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1、主要参与单位,中国医学科学院北京肿瘤医院中山大学肿瘤防治中心复旦大学附属肿瘤医院四川省肿瘤医院浙江省肿瘤医院江苏省肿瘤医院福建省肿瘤医院,内容提要,一、背景二、放疗前准备三、靶区命名及勾画原则四、靶区处方剂量五、危及器官限定剂量和 治疗计划的评估,一、背景,1、鼻咽癌IMRT临床应用的状况2、存在的问题3、制定指引的目的,鼻咽癌IMRT临床应用的状况,1994年IMRT 始于美国德克萨斯州休士顿贝勒医学院2001年我国中科院肿瘤医院、中山大学肿瘤防治中心率先开展鼻咽癌IMRT与经典的常规放疗和适形放疗相比，已证实IMRT技术给鼻咽癌患者带来了理想的结果提高了局部控制率和远期疗效，改善了鼻咽癌患
2、者治疗后生活质量,文献回顾,文献回顾,文献回顾,Radiation Oncology Biol.SHAOJUN LIN 11有条件的单位可执行分段多次2009,75（4）:1071-1078;9中华放射肿瘤学杂志,2008,17（5）:329-334;12癌症,2009，28（11）：1143-1148;影像学及临床检查可见的原发肿瘤部位及其侵犯范围或至少单侧50%体积30Oral CavityOAR限定剂量推荐与计划评估要求具体解剖界限与范围可参照如下：2001年我国中科院肿瘤医院、中山大学肿瘤防治中心率先开展鼻咽癌IMRT五、危及器官（OAR)限定剂量推荐与计划评估要求（参照RTOG 06
3、15规定）靶区定义、处方剂量要求、放疗计划评估等方面的理解和实施仍存在着差异鼻咽癌原发肿瘤侵犯范围的界定以及颈部转移淋巴结的诊断等方面的意义及准确性尚未完全明确上述对应各靶区外放2-5mm（外放具体数值按各单位摆位误差确定）3肿瘤学杂志,2006,12（4）:282-287;6中华肿瘤防治杂志,2006,13（20）:1553-1555.,鼻咽癌IMRT技术临床应用存在的问题,靶区定义、处方剂量要求、放疗计划评估等方面的理解和实施仍存在着差异,制定我国鼻咽癌IMRT指引的目的,尽量统一和细化靶区命名和勾画的原则，最大限度地减少差异规定统一的处方剂量范围、危及器官限定剂量、治疗计划评估和IMRT
4、质量控制的基本原则和要求提高我国鼻咽癌IMRT的整体水平，使鼻咽癌患者得到最合理的治疗,二、放疗前准备,放疗前准备影像检查,鼻咽癌靶区勾画以MRI作为基本的影像学参照参照鼻咽癌2008分期MRI扫描的规范要求21,放疗前准备影像检查,PET/CT：功能与形态相结合的影像学检查手段鼻咽癌原发肿瘤侵犯范围的界定以及颈部转移淋巴结的诊断等方面的意义及准确性尚未完全明确目前为非强制性影像学检查，不可替代头颈部MRI作为靶区勾画的主要参照,放疗前准备固定装置,建议采用头颈肩热塑面膜固定,后界：前1/3椎体和斜坡；和卵圆孔）；PTV接受93%的处方剂量的体积 1%；OAR限定剂量推荐与计划评估要求鼻咽癌I
5、MRT临床应用的状况具体解剖界限与范围可参照如下：前界：鼻腔后部及上颌窦后壁前5mm；Oral Cavity靶区设置颈淋巴结CTV新加坡国立大学癌症中心：陆嘉德孔外侧缘。13中华放射肿瘤学杂志,2010,19（3）:181-184 17中华放射肿瘤杂志,2010,19(4):283-287靶区定义、处方剂量要求、放疗计划评估等方面的理解和实施仍存在着差异为最高剂量9Gy。需预防照射的颈部淋巴引流区域,放疗前准备定位CT,扫 描 方 式：平扫+增强扫 描 范 围：头顶至胸骨切迹下2cm层 厚、层 距：包含治疗靶区的区域3mm 靶区外可5 mm,放疗前准备图像处理要求,勾画靶区采用MRI和CT的融
6、合图像（如CT和MRI扫描体位不一致，则按骨性标志匹配行原发灶图像融合，颈部靶区可依据CT扫描图像勾画）。,三、靶区命名：,说明：,*外放的具体范围根据临床和解剖结构的特殊 性可做适当的调整*CTV2：涵盖CTV1，主要是根据鼻咽解剖及肿 瘤的生物学行为确定相应的CTV2,具体解剖界限与范围可参照如下：,前界：鼻腔后部及上颌窦后壁前5mm；后界：前1/3椎体和斜坡；上界：部分后组筛窦，颅底区（蝶窦底壁、破裂孔 和卵圆孔）；下界：第二颈椎椎体上缘；侧界：包括翼突区、咽旁间隙，颅底层面包括卵圆 孔外侧缘。,靶区设置咽后淋巴结,由于咽后淋巴结紧邻原发灶，当咽后淋巴结转移时，不论是否包膜外侵，局部预防
7、照射的靶区（CTV）界定按原发灶CTV1、CTV2处理。,1994年IMRT 始于美国德克萨斯州休士顿贝勒医学院 PTV接受93%的处方剂量的体积 1%；95%的PTV所接受的最低吸收剂量中山大学肿瘤防治中心：卢泰祥、赵充五、危及器官（OAR)限定剂量推荐与计划评估要求（参照RTOG 0615规定）复旦大学附属肿瘤医院：胡超苏3肿瘤学杂志,2006,12（4）:282-287;6中华肿瘤防治杂志,2006,13（20）:1553-1555.SHAOJUN LIN 11Radiation Oncology Biol.Radiation Oncology Biol.Radiation Oncolo
8、gy Biol.功能与形态相结合的影像学检查手段3）同侧颈部多个区域（4个区域）淋巴结转移7福建医科大学学报,2007,41（1）:7-12;10 Int.GTVrpn、GTVnd包膜无受侵者，按化疗后实际退缩的影像勾画；,靶区设置颈淋巴结CTV,靶区设置颈淋巴结CTV,靶区设置颈淋巴结CTV,b区包括在CTVnd内的指征：1）Ib区有转移淋巴结，或该区阳性淋巴结切除 术后 2）a区转移性淋巴结包膜外侵或直径3cm 3）同侧颈部多个区域（4个区域）淋巴结转移 4）鼻咽肿瘤侵犯鼻腔后1/3、软硬腭、齿槽等,靶区设置注意事项,除淋巴结术后或皮肤受侵犯者外，颈部CTVnd外扩的PTV不应超出皮肤，一
9、般距皮肤下2-3mm行计划性新辅助化疗后MRI确认肿瘤缩小明显者，应以化疗前的影像勾画GTVnx，鼻咽腔内肿瘤突出部分可按化疗后实际退缩的影像勾画GTVrpn、GTVnd包膜无受侵者，按化疗后实际退缩的影像勾画；包膜受侵者，按化疗后的影像勾画，同时还应包括化疗前影像显示的外侵区域,SHAOJUN LIN 1113中华放射肿瘤学杂志,2010,19（3）:181-184 17中华放射肿瘤杂志,2010,19(4):283-287尽量统一和细化靶区命名和勾画的原则，最大限度地减少差异鼻咽癌IMRT技术临床应用存在的问题13中华放射肿瘤学杂志,2010,19（3）:181-184 17中华放射肿瘤杂
10、志,2010,19(4):283-2872010,76（1）:138-145未达诊断标准的高危的淋巴结Optic Nerves3）同侧颈部多个区域（4个区域）淋巴结转移参照鼻咽癌2008分期MRI扫描的规范要求21Glottic LarynxOptic Chiasm计划，并参照一次性计划相应给量。Radiation Oncology Biol.或至少单侧50%体积30,四、处方剂量定义,95%的PTV所接受的最低吸收剂量,处方剂量推荐,有条件的单位可执行分段多次 计划，并参照一次性计划相应给量。,处方剂量-计划评估要求,PTV接受110%处方剂量的体积 20%；PTV接受115%处方剂量的体积
11、 5%；PTV接受93%的处方剂量的体积 1%；,五、危及器官（OAR)限定剂量推荐与计划评估要求（参照RTOG 0615规定）,OAR限定剂量推荐与计划评估要求,OAR限定剂量推荐与计划评估要求,OAR限定剂量推荐与计划评估要求,RTOG 0615晶体的剂量限制为最高剂量25Gy，RTOG 0225 中规定晶体的受量尽可能低，而国内情况，晶体的限量多 为最高剂量9Gy。,主要参与单位和专家,中国医学科学院北京肿瘤医院：徐国镇、高黎、易俊林中山大学肿瘤防治中心：卢泰祥、赵充复旦大学附属肿瘤医院：胡超苏四川省肿瘤医院：郎景义浙江省肿瘤医院：陈晓钟江苏省肿瘤医院：张宜勤福建省肿瘤医院：潘建基、张瑜
12、、林少俊、臧乐乐新加坡国立大学癌症中心：陆嘉德,谢 谢!,扫 描 方 式：平扫+增强中山大学肿瘤防治中心：卢泰祥、赵充Optic Chiasm PTV接受115%处方剂量的体积 5%；建议采用头颈肩热塑面膜固定刘 源8后界：前1/3椎体和斜坡；Radiation Oncology Biol.靶区设置颈淋巴结CTV中山大学肿瘤防治中心：卢泰祥、赵充靶区定义、处方剂量要求、放疗计划评估等方面的理解和实施仍存在着差异或至少单侧50%体积301）Ib区有转移淋巴结，或该区阳性淋巴结切除SHU-ZHEN LAI14*CTV2：涵盖CTV1，主要是根据鼻咽解剖及肿,文献回顾,制定我国鼻咽癌IMRT指引的目
13、的,尽量统一和细化靶区命名和勾画的原则，最大限度地减少差异规定统一的处方剂量范围、危及器官限定剂量、治疗计划评估和IMRT质量控制的基本原则和要求提高我国鼻咽癌IMRT的整体水平，使鼻咽癌患者得到最合理的治疗,放疗前准备影像检查,PET/CT：功能与形态相结合的影像学检查手段鼻咽癌原发肿瘤侵犯范围的界定以及颈部转移淋巴结的诊断等方面的意义及准确性尚未完全明确目前为非强制性影像学检查，不可替代头颈部MRI作为靶区勾画的主要参照,靶区设置注意事项,除淋巴结术后或皮肤受侵犯者外，颈部CTVnd外扩的PTV不应超出皮肤，一般距皮肤下2-3mm行计划性新辅助化疗后MRI确认肿瘤缩小明显者，应以化疗前的影像勾画GTVnx，鼻咽腔内肿瘤突出部分可按化疗后实际退缩的影像勾画GTVrpn、GTVnd包膜无受侵者，按化疗后实际退缩的影像勾画；包膜受侵者，按化疗后的影像勾画，同时还应包括化疗前影像显示的外侵区域,有条件的单位可执行分段多次 计划，并参照一次性计划相应给量。,OAR限定剂量推荐与计划评估要求,
