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1、左洛复治疗慢性头晕/眩晕的病例分享,江苏省人民医院神经内科张克忠,病例1：简单病史,女性，66岁，主因“发作性眩晕一年余”入院现病史：第一次发作，去年3月份，清晨醒来，尚未起床，出现头晕，眩晕，呕吐，左侧卧严重，持续约一小时，不伴耳鸣，无听力下降第二次，去年9月份，一躺下转，一起来恍，持续几十秒，不伴耳鸣。从第二次发作后未完全恢复正常，不敢快躺辅助检查：颈椎MRI，曲度稍变直 曾做头颅CT，右侧基底节区小梗死灶,失眠多年，50岁(16年前)更年期时曾有三个月整夜不能入睡，后有改善。从去年头晕发生后睡眠一直不好，用中药治疗，能部分缓解。偶服用安定，用安定后睡眠改善，头晕症状也有改善病人还强调，用
2、中药治疗后睡眠虽也能改善，但头晕不改善，只有用安定后头晕可有部分改善。平时有耳鸣，但发生眩晕时耳鸣无加重,非常焦虑，希望确定是否有脑供血不足？,CTA:正常,病人眩晕发作特点起初急性频繁发作躺下易诱发持续几十秒无耳鸣，无听力下降以后慢性头晕与睡眠不好有关，用安定后头晕能改善,病因诊断：1、外周前庭性眩晕，可能为BPPV？2、合并焦虑/抑郁,病例2：简单病史,患者，男性，51岁，外地病人，挂了1号，通宵排队了，主因“头晕、站不稳、腿发沉2-3年”入院现病史躺着坐着不晕，站起来活动头晕，无眩晕，晕时走路不稳，腿发软，有时发硬。眼睛发胀，但视物清楚。脖子不适。经常气短心慌，但每次心电图均未见异常。被
3、诊断为脑供血不足，每年输两次液，每次输10天，但输液不缓解任何症状。有时胃胀不适既往史：否认高血压，否认DM，不知是否有血脂高，不吸烟，否认卒中家族史,两次颈动脉超声未见异常,超声心动图：左室舒张功能减低，主动脉瓣关闭不全,颈椎片：骨质增生,脑电图：轻度异常,肌电图：双下肢肌电图未见异常,体感诱发电位：未见异常,腰椎片：L4-5椎间盘中央型突出,胃镜：慢性浅表性胃炎,颈椎磁共振：椎间盘突出压迫硬脊膜,头颅CT：未见异常,头MRI：未见异常,多系统症状,ECG、超声心动心血管系统消化系统胃镜中枢神经系统EEG、头颅CT、头MRI颈椎病变颈椎片、颈椎MRI肢体EMG、诱发电位,还有哪项神经科无创检
4、查没有做？,睡眠和情绪,睡眠可，但做恶梦近几年来情绪郁闷，心情高兴不起来，没兴趣看电视，不愿与人交流,这个病人检查已经做得太多了，告诉患者主要由于心情抑郁导致的头晕不适，建议他不必要再做检查接受抗抑郁治疗，病人及家属完全接受这个诊断，给病人开了左洛复，每天100mg，2个月后复诊，上述症状缓解60%。,讨 论,慢性头晕 颈椎骨质增生,门诊就诊的头晕/眩晕病人中，有相当一部分拍过颈椎-X片，尤其是老年人。颈椎-X片报告上常出现的诊断有颈椎曲度变直、椎间隙变窄、骨质增生等。,1,108例患者，患有卒中，高血压，糖尿病，心脏病等，136例有不明原因后循环症状：头晕、眩晕、意识丧失、跌倒、视物模糊全部
5、做了转颈试验，头向一侧旋转时，会造成对侧椎动脉受压。,Mechanical compression of the extracranial vertebral arteryduring neck rotation.Neurology 2003；61：845-847,转颈试验的方法和结果的判定平卧位，头向检查侧的对侧旋转超声检测C4-C6段椎动脉比较旋转之前和之后椎动脉血流的改变椎动脉颅外段受压的诊断标准转颈后检查侧椎动脉舒张末血流降至零,转颈前,转颈中,病人出现视物模糊 症状消失,所有ECVA受压的患者比例,5%,136例不明原因的后循环症状患者ECVA受压的比例,28例转头时出现症状患者EC
6、VA受压的比例,972例无症状与108例未转头时出现症状的后循环症状者间ECVA受压比率无差异,4.3%,7.4%,无症状患者,未转头时出现症状的患者,结果,9.6%,18%,结论：颈椎机械性压迫不是头晕或眩晕的主要原因,比例极低,颈椎骨质增生压迫椎动脉少见且不是头晕/眩晕及后循环缺血的主要原因,脑动脉狭窄 慢性头晕/眩晕,现在越来越多的医生都知道血管影像检查很重要，也有很多病人做了血管影像，那么有脑动脉狭窄是否就能解释病人的头晕/眩晕呢？这里很容易又会走入另一个误区。,后循环缺血的病因,15%,50%,20-30%,穿支小动脉病变,大动脉粥样硬化：BA、VA、锁骨下A、主动脉弓,心源性,美国
7、新英格兰医学中心后循环登记(NEMC-PCR)，407例患者,后循环大动脉粥样硬化好发部位,基底动脉,椎动脉颅内段,椎动脉开口,锁骨下动脉,不会出现后循环缺血,大脑后动脉(PCA)通过皮层软脑膜供双侧大脑中动脉(MCA)，不容易出现后循环缺血,不会出现后循环缺血,可能会出现后循环缺血,不容易出现后循环缺血,后循环缺血的临床表现和诊断,后循环缺血的主要临床表现PCI的常见症状：头晕/眩晕、肢体/头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒PCI的常见体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态/肢体共济失调、构音/吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Horner综合征等。
8、出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是PCI的特征表现,5D:dizziness(头晕),diplopia(复视)，dysphasia(构音障碍),drop attack(跌倒发作),dystaxia(共济失调),PCI呈现多种重叠的临床表现,脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一一对应绝大多数的PCI呈现为多种重叠的临床表现极少只表现为单一的症状或体征(在NEMC-PCR中不到1%),单独的头晕、眩晕、晕厥、跌倒发作或短暂意识丧失少见,脑动脉狭窄与后循环缺血或头晕/眩晕的关系,前循环脑动脉狭窄与头晕/眩晕基本上是无关的即使后循环动脉狭窄也未必一定是病人头晕/眩晕的病因后循环缺血
9、导致的头晕/眩晕往往还伴随有脑干或小脑损害的其他症状或体征，而以头晕/眩晕为唯一临床表现的后循环缺血极少见,总结(一),头晕/眩晕是神经科门诊患者非常常见的主诉，而目前在该领域的病因诊断上却存在着很大的混乱，以致大量患者被误诊误治作为神经科医生，要做到三不要两要不要再把病人诊断为VBI不要轻易把病人诊断为PCI或缺血性头晕/眩晕不要把颈椎骨质增生与头晕/眩晕生拉硬扯到一起要慎重评估脑动脉狭窄尤其是椎和基底动脉狭窄在头晕/眩晕病因诊断中的价值要认识到TCD是不能诊断脑供血不足的,总结(二),想真正把头晕/眩晕的病因诊断清楚并不容易，不仅需要多学科知识，更需要认真仔细的问诊。当注意了上述各种情况以
10、后，就会发现头晕/眩晕的病因大多不是我们神经科的病，而是耳科疾病和精神疾病。头晕/眩晕的主要病因包括前庭周围性、精神性和中枢性。,中枢性在病因中所占的比例不足10，作为中枢性头晕/眩晕中一部分的后循环缺血在全部头晕/眩晕病人所占的比例更少。长期慢性头晕/眩晕多数是焦虑/抑郁所致或伴随明显的焦虑抑郁，而患者常被随意诊断为VBI、颈椎病，按血管病或颈椎病治疗久治不愈。,总结(三),慢性头晕患者存在明显的抑郁焦虑,张爱芬等.临床医学.2004;24(9):12-13,各量表评分,SAS:焦虑自评量表,SDS:抑郁自评量表,头晕组,全国常模组,P0.01,P0.01,绝大部分以头晕为主诉的患者存在抑郁
11、焦虑症状,姜凤英.中国心理卫生杂志.2004;18(6):429-431,患者比例(%),患者比例(%),患者经抗抑郁治疗100%显效,*显效：以治疗前，治疗1个月，治疗3个月的汉密尔顿焦虑量表(HAMA)的减分率 来评定疗效：减分率75为痊愈，50为显著进步，25 为进步，25为无效，前两种疗效统称为显效,(N=98),左洛复显著改善慢性主观性眩晕,0,2,4,6,8,10,LOCF,(周),眩晕相关的体力症状,眩晕相关的功能受损,眩晕相关的情感症状,DHI亚量表评分,P0.05 P0.01 P值均与基线对比,慢性主观性眩晕是指头痛，头胀，主观感觉不平衡，与环境分离，对刺激敏感性增加,左洛复25-200mg/d,第8周眩晕相关的症状均明显改善，且一直持续到研究终点,N=20,Staab JP,etal.Laryngoscope.2004;114:16371641,LOCF：末次观测结转法 DHI：眩晕问卷调查表,左洛复显著改善伴或不伴重度焦虑障碍患者的眩晕症状,所有患者,严重焦虑障碍,无精神疾病,患者例数,有效,未获益,不能耐受,根据DHI评分对左洛复的疗效进行分类 有效：DHI减分率超过50%,Staab JP,etal.Laryngoscope.2004;114:16371641,左洛复治疗伴或不伴重度焦虑障碍患者的眩晕有效率50%,Thank You!,
