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1、介入医学在消化科中的应用,华山医院 戎兰,定义,介入医学是指在X线电视、CT、B超、内镜导向下，将特制的穿刺针、导管插入人体病变区进行诊断(组织学、生化学、细菌学)和治疗介入内镜学、介入超声学、介入放射学等形成了介入医学,介入内镜学,一 食管、胃肠道疾病1 消化道出血非静脉曲张消化道出血：溃疡，粘膜炎症，粘膜撕裂，肿瘤，血管异常（血管瘤，动静脉畸形，胃黏膜下横径动脉破裂）原则:1224h内镜下治疗止血方法:药物喷洒或局部注射，电凝，激光，金属止血夹等药物：去甲肾上腺素，5孟氏液，凝血酶等去甲肾上腺素局部注射操作简便，疗效可靠,介入内镜学,二 静脉曲张消化道出血方法:硬化剂，粘合剂注射和套扎预防
2、出血，预防再出血,介入内镜学,三 食管、贲门部狭窄病因：各种良恶性疾病引起的吞咽困难如食管炎，食管癌，贲门失迟缓症方法：扩张术，支架置入术，微波激光，高频电切等并发症:疼痛，穿孔，出血，胃食管反流，支架移位脱落，食物嵌入，再狭窄,介入内镜学,四 消化道息肉：腺瘤样息肉是癌前期病变方法：电凝电切法，激光，冷冻，金属夹，尼龙线圈或橡皮圈结扎并发症：穿孔，出血注意：1 粘膜下肿瘤，如平滑肌瘤，纤维血管瘤等 2 食管和十二指肠壁薄，食管无浆膜层 3 直肠血供丰富,介入内镜学,五 其他疾病1 消化道异物：胃腔2 肿瘤不能耐受手术：激光、药物、生物制剂局部治疗3 早期肿瘤内镜下粘膜切除术或酒精、药物、圈套
3、治疗4 经皮穿刺胃造瘘术适应证：颅脑疾病者不能进食；严重营养不良，不能进食，且不耐外科胃造瘘者；不能耐受长期鼻饲或静脉营养困难者,介入内镜学,肝胆胰系统疾病一 十二指肠乳头切开术1 胆管结石：取石D2 cm,取石篮或气囊扩张D2 cm 机械性，液电，激光或滴注溶石剂碎石后取石2 胆总管末端和乳头部狭窄3 慢性胰腺炎胰管开口狭窄4 Oddi扩约肌功能障碍,介入内镜学,并发症：出血，肠穿孔，急性胰腺炎，胆管感染等,介入内镜学,二 内镜下放置鼻胆管或内置管引流适应症：结石嵌顿引起重症胆管炎解除胆管内高压三 气囊扩张及支架置入适应症：炎症，外伤，手术，肿瘤引起的胆管狭窄,介入内镜学,经口胆管镜治疗术内
4、镜下胰管支架引流术内镜下鼻胰管引流术,介入超声学,诊断1 超声导引下经皮细针穿刺术：肝、胰（1）适应证：实质性占位及肝内液性占位需要除外恶性肿瘤者（2）禁忌证：有严重出血倾向者；腹水量较大且恶液质者；病灶部位不易穿到或穿刺有可能损伤重要器官者；精神过于紧张，不能配合检查者,介入超声学,（3）慎穿或不穿：较表面的占位；血管瘤；包虫病；咳喘症状明显者（4）临床意义：其诊断敏感性达90以上，特异性达100（5）并发症：穿刺指征掌握不好可尤其出血、感染等；针道转移,介入超声学,治疗1 超声导引下穿刺（1）肝癌适应证：不能手术或不愿手术者；与介入化疗联合应用；中、晚期肝癌禁忌证：重度黄疸伴较大量腹水；肝
5、功能明显受损，有明显出血倾向者；不能耐受肝穿刺者；酒精过敏者,介入超声学,无水酒精治疗方法：注射量小肝癌在25ml，大肝癌在30ml以内，每周1次；此外还可使用化疗药物与细胞因子等。有人认为直径3cm的小肝癌可通过无水酒精治疗根除机制：使癌细胞及周围组织迅速脱水固定，蛋白质变性脱水，癌组织缺血、坏死并发症：肝区烧灼感，疼痛，发热,介入超声学,（2）肝囊肿：无水酒精治疗适应症：有临床症状，直径大于5cm 禁忌症：有出血倾向，肝包囊虫病机制：使囊壁产生炎症，内皮细胞失活，停止分泌并发症：感染，化学性腹膜炎方法：无水酒精量为抽出囊液量25，最多100150ml,介入超声学,（3）肝海绵状血管瘤方法：
6、注射硬化剂（无水酒精，鱼肝油酸钠）或射频治疗并发症：发热，腹痛，黄疸或腹腔内出血等,介入超声学,（4）肝脓肿 诊断 引流 减少抗菌素用量 减少住院天数,介入超声学,2 射频消融治疗方法：直接将电极插入肝癌肿瘤组织内，使局部组织高温，干燥致凝固性坏死。目前最新的肝癌微创治疗方法适应症：D5 cm仅为12，10月后随访10局部复发,介入超声学,4 微波治疗技术3 细针穿刺门脉内血栓 血管造影和MR、CT等均只能对肝硬化时的门脉内血栓作推定性诊断，而该法不仅可对血栓作定性诊断，并能对癌栓作治疗4 其他：腹穿等,介入超声学,内镜和超声技术的结合，形成了超声内镜用于食管、胃、十二指肠和胰腺的检查，超声探
7、头的微型化（探针式探头）使探头可直接通过内镜钳道完成检查或活检,介入放射学,定义,经皮股动脉穿刺置入导管法对腹腔内脏器病变进行诊断和治疗经皮股静脉穿刺置导管入腔静脉诊断和治疗肝静脉及下腔静脉阻塞征等经皮穿肝门静脉造影诊断和治疗食管静脉曲张破裂出血经颈静脉肝门体分流术降低门脉压，控制消化道出血和难治性腹水,选择性动脉造影,动脉造影是经股动脉穿刺插入导管，并将导管逐渐推进到腹主动脉的分支，注入造影剂进行造影的方法,供应腹部脏器血液的腹主动脉分支,腹腔动脉（肝、脾、胆囊、胃十二指）肠和胰腺的上部）肠系膜上动脉（肝、胰腺的下部、小肠、盲肠、升结肠和横结肠的右半部）肠系膜下动脉（左半结肠和直肠）,选择性
8、动脉造影的适应症,甲胎蛋白低浓度阳性需要除外原发性肝癌者B超、CT、MRI、同位素扫描提示肝脏有占位性病变，但性质不明者消化道出血,选择性动脉造影的适应症,胰腺病变（如B细胞瘤、胰腺癌等）不明原因的腹痛，特别疑有腹部脏器血供不足引起的腹部绞痛者选择性动脉造影还可作为治疗的手段,禁忌症,严重的心、肝、肾功能不全 出血性疾病 碘普鲁卡因过敏者,并发症,血肿、血管痉挛、栓塞、血栓形成、血管穿孔、导丝或导管折断、胃十二指肠溃疡出血、穿孔、心脏停搏、脑血管意外，以及过敏反应等,消化道疾病的动脉造影表现,正常的肝动脉造影表现，可依次出现动脉相、实质相、静脉相,肝脏病变,原发性肝癌，其造影表现,供瘤动脉增粗
9、肿瘤血管增生，可呈糊状、窦状或不规则扭曲瘤周血管被侵犯：瘤周血管被侵犯，瘤周动脉分支可被推移或被肿瘤包绕，变僵硬、绷紧等，或粗细不匀等。肿瘤染色：可均匀或不均匀，可浓可淡门静脉异常征象,肝囊肿,较大的囊肿可见缺血性占位灶，肝动脉不增粗，无肿瘤血管及肿瘤染色，仅被囊肿推移呈包绕状,肝脓肿,显示肝脏肿大，肝动脉分支粗细不均，但不增粗，仅见肝实质期染色不均匀,肝血管瘤,可见密集扩张的血管影,肝硬化,肝内动脉分支变细，变稀,消化道出血,动脉造影对急性大出血及慢性间歇性消化道出血都有诊断价值,消化道出血 优点,胃肠道内积血不影响结果，无需肠道准备造影时出血量越大，其阳性率越高对小肠出血有较好的诊断价值动
10、脉造影是血管病变尤其是粘膜下血管病变最重要的诊断方法动脉造影不仅有诊断价值，而且可经动脉导管灌注加压素及做栓塞治疗,造影表现,如造影时出血量0.5-1ml/min，则可能显示造影剂外溢，这是消化道活动性出血的直接证据，如造影时出血量0.5ml/min，或暂时停止，则不能显示造影剂外溢，但可能发现引起出血的基本病因，如某些血管病变或血供丰富的肿瘤,造影血管的选择,造影血管的选择主要取决于临床拟诊的出血部位，根据其正常的解剖及可能的解剖变异来确定造影的方案,造影血管的选择,拟诊为胃十二指肠、胰腺出血者首选腹腔动脉拟诊为肝脏、肠道出血者首选腹腔动脉，次选肠系膜上动脉拟诊为小肠及右半结肠出血者首选肠系
11、膜上动脉拟诊为左半结肠出血者首选肠系膜下动脉,消化道出血诊断敏感性,动脉造影对急性消化道出血的阳性率为37%-43%，造影剂外溢者25%-72%,平均50%,胰腺病变,胰腺无单独的供应动脉，血管来源分别来自腹腔动脉系统的胃十二指肠上动脉、肠系膜上动脉和脾动脉动脉造影对胰腺癌及胰岛细胞瘤的诊断均可达到3090动脉造影可能显示瘤体的部位、大小、数目，显示肿瘤血供和周围胰腺血管的关系,其它病变,腹绞痛：腹绞痛由慢性肠系膜血供不足所至者，诊断常有赖于动脉造影得到确定，表现为腹腔动脉、肠系膜上下动脉三支中两支以上的血管狭窄,经导管血管内灌注药物和栓塞治疗,动脉内灌注药物主要用于急性消化道出血（如垂体后叶
12、素）以及抗癌治疗动脉栓塞术是将导管送到需要阻塞的部位，然后注入栓剂阻塞血管，以切断该血管的血流，目前主要用于肝癌、脾功能亢进、消化道出血，并可用于肝血管瘤、动静脉畸形等,治疗消化道出血,灌注血管收缩剂：一般采用加压素，其作用为收缩小动脉和小静脉的平滑肌，同时也收缩肠壁的平滑肌以达到止血效果,治疗消化道出血,经导管栓塞治疗：一般应用明胶海绵细条，其优点可立即止血，疗效肯定，但操作要求较高，所以一般先采用动脉灌注，如失败再作动脉栓塞注意事项：即要止血又要保证脏器的 足够血供，上消化道和小肠血供丰富，结肠内血管网分支少，需慎重,治疗消化道出血,食管贲门粘膜撕裂症出血糜烂性胃炎Dieulafoy病变出
13、血十二指肠溃疡出血,治疗消化道出血,小肠出血结肠憩室出血血管形成不良引起的出血胆道出血消化道恶性肿瘤出血,肝癌的肝动脉栓塞化疗,理论基础：正常情况下，肝脏的血流20%-30%来自肝动脉，70%-80%来自门静脉，而肝癌的血液供应几乎全部来自肝动脉，肝动脉栓塞后，肿瘤的血供减少90%-95%，正常肝实质的血供仅降低35%-40%，可被利用为治疗肝癌的一种手段,肝癌的肝动脉栓塞化疗,实施肝动脉栓塞的方法有二种：一种是剖腹术中分离出肝动脉，直视下置管，注入栓塞剂，另一种为经皮股动脉穿刺后作选择性肝动脉插管，然后从导管注入栓塞剂目前较常采用的栓塞剂有明胶海绵、碘油和不锈钢圈。,肝癌的肝动脉栓塞化疗,栓
14、塞化疗：三明治法，碘油药物碘油栓塞B超导引下经皮穿刺瘤内注射,适应症,不能切除的原发性肝癌，复发性肝癌的一种姑息治疗控制肝癌出血和疼痛转移性肝癌,并发症,发热、腹痛、感染、胆囊动脉栓塞致胆囊坏死、穿孔而继发性胆汁性腹膜炎,禁忌症,有黄疸、腹水严重肝肾功能不全、明显的凝血功能障碍及出血倾向者有严重食管静脉曲张，有上消化道出血者肿瘤体积占至肝70%以上门静脉主干有癌栓者肝内已形成动静脉瘘者,肝动脉栓塞化疗可使部分患者症状缓解，肿瘤缩小，AFP下降，延长生存期，所以肝动脉栓塞化疗可作为不能手术切除的肝癌首选的姑息性治疗的方法,脾动脉栓塞,晚期肝硬化伴脾亢者手术风险大，同时脾脏有极重要的免疫功能，因此
15、对某些患者采取脾栓塞替代外科切脾术是必要的脾动脉栓塞可使脾实质发生缺血性梗死，随后出现机化和萎缩，使脾脏破坏血细胞功能减弱，脾功能亢进征象改善，脾脏缩小，因此有“内科性切脾”之称,脾动脉栓塞,方法有脾动脉主干栓塞和外周分支栓塞二种脾动脉主干栓塞相当于脾动脉主干结扎，病死率高，外周分支栓塞病死率低，可改善脾亢症状，保留脾脏正常功能，因此一般采用外周分支栓塞的方法脾动脉栓塞治疗脾亢 为华山医院消化科国内首先于1982年开展,脾动脉栓塞,栓塞后有发热、脾区疼痛、一过性脾功能损害，个别患者在无菌性坏死基础上继发感染如脾脓肿，肺炎，胸膜渗出等 严重肝硬化、肝肾功能明显损害者不宜作脾栓塞,肝血管瘤的栓塞治疗,血管瘤较大可压迫胃肠道而引起如消化不良、腹胀、嗳气等症状，而且有破裂出血的危险肝动脉栓塞提供了一种全新的方法取代传统的手术切除,经颈静脉肝内门体分流（TIPS),肝内静脉分支与体循环建立人工瘘管适应症：控制急性曲张静脉急性出血，预防再出血，控制难治性腹水，肝移植前过渡性治疗,血管狭窄,经皮股静脉穿刺置导管入腔静脉诊断和治疗肝静脉及下腔静脉阻塞征,谢谢,谢谢,
