓性中耳炎，也可单独发生。,胆脂瘤形成机制,1.袋状内陷学说:咽鼓管阻塞 中耳负压 粘膜充血肿胀，中上鼓室之间的狭窄通道阻塞 上鼓室高负压 鼓膜松弛部陷入上鼓室形成囊袋，袋内上皮脱落，堆积 形成胆脂瘤(后天性原发性胆脂瘤),后天性原发性胆脂瘤形成机制,右耳因为中耳内慢性负压，鼓膜后上象限向内侧凹陷，注意它是如何紧贴在砧骨长脚和鼓岬。,胆脂瘤形成机制,2.上皮移入学说：急性化脓性中耳炎（骨疡型）松弛部或紧张部边缘性穿孔 外耳道及鼓膜
5、的上皮移行入中耳 上皮脱落、积聚 胆脂瘤形成（后天性继发性胆脂瘤）,2、上皮移入学说,临床特点,胆脂瘤型：1、耳流脓：长期持续性，呈多少不等，有“豆渣样物”，特殊恶臭（臭腐乳）；2、穿孔：松弛部或紧张部后上方边缘 性穿孔，并可见灰白色鳞屑状豆渣样物，奇臭。3、耳聋：传导性（较重），晚期病变波及内耳，产生混合性聋；,临床特点,4、CT片：骨质有破坏，较易引起严重并发症。以上分型在临床上有重要意义，因分型不同治疗不同，但无明显分界，可互相移行。,松弛部穿孔,胆脂瘤CT,各种鼓膜穿孔,左耳鼓膜完全穿孔。砧骨长脚部分破坏，锤骨柄内移附着于鼓岬。可见咽鼓管口,左耳前下方穿孔。残余鼓膜因干硬化呈白色。可见
6、咽鼓管鼓室口,左耳鼓膜次全穿孔,右耳完全性穿孔，中鼓室上皮化,诊断,诊断：根据临床表现、耳部检查及乳突X线摄片或颞骨CT。,三型慢性化脓性中耳炎的鉴别要点,鉴别诊断,1、中耳癌:耳痛，面瘫，张口困难，后组脑神经症状；CT见骨质破坏，肿物活检可确诊。2、结核性中耳乳突炎:多继发于肺结核，脓液稀薄，听力损失明显。CT示骨质破坏及死骨，胸部X摄片及肉芽活检可确诊。,治疗,原则：消除病因，控制感染，通畅引流，清除病灶，恢复听力。1.单纯型:局部用药为主：3%双氧水洗耳，再滴抗 生素药水 脓液多时，抗生素水溶液或抗生素糖 皮质激素混合液,治疗,脓液少时，酒精甘油制剂 鼓室成形术局部用药注意事项：先清洗后
7、用药：3%双氧水清洗少用粉剂（使用原则：穿孔大脓液少）及有色剂忌耳毒药物、腐蚀剂正确的滴耳方法最好有药敏试验指导用药,治疗,2.骨疡型：引流通畅：局部用药,定期复查 息肉、肉芽：行清理术（烧灼或刮除）引流不畅或疑有并发症者，行乳突根治术或改良乳突根治术。,治疗,3.胆脂瘤型：尽早乳突根治术,预防并发症手术目的:清除病灶；重建听力；干耳,小 结,慢性化脓性中耳炎很常见.特点：耳流脓，鼓膜穿孔，听力下降，可引起颅内、外并发症。根据临床病理分：1、单纯型：无骨质破坏。2、骨疡型：3、胆脂瘤型：有骨质破坏，常引起颅内、外并发症。,小 结,治疗 单纯型：非手术 骨疡型：先非手术治疗，再手术。胆脂瘤型：及
8、早手术，预防并发症的发生。,耳源性并发症,Otogenic complication,概述,由于中耳、乳突的急、慢性化脓性炎症向周围扩散而引起的各种并发症，统称为“耳源性并发症”。是常见的危急重症之一。化脓性中耳乳突炎的病人，一旦流脓突然减少或停止，伴有激烈耳痛、头痛、畏寒发热、眩晕、呕吐及神志改变，应考虑耳源性并发症的可能。,分类,按其发病的位置分为颞骨、颅内和颅外3大类，最重要和最危险的是颅内并发症。常见颅外并发症1)耳后骨膜下脓肿2)颈深部脓肿3)迷路炎4)耳源性面瘫（周围性）,分类,常见颅内并发症：1)硬膜外脓肿2)硬膜下脓肿3)脑膜炎4)脑脓肿(颞叶脓肿、小脑脓肿)5）乙状窦血栓性静
9、脉炎,病因,1、脓液引流不畅：胆脂瘤，肉芽，甚至干粉阻塞；2、骨质破坏（中耳炎的类型）：故多见于胆脂瘤及骨疡型中耳炎。慢性化脓性中耳炎急发期，也可引起。3、机体抵抗力降低：年幼或年老体弱、营养不良、多见于农村患者。4、致病菌毒力强和具有抗药性；,传 播 途 径,（一）循破坏、缺损骨壁，此最常见。中耳乳突腔与颅中窝或颅后窝借薄骨板相邻：1）鼓窦 鼓室 天盖 颅中窝或颅后窝感染 乳突 2）乳突外壁：耳后骨膜下脓肿 3）乳突尖内侧：颈深部脓肿,传 播 途 径,4）半规管、鼓岬破坏 各种迷路炎 5）外伤（颞骨骨折）及手术（内耳开窗 术、镫骨底板切除术）处理不当 颅内感染（二）经正常解剖或未闭合的骨缝：
10、1）脓液或毒素可通前庭窗、蜗窗内耳 颅内感染；2）小儿未闭骨缝（岩鳞缝）颅内感染。（三）血行感染少见：,诊断,根据病史、症状、检查，尤其是现代化的检查手段进行综合分析和诊断。,治疗,1乳突根治术2抗生素：应及时、足量，并参照细菌学检查结果，选用适当的抗生素。3脓肿处理：穿刺、冲洗、脓肿切除等4支持疗法5对症治疗,选择题1,慢性化脓性中耳炎按病理变化和临床表现可分为:A骨疡型、坏死型和胆脂瘤型；B骨疡型、坏死型和肉芽型 C单纯型、骨疡型和胆脂瘤型；D单纯型、坏死型和肉芽型 E.单纯型、骨疡型和坏死型,选择题2,诊断中耳炎最重要的检查A耳镜检查B听力检查C耳x-ray检查D前庭功能检查E咽鼓管通畅检查,复习思考题,1、慢性化脓性中耳炎单纯型、骨疡型的临床特点有何不同？2、何谓胆脂瘤？它是如何形成的？有哪些危害,
