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1、一、概述,液体治疗维持循环容量正常维持组织灌注正常维持器官功能正常维持术中平稳正常维持术后平稳恢复,一、概述,围术期液体治疗50多年 很多一致分歧不少“胶体液或晶体液”“血容量监测和判断”“开放性输液或限制性输液策略”,一、概述,中华医学会麻醉学分会遵照循证医学方法，参阅大量医学文献，制定麻醉手术期间液体治疗专家共识（2007）为适应近年来科学研究与医疗实践的进展，2014年特对其进行修订。,二、人体液体分布,细胞内液和细胞外液 细胞膜分隔a+/K+ATP泵调节细胞外液（组织间液和血浆功能：维持细胞营养、电解质提供载体）,细胞外,细胞内,细胞膜,二、人体液体分布,细胞内液以K+为主 细胞外液以
2、Na+为主Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质,二、人体液体分布,维持正常细胞外液容量尤其是有效循环血容量液体治疗的关键和根本,成人的体液组成（成年男性70KG为例）,不同年龄人体的体液组成,血液 60%血浆 40%血细胞 15%动脉系统 85%静脉系统血浆 无机离子(Na+、Cl-)有机物（白蛋白、球蛋白、葡萄糖、尿素）白蛋白：胶体渗透压 血浆容量,组织间液 血管 细胞 淋巴管 汇流 血管内皮 Na+Cl-H2O 自由通过 白蛋白 人工胶体 限制通过,液体在全身的分布可通过STARLING-LARDIS公式表示:,Jv=KhA(Pmv-PT)-(COPMV-COPT)Kh 毛细血管壁对液体的
3、通透性 动脉端较静脉端高4倍 A 毛细血管表面积 血浆蛋白反应系数=0 自由通过=1 不能通过,STARTINGS LAW OF THE CAPILLARIES,通常每日液体摄入量成人大约为 2000 ml。每日液体损失量包括（1）显性失水量：尿量 800-1500 ml；（2）隐性失水量：肺呼吸 250-450mL、皮肤蒸发 250-450ml；（3）消化道液体丢失量，呕吐、腹泻和消化道准备时需考虑。正常机体可自行调节水的摄入和排出量，保持其平 衡。,二、人体液体分布,三、监测方法,尚无直接、准确监测血容量的方法 需进行综合监测、评估、判定,三、监测方法,1、无创循环监测指标（1）心率（HR
4、）（2）无创血压（NIBP）SBP 90mmHg MAP 60mmHg,尚无直接、准确监测血容量的方法 需进行综合监测、评估、判定,三、监测方法,（3）尿量 尿量 0.5mL/(kgh)颈静脉充盈压 肢体皮肤色泽温度（4）脉搏血氧饱和度（Sp02）波形（5）超声心动图,尚无直接、准确监测血容量的方法 需进行综合监测、评估、判定,2、有创血流动力学监测指标,（1）中心静脉压（CVP）重症患者和复杂手术须连续监测CVP 零点设置 呼气末测 动态变化 负荷试验（2）有创动脉血压 动脉血压与呼吸运动相关的压力变化13%或收缩压下降5mmHg,2、有创血流动力学监测指标,（3）肺动脉楔压（PAWP）（4
5、）FloTrac：是目前临床监测血容量的有效方法,每搏量随正压通气变化的幅度可以作为预测循环系统对输液治疗反应的一项有效指标（SVV）。,3、相关实验室检测指标,动脉血气、电解质、血糖、胃粘膜 pH（pHi）及血乳酸 在循环血容量和组织灌注不足时需及时进行动脉血气监测 胃粘膜 pH（pHi）及血乳酸是评估全身及内脏组织灌注的有效指标。,3、相关实验室检测指标,血红蛋白（Hb）和红细胞压积（Hct）大手术应常规测定 Hb 和 Hct，以了解机体的氧供情况以及及时了解电解质、酸碱平衡、血糖变化和血乳酸水平,3、相关实验室检测指标,凝血功能测定 大量输血输液以及术野广泛渗血时，均应及时监测凝血功能,
6、凝血功能监测,血小板计数凝血酶原时间（PT）活化部分凝血活酶时间（aPTT）国际标准化比值（INR）血栓弹性描记图（TEG）Sonoclot凝血血小板功能分析,专家建议,术中应常规监测血压，并维持患者的血压在正常范围。复杂大手术推荐连续动脉血压监测。术中连续CVP监测有助于评估患者的容量状况。如果CVP结合HR、ABP、尿量和乳酸监测，则对患者的容量状况的评估有更重要的指导价值。及时监测动脉血气和血电解质水平是有益的。重症患者和复杂手术中动态血流动力学参数SPV、PPV和SVV在评估患者的容量状况和对液体负荷的反应优于静态血流动力学参数CVP和PAWP。估计有大出血的外科手术期间应监测血红蛋白
7、和血细胞比容。,四、术中液体治疗方案,（一）麻醉手术期间液体需要量.每日正常生理需要量；.术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量；.麻醉导致的血管扩张和有效循环血容量减少；.麻醉手术期间的液体再分布（第三间隙丢失）；.术中失血失液量。针对性液体治疗，维持有效血容量、确保氧转运量、凝血功能和水电解质正常及酸碱平衡，并控制血糖在正常范围。,（二）术中液体治疗方案,1、每日正常生理需要量 人体的每日正常生理需要量表,（二）术中液体治疗方案,2、术前累计缺失量根据术前禁食时间计算（实际缺失量会少）呕吐、腹泻、利尿、过度通气、发热、出汗等麻醉前和麻醉诱导期补充晶体液补充,此部分缺失量的估计可根据术前
8、禁食的时间进行计算：以禁食 8 小时，体重 70kg 的患者为例，液体的缺失量约为（4X10+2X10+1X50）ml/hX8h=880ml。此量在麻醉开始后两小时内补充完毕，第一小时内补液量=880ml/2+110ml=550ml，手术第二小时补液量也是 550ml，以后是 110ml/h 补液维持生理需要。由于睡眠时基础代谢降低以及肾脏对水的调节作用，实际缺失量可能会少于此数值。,（二）术中液体治疗方案,3、麻醉导致的血管扩张麻醉药物和麻醉方法会引起血管扩张可用晶体液或胶体液胶体液用量少于晶体液,（二）术中液体治疗方案,4、麻醉手术期间的液体再分布手术操作炎症、应激、创伤术中缺氧 均须正确
9、评估和对症处理,（二）术中液体治疗方案,（二）术中液体治疗方案,5、术中失血量（1）红细胞、血小板、凝血因子丢失 血容量减少 称重法 切除组织和器官,（二）术中液体治疗方案,5、术中失血量一般患者 Hb100g/L 不输血一般患者 Hb70g/L 须输血重症患者 Hb100g/L 须输血浓缩红细胞补充量=(Hct预计55体重 Hct实际观察值 55 体重)/0.60,（二）术中液体治疗方案,5、术中失血量（2）凝血因子、血小板的丢失及处理凝血因子补充新鲜冰冻血浆和冷沉淀浓缩血小板正常凝血功能 30正常凝血因子 520不稳定凝血因子,（二）术中液体治疗方案,5、术中失血量新鲜冰冻血浆（FFP）血
10、浆所有蛋白 凝血因子适应证 凝血因子缺乏 华法令等逆转治疗剂量 23/1015ml/kg 30凝血因子需加温至37后输注,（二）术中液体治疗方案,5、术中失血量浓缩血小板血小板明显减少（50109/L）血小板功能异常大量失血（5,000ml）补充FFP后 术野明显渗血每单位浓缩血小板可使血小板 7.5-10109/L,（二）术中液体治疗方案,5、术中失血量冷沉淀 因子 因子 vWF 纤维蛋白原1U FFP-1U 冷沉淀 不需ABO配型溶解后立即使用1U 冷沉淀 250mg纤维蛋白原20U 冷沉淀 纤维蛋白原严重缺乏者正常,（二）术中液体治疗方案,（3）血容量补充 术中须输注血液制品、晶体液、胶
11、体液 维持血容量始终正常,标准液体治疗,限制性液体治疗,目标导向性液体治疗,（三）液体治疗方案的选择,（三）液体治疗方案的选择,专家建议,麻醉期间应持续补充患者每日正常生理需要量。晶体液能有效补充机体需要的Na+K+Ca2+Mg2+Cl-HCO3-。推荐采用晶体液补充胃肠手术患者术前肠道丢失的液体。,五、术中液体治疗的相关问题,1、治疗液体的选择晶体液 溶质1nm 分子有序 光束无折射胶体液 溶质 1100nm 光束有折射葡萄糖液 1/14 血管内 糖利用受限 血糖高 缺血性神经损伤 新生儿和1岁以内的婴儿（四分之一张含糖液）,1、治疗液体的选择,（1）晶体液仅1/5留在血管内乳酸林格氏液 血
12、浆相近的电解质 pH 6.5 273mOsm/L 乳酸盐不能完全离子化 255mOsm/L 严重颅脑损伤 脑水肿 严重肝功受损不宜醋酸林格氏液 pH 7.4 294mOsm/L高张氯化钠溶液 Na 2501200mmol 小容量复苏 7.5%4ml/kg 高渗性溶液,1、治疗液体的选择,1、治疗液体的选择,（2）胶体溶液 明胶 右旋糖苷 羟乙基淀粉 人血白蛋白明胶 血浆半衰期23小时4 琥珀明胶 尿联明胶对凝血功能和肾功能影响较小无血液和组织蓄积聚明胶肽过敏反应高，琥珀酰明胶过敏反应发生率低，与羟乙基淀粉接近,1、治疗液体的选择,右旋糖苷蔗糖酶解后合成 终降解为葡萄糖右旋糖酐40 右旋糖酐70
13、右旋糖酐70 扩容明显右旋糖酐40 血液黏稠度 血流速度 改善微循环 防血栓形成 20ml/(kgd),1、治疗液体的选择,羟乙基淀粉支链淀粉羟乙基化水解制成羟乙基淀粉平均分子量、取代级、C2/C6比羟乙基淀粉60KD经肾脏排泄,1、治疗液体的选择,人血白蛋白分子量约69kDa5%的为等张溶液，25%的为高渗溶液快速输注25%人血白蛋白可导致心衰,2、重症患者和复杂手术的液体治疗,重症患者和复杂手术患者 不良转归 输液不足 有效循环血容量减少 组织器官贯注不足 器官功能受损 过量输液 组织水肿 脏器功能受损液体治疗目标 心血管功能状态匹配的循环容量 最佳心输出量 组织灌注 器官功能,2、重症患
14、者和复杂手术的液体治疗,休克、烧伤、肠梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、颅脑损伤、成人呼吸窘迫综合症的患者以及重度妊高症孕妇等复杂手术的液体治疗,判定患者的病理生理特点综合动态监测的结果采用适当的液体种类针对术中液体的实际需要量,进行积极治疗,专家建议,重症患者和复杂手术推荐采用目标导向液体治疗。严重脓毒症患者推荐6h内及时有效液体治疗。,3、麻醉手术前建立满意的静脉通道,满意静脉通道快速输液系统 12 14Fr 1000-1500ml/min液体须加温 预防空气栓塞,外周静脉留置针的流量（ML/MIN）,4、大量输血（MBT）的处理,大量输血（MBT）3小时内输入50%血容量血制品 输血1
15、50 ml/min凝血功能异常 低体温 严重酸中毒维持正常血容量 维持Hb70g/L 及时补充FFP PLT 冷沉淀 钙剂维持体温正常 酸碱正常,六、麻醉手术期间的血液稀释,Hct 0.45 0.30 组织氧供正常 Hct 0.30 达到最高氧供急性等容血液稀释 失血多 大手术 术前Hct 0.30 麻醉后采血 室温下保存 补充等容量胶体液 6小时内回输,七、麻醉手术期间某些电解质紊乱的液体治疗,低钠血症 术中低钠血症主要见于 TURP 时使用大量注射用水冲洗，水经术野血管破口进入循环血液致成稀释性低血钠，严重时患者出现神志改变（椎管内阻滞时）、难治性低血压、心率异常和心律紊乱。患者低血钠伴有
16、细胞外液减少，推荐补充生理盐水。患者低血钠伴细胞外液正常，通常推荐采用呋塞米利尿，同时补充生理盐水。,七、麻醉手术期间某些电解质紊乱的液体治疗,低钠血症 术中患者出现低血钠属急性，有明显症状时，应补充高张盐水。补充的目标至少要达到血清 Na+125 mmol/L。通常推荐补充钠盐使血清 Na+升高的速度不要高于 0.5 mmol/L，速度过快会引起中枢脑桥脱髓鞘（松弛性瘫痪、构音困难、吞咽困难）。如果患者术中症状严重，推荐补钠的最初数小时内，速度在 1-2mmol.L-1.h-1。0.9%NaCl 的 Na+含量是 154 mmol/L，3%的高张 NaCl 的 Na+含量是 513 mmol
17、/L。,七、麻醉手术期间某些电解质紊乱的液体治疗,低钾血症 血清 K+3.1 mmol/L（心脏病患者 3.5 mmol/L）不宜进行择期手术 术中血清 K+3.5mmol/L，且出现心律异常时，应静脉输注氯化钾；频发室早、室速或室颤时，应将血清 K+提高到 5 mmol/L 输注 K+最大浓度不应超过 40 mmol/L（经外周静脉）或 60mmol/L（经中心静脉），以免损伤静脉。除非有肌肉瘫痪或致命性室性心律失常，最大输注速度要小于 20 mmol/h，输入速度过快会导致心跳骤停！补钾后仍有顽固性低血钾者要考虑会有严重的低血镁，必要时静注硫酸镁，有利于血清 K+恢复并维持正常。补钾前要确认肾功能正常，即见尿补钾，补钾时要定时复查血清 K+水平。,八、术中液体治疗的最终目标,避免输液不足 隐匿性低血容量 组织低灌注避免输液过多 心功能不全 外周组织水肿满意血容量和适宜麻醉深度 对抗手术创伤可能引起损害 组织灌注满意 器官功能正常,
