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1、,冠心病进展,稳定性冠心病,稳定性冠心病的人群范围,慢性稳定性劳累型心绞痛患者。以往已有冠心病或新近发生休息时心绞痛但经治疗后症状消失、需定期随访的稳定患者（低危不稳定性心绞痛、变异型心绞痛、微血管性心绞痛）。可疑的无症状缺血性心脏病患者（有“缺血相当”症状，例如气急、左心室功能不全）。,SCAD概念更新,传统SCAD定义：左主冠脉狭窄50%，或1支/多个主要冠状动脉狭窄70%，导致的由运动或应激引起的胸部症。更新的SCAD定义：不仅包括动脉粥样硬化性狭窄，还考虑微血管障碍和冠脉痉挛导致的由运动或应激引起的胸部症状。,可疑缺血性心脏病的诊断,新指南强调了对可疑缺血性心脏病患者进行临床和心电图负
2、荷试验以及影像学评估和风险分层的重要性。临床评估：新指南指出，在对所有胸痛患者进行实验室检查以前，均应采集完整的病史、体格检査和静息时心电图，以测定缺血性心脏病的可能性。对能运动的稳定性冠心病患者，推荐标准运动试验。如静息心电图异常且影响运动试验结果分析时（例如左束支阻滞或心室起搏心律），或对不能运动者，则可应用冠状动脉（冠脉）CT血管造影（CTA）或药物负荷核素心肌显像、超声心动图或心脏磁共振显像等。,治疗,一、内科处理稳定性冠心病患者的治疗目的是改善预后和缓解症状。新指南强调稳定性冠心病的处理策略应突出生活方式干预、健康教育和危险因素控制；遵循指南内科药物治疗，预防心肌梗死，降低死亡风险。
3、,（一）控制危险因素降低血脂。控制血压：血压140/90mmHg（ImmHg=0.133kPa）患者需接受抗高血压治疗。糖尿病处理：病程短、预期寿命长者，应控制糖化血红蛋白（HbAlc）7%；对某些患者，根据年龄、低血糖发生史、是否存在微血管病变并发症或其他合并症，控制HbAlc7%9%。无症状缺血性心脏病患者不应给予罗格列酮治疗。体力活动：应鼓励稳定性冠心病患者每周57天作30-60min中至大活动量的有氧运动。对这些患者用运动试验进行危险分层，评价预后；有条件者，可进行心脏康复锻炼。,控制体质量。戒烟，鼓励缺血性心脏病患者戒烟和避免二手烟。精神因素处理：应筛选稳定性冠心病患者是否存在抑郁症
4、，必要时应给予治疗。控制酒精摄人。环境污染：稳定性冠心病患者应避免接触污染环境，减低心血管事件。,（二）预防心肌梗死和死亡抗血小板治疗：稳定性冠心病患者，如无禁忌证，均应每天服用75150mg阿司匹林；如存在阿司匹林禁忌证，可用氣吡格雷；对某些高危患者，可联合应用阿司匹林和氯吡格雷。受体阻滞剂：心肌梗死或急性冠脉综合征且左心功能正常患者、所有左心功能异常（LVEF40%）伴心力衰竭或以往心肌梗死史者，如无反指征，应启动受体阻滞剂治疗。,肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂：所有稳定性冠心病伴高血压、糖尿病、LVEF40%、慢性肾病患者，如无反指征，均应接受血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）；不能
5、耐受ACEI时改用血管紧张素受体阻滞剂（ARB）。对冠心病合并其他血管病变患者，ACEI或ARB治疗也是合理的。感冒疫苗接种：对无症状缺血性心脏病患者推荐每年接种感冒疫苗。,（三）对症治疗抗心肌缺血治疗：舌下含服硝酸甘油或硝酸甘油喷雾有助于迅速缓解症状。受体阻滞剂应是缓解稳定性冠心病患者的优先选择。当阻滞剂治疗控制症状不佳时，可用钙通道阻滞剂或长效硝酸酯，或联合应用受体阻滞剂。也可用长效非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米或地尔硫革）替代受体阻滞剂。难治性心绞痛其他治疗：体外反搏和经心肌血管重建和脊神经刺激可考虑用于顽固性心绞痛。但针灸不改善症状及降低心血管风险。,(四)、血运重建新指南指出，稳
6、定性冠心病患者的冠脉血运重建除改善症状外，更需注重改善患者的远期生存率。基于改善预后的考虑，新指南推荐以下患者可行血运重建：左主干病变50%（/A）；前降支近段病变50%（/A）；伴左室功能降低的2支或3支病变（左室射血分数40%）（/A）；大面积缺血（10%左室）（/B）；仅一支通畅血管，狭窄50%（/C）。基于改善预后的考虑，新指南推荐所有伴心绞痛、狭窄50%且药物治疗无效的患者进行血运重建。,推荐对无保护左主干或复杂冠脉病变患者由心脏团队作出血运重建决策；对无保护左主干患者计算STS和SYNTAX积分是合理的。左主千病变：对明显左主干病变（狭窄50%）患者，推荐用冠脉旁路移植术（CABG
7、）以改善生存率。非左主干病变：三支血管病变（伴或不伴前降支近端病变），或前降支病变伴其他一支血管病变时，CABG对改善生存率有益。对心脏性猝死伴怀疑心肌缺血诱发室性心律失常的患者，CABG或PCI对改善生存率有益。,2014版欧洲心肌血运重建指南把累及左前降支近端的单支或双支血管病变、SYNTAX积分22的LM 或三支病变，血运重建策略选择CABG 和PCI均为I类推荐。SYNTAX积分在23-32分的LM病变行PCI治疗也不再是禁忌（IIa,B）。但SYNTAX积分32分的LM病变和SYNTAX积分23分的三支病变仍然建议CABG（I类推荐），而不适宜PCI（III,B）。如果患者不能耐受适
8、当的双联抗血小板治疗，则不宜冠脉内支架术治疗。,在稳定性冠心病患者的抗栓治疗中，新指南建议药物洗脱支架置入后使用双联抗血小板治疗的时间由原来的6-12个月缩短至6个月（I、B）。对于高出血风险患者双联抗血小板时间可以更短（6个月）（IIb、A）。对于高缺血风险、低出血风险的患者，可以超过6个月（IIb、C）。,(五)、冠脉杂交手术冠脉杂交手术是指计划中左内乳动脉至前降支旁路移植+其他冠脉血管PCI治疗，适用于：以往经典的CABG患者（例如严重主动脉钙化、靶血管CABG条件较差但能PCI治疗）；缺乏合适的移植血管；前降支不宜PCI（血管明显扭曲、慢性完全阻塞。这一疗法可能也用作为多支血管病变PC
9、I或CABG的另一治疗方法的替代，以提高风险/疗效比。,随访,新指南对稳定性冠心病患者的随访（特别是运动试验和影像学检查）提出了新的方案。这些患者应每年至少随访1次，包括评估症状和临床心功能状态，心电图检査，检测某些并发症（例如心力衰竭、心律失常）、危险因素控制情况以及改变生活方式和药物治疗的依从性。对新发或加重心力衰竭或心肌梗死患者，应用超声心动图或核素显像测定LVEF和节段性室壁运动。,对新发或加重心力衰竭或心肌梗死患者，应用超声心动图或核素显像测定LVEF和节段性室壁运动。如不能运动或心电图不能分析（例如完全性左束支阻滞），则推荐药物负荷核素心肌显像、超声心动图和心脏磁共振显像。冠脉CT
10、A评估旁路移植血管或直径3mm冠脉血管是合理的。如无中度钙化，冠脉CTA对评估3mm支架也可能有用。但冠脉CTA不主张用于直径3mm的自身冠脉、中重度钙化的患者。如能适当运动且心电图可以分析心肌缺血时，则可考虑每年1次心电图运动试验。,非 ST 段抬高型急性冠脉综合征,2014ACC/AHA 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征诊治指南,非 ST 段抬高型急性冠脉综合征包括不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死。美国每年都有超过625000人遭受NSTE-ACS影响，几乎3/4的急性冠脉综合征（ACS）患者属于NSTE-ACS。,初始评估与治疗,临床评估和初步评价 1、I类推荐疑似ACS患者应根据
11、ACS和不良预后的可能性进行风险分层，以决定是否需要住院治疗，协助治疗方案的抉择。（证据等级：B）疑似ACS且有高危特征（如持续性胸痛、严重呼吸困难、晕厥/晕厥前状态或心悸）的患者应即刻转送急诊科（ED），如果条件允许，输送全程需有紧急医疗设备支持。（证据等级：C）2、IIb类推荐严重症状较少的患者可以根据具体的医疗环境，考虑转送ED、可做胸片的单位或者有可做充分评估设备的单位。（证据等级：C）,NSTE-ACS鉴别诊断,1、非缺血性心血管源性的胸痛（如主动脉夹层、主动脉瘤扩大、心包炎、肺栓塞等）2、源于胸部、背部或者上腹部不适的非心血管性病因包括：肺源性（如肺炎、肋膜炎、气胸等）胃肠道源性（
12、如胃食管返流、食管痉挛、消化道溃疡、胰腺炎、胆道疾病等）肌肉骨骼源性（肋骨软骨炎、颈椎神经根病变）精神障碍其他病因（链状细胞危象、带状疱疹等）,早期风险分层预后的推荐内容概要：早期风险分层,心脏生物标志物和 MI 通用定义的推荐内容概要,治疗,对于有NSTE-ACS相关症状的患者，包括症状复发、心电图缺血样改变或者心肌肌钙蛋白阳性的患者，可收入院治疗。治疗目标是快速解除缺血状态，防止进一步演变成心梗和死亡。仅在氧饱和度90%、呼吸窘迫或其他低氧血症的高危特征时，行辅助供氧。若为持续缺血性疼痛，舌下含服硝酸甘油，每3min1次，共3次，接着再评估静脉硝酸甘油（IV NTG）的需要。出现持续缺血、
13、HF或高血压，行IV NTG。若近期服用过磷酸二酯酶抑制剂，禁止使用硝酸酯类药物,若出现持续胸痛，不管目前服用抗缺血药物的剂量有多大，可考虑行IV硫酸吗啡对于住院治疗的NSTE-ACS患者，使用NSAIDs药物（除了阿司匹林）会增加MACE的风险，故不应早期使用，住院期间终止给药在无HF、低输出量状态、心源性休克风险或其他禁忌症的情况下，争取在第1个小时内早期口服-受体阻滞剂若伴随出现NSTE-ACS、稳定型HF和收缩功能降低，则推荐使用琥珀酸美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔的缓释剂对初始有禁忌症的患者重新评估，确定后续是否有使用意义对于LV功能正常的NSTE-ACS患者，可以考虑持续用药当出现休
14、克的高危因素时，使用Iv给药有风险,若复发缺血症状，则行非二氢砒啶类CCBs治疗，禁忌症为LV功能不全、心源性休克风险增加、PR间期0.24s或者2度/3度房室传导阻滞（无起搏器）在无相关禁忌症情况下，使用-受体阻滞剂和硝酸酯类药物后复发缺血症状，给予口服非二氢砒啶类治疗若出现缺血症状，但服用-受体阻滞剂无效、有禁忌症或引起严重的副作用，则给予CCBs治疗对于冠状动脉痉挛的患者，推荐使用长效CCBs和硝酸酯类药物在无-受体阻滞剂的情况下，禁止使用缓释剂型硝苯地平对无禁忌症的患者，在早期或持续使用高强度的他啶类药物治疗行空腹血脂检查，最好是在24h之内,起病后尽快给予所有无禁忌症的NSTE-AC
15、S患者非肠溶型阿司匹林咀嚼片162 mg325 mg无限期使用阿司匹林维持剂量81 mg/d162 mg/d无法应用阿司匹林的患者，应给予负荷剂量的氯吡格雷治疗，并继以每日维持剂量治疗对于接受早期侵入性治疗或缺血指导策略治疗，且无禁忌症的患者，推荐应用P2Y12抑制剂联合阿司匹林治疗12个月（氯吡格雷：负荷剂量300-600mg后以75mg/d维持；替卡格雷：负荷剂量180mg后以90mg/d维持）对于行PCI冠脉支架手术的患者，维持P2Y12抑制剂治疗（氯吡格雷、普拉格雷、替卡格雷）至少12个月对于接受早期侵入性治疗或缺血指导策略的患者，替卡格雷优于氯吡格雷,对接受早期侵入性治疗和DAPT治
16、疗，且无中高危特征（如肌钙蛋白阳性）的患者应用GP IIb/IIIa抑制剂，优先考虑依替巴肽或替罗非班住院期间或PCI术后给予皮下注射（SC）依诺肝素每12 h皮下注射1 mg/kg（肌酐清除率30mL/min的患者减少剂量至1 mg/kg/d），初始IV剂量为30mg仅对行诊断性血管造影或PCI的患者给予比伐卢定治疗负荷剂量为0.10 mg/kg（遵循0.25mg/kg/h），对同时DAPT治疗的患者仅限临时应用GPIIb/IIIa抑制剂治疗住院期间或PCI术前给予皮下注射磺达肝素每日2.5 mg当PCI术后应用磺达肝素治疗时，附加抗凝治疗降低IIa因子活性给予IV UFH48h或者持续到行
17、PCI初始负荷剂量60IU/kg(最大4000 IU)，初始输注12 IU/kg/h(最大1000IU/h)对于NSTE-ACS患者不推荐使用静脉纤溶治疗,血运重建,稳定型缺血性心脏病和NSTE-ACS患者的治疗方案主要不同点在于，NSTE-ACS患者更适合采用血管重建治疗。因为ACS所引起的心肌缺血更容易演变成心梗，甚至死亡。另外，ACS患者用血管重建治疗比药物治疗更能有效地减少心绞痛的发生。,后期治疗护理,住院期间的抗缺血药物治疗方案应该继续维持，而抗血小板或抗凝治疗药物则应该调整为门诊治疗方案。出院后的治疗目标也应该调整为改善预后为主，如控制缺血症状、处理主要危险因素，如吸烟、高血压、血
18、脂异常、肥胖等。治疗方案也应该根据住院期间的检查结果、CAD的危险因素、药物耐受性和近期的手术情况而采用个体化治疗。简单易记的“ABCDE”治疗方案仍然可以有效指导治疗：A阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂B降压、-受体阻滞剂C戒烟、降低胆固醇D合理饮食、控制糖尿病E运动、教育,特殊群体,老年NSTE-ACS患者（75岁）对于老年患者（75岁），合理应用药物治疗、早期侵入性治疗和血管重建治疗个体化药物治疗，根据老年患者的体重和肌酐清除率调整剂量，减少各种原因引起的不良事件制定以老年患者为中心的治疗方案，充分考虑患者的个人意愿、并发症、功能和认知状态以及预期寿命应用比伐卢定加普通肝素，有着近似于G
19、P IIb/IIIa的效果，且出血风险较低血管重建治疗更适合选用CABG，特别是有糖尿病和多血管病变的患者，有利于提高生存率，减少心血管疾病事件,心衰（HF）患者和无HF患者的风险分层指南和推荐内容一样综合考虑CAD程度、相关的心脏病变、左室功能不全和已行的血管重建治疗心源性休克由于出现心脏泵衰竭，早期行血管重建治疗糖尿病（DM）患者采用与无DM患者类似的药物治疗、辅助检查和血管重建治疗CABG术后患者采用抗血小板和抗凝治疗以及早期侵入性治疗策略,手术所致NSTE-ACS患者对于非心脏手术所导致的患者采用药物治疗方案对手术所致NSTE-ACS患者直接采用根除病因的治疗方案慢性肾疾病（CKD）患
20、者评估肌酐清除率，根据药物动力学数据调整药物剂量对行冠脉和左室血管造影的患者，充分补液对轻度（2期）和中度（3期）CKD患者考虑侵入性治疗策略治疗,女性患者采用和男性同样的药物治疗，注意抗血小板和抗凝药物剂量对于有NSTE-ACS症状和高危特征（如肌钙蛋白阳性）的女性患者，采用早期侵入性治疗对于孕妇，若缺血指导策略无法应付威胁生命的合并症，则考虑心肌血管重建治疗对于低危特征的女性患者，不应采用早期侵入性治疗,贫血、出血和输血患者评估所有患者的出血风险根据体重制定抗凝和抗血小板治疗，并为CKD患者调整用药对于血流动力正常且血红蛋白水平8g/dL的患者，常规输血无益服用可卡因和甲基苯丙胺的患者对近
21、期有服用可卡因和甲基苯丙胺的患者，采用常规治疗。急性中毒征兆者和应用-受体阻滞剂者例外。对于有急性中毒征兆、高血压和心动过速的患者，可单独应用苯二氮卓类药物或者联合使用硝酸甘油治疗对于近期有服用可卡因和甲基苯丙胺且有急性中毒征兆的患者，不应使用-受体阻滞剂治疗,血管痉挛性心绞痛（变异型心绞痛）患者单独使用CCBs或者联合使用硝酸酯类药物应用HMG-CoA还原酶抑制剂、戒烟和纠正动脉粥样硬化危险因素对偶发胸痛和短暂ST段抬高的患者，应用冠脉造影检测严重的冠脉疾病对疑似变异性心绞痛，但临床条件和非侵入性检查无法确诊时，可以考虑在冠脉造影期间做激发试验冠脉血管造影正常的ACS患者若疑似内皮功能不全，
22、但造影正常，可以考虑考虑应用侵入性的生理评估（如冠脉血流储备分数）,应激性心肌病（章鱼壶心肌病）患者对于有ACS和非阻塞性CAD症状的患者，考虑压力诱导型心肌病行心室造影术、超声心动图或MRI，确诊或排除诊断若血液动力学检查正常，则常规治疗（ACE抑制剂、-受体阻滞剂、阿司匹林和利尿剂）若有左室血栓，抗凝治疗对于有症状的低血压患者，在无左室流出通道阻塞的前提下，给予儿茶酚胺类药物治疗对于顽固性休克的患者，考虑使用主动脉内球囊反搏治疗对于左室流出通道阻塞患者，考虑使用-受体阻滞剂和甲型肾上腺素受体阻滞剂为防止左室血栓形成，可以考虑行预防性抗凝治疗,急性ST段抬高型心肌梗塞,2013美国急性ST段
23、抬高型心肌梗塞指南,对症状发作12h之内的患者，应行再灌注治疗。直接将患者转运至可行直接PCI 的医院。预计转运过程120min，如无禁忌证，应在30min内进行溶栓治疗。在发病1224h内，有持续缺血的临床和心电图证据者，进行再灌注治疗也是合理的。,再灌注治疗的选择,可行PCI的医院，急诊PCI应在入院后90min内完成。不能行PCI的医院，应迅速评估：(1)症状发生的时间。(2)相关并发症的风险。(3)溶栓出血的风险。(4)休克或严重心力衰竭。(5)转运到可行PCI医院的时间，即使医院间的转运时间非常短，立即溶栓的策略相对优于延迟进行急诊PCI。超过120min进行PCI与立即溶栓比较，在
24、生存率上没有优势。在没有禁忌证的情况下，预计120min以上才能进行PCI者，应在30min内给予溶栓治疗。最适合溶栓的患者，指出血风险低、症状出现3h、送达的医院不能行PCI、或送达医院后可能有较长时间的延迟才能进行PCI者。最适合立即转运进行急诊PCI而不行溶栓的患者，指有休克或其他高危特征、溶栓治疗出血风险高和症状发作超过34h的患者，并且转运所需时间短。,直接PCI,出现缺血的症状时间12h者，STEMI 应行直接PCI(IA);有溶栓禁忌证，无论第一次医疗接触是否有时间延迟，只要缺血症状出现时间12h 的STEMI患者，应行直接PCI(IB);无论有无时间延迟，心源性休克或急性严重心
25、力衰竭的STEMI患者，应行直接PCI(B);症状发作后1224h，有持续心肌缺血的临床症状和(或)心电图证实的STEMI 患者，进行直接PCI 是合理的(a,B);直接PCI 时，不应对血流动力学稳定患者的非梗死相关血管进行干预。STEMI 患者在行直接PCI时，应置入裸金属支架(BMS)或药物洗脱支架(DES)。,出血风险高，不能进行1年的双联抗血小板治疗，或者预期1年后行侵入性操作或外科手术者，使用BMS(C);不能耐受或依从长期双联抗血小板治疗的患者，不应使用DES，因为过早停用双联抗血小板药物或其中之一，可增加支架内血栓形成的风险。直接PCI前，应给予阿司匹林162325mg，PCI
26、后应持续，无限期的应用阿司匹林，每天服用81mg优于更高的维持剂量。直接PCI前应尽早给予负荷剂量的P2Y12受体抑制剂，可选择：氯吡格雷600mg，或普拉格雷60mg，或替格瑞罗180mg。置入支架者，应给予一年的P2Y12受体抑制剂，维持剂量为：氯吡格雷75mg，1次/d或普拉格雷10mg，1次/d或替格瑞罗90mg，2次/d。药物洗脱支架置入者，应用P2Y12受体抑制剂时间1年的方案，未被广泛接受，为b类推荐。,有脑卒中史或TIA病史的患者，不应使用普拉格雷。直接PCI前，是否应用替罗非班(tirofiban)或依替非巴肽(eptifibatide)仍有争议。应用普通肝素维持活化凝血时间
27、水平;应用或未应用过普通肝素，均推荐应用比伐卢定。出血风险高的患者进行直接PCI时，单用比伐卢定优于联合应用血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂和普通肝素。由于导管内血栓的风险，反对单独使用磺达肝癸钠抗凝()。新版指南在直接PCI的推荐中，未提及低分子肝素。,溶栓治疗,对发病时间120min，预期可能延迟PCI的患者，在没有禁忌证的情况下，心肌缺血症状出现120min，预计从接诊开始不能在120min内进行直接PCI者，应该溶栓(，A)。在没有禁忌证的情况下，并且无进行PCI的条件，症状发作在1224h之间，有临床症状和(或)心电图持续缺血的证据，并且大面积心肌处在血流动力学不稳定的风险中，给予溶栓
28、治疗是合理的(a，C)。ST段压低的患者，不应溶栓，后壁心肌梗死或aVR导联ST段抬高的心肌梗死除外。,溶栓药物与用法(1)替奈普酶(Tenecteplase)：根据体重给予一次弹丸式静脉注射，体重60kg者，应用30mg;6069kg者，应用35mg;7079kg者，应用40 mg;8089kg者，应用45mg;体重90kg者，应用50mg。(2)瑞替普酶(Reteplase)：给予10U弹丸式静脉注射，间隔30min，再给10U。(3)阿替普酶(Alteplase)：弹丸式注射15mg后，30min内静脉注射0.75mg/kg(最大剂量50mg)，于60min后再静脉注射0.5mg/kg(
29、最大剂量35mg)，总剂量不超过100mg。(4)链激酶(已退出美国市场)：150万U静脉注射，3060min。6个月内曾使用过者，是绝对禁忌证。,在接受溶栓治疗的STEMI患者，应给予阿司匹林(162325mg负荷剂量)和氯吡格雷(75岁的患者300mg负荷剂量，75岁的患者给予75mg剂量)，阿司匹林应该无限期的应用，每天81mg阿司匹林优于更高的维持剂量。氯吡格雷每天75mg，持续使用1年，至少14d。接受溶栓的患者，应接受至少48h的抗凝治疗，住院期间最好抗凝至8d，或直至实施再血管化，建议包括：(1)根据体重调整剂量，静脉推注和静脉滴注普通肝素，使活化的部分凝血活酶时间(aPTT)控
30、制在1.52倍，持续48h或直至实施再血管化。(2)依诺肝素应根据年龄、体重和肌酐清除率，弹丸式静脉注射15min后，改为皮下注射至8d或直至再血管化;或者，若患者肌酐清除率30ml/min，静脉给予磺达肝癸钠，起始剂量应用24h后，改为每天皮下注射，共8d或直至再血管化。,溶栓后的转运若出现心源性休克或重症急性心力衰竭，应立即转运至可行PCI的医院。溶栓后，若出现再灌注失败或再闭塞的证据，应立即转运至可行PCI的医院。接受溶栓后，即使血流动力学稳定并且有再灌注成功的临床证据，也要转运至可行PCI的医院，进行冠状动脉造影是合理的。接收患者的医院，应尽早进行冠状动脉造影，最好在24h内进行，但不
31、应该在溶栓后最初23h内进行。,延迟的侵入性检查,出现心源性休克或严重急性心力衰竭者(，B)。非侵入性的缺血试验有中高危表现者(，B)。有自发的或小运动量诱发的心肌缺血患者(，C)，应行心导管和准备实施再血管化的冠状动脉造影检查。溶栓后有再灌注失败或再闭塞证据的患者，应行心导管和准备实施再血管化的冠状动脉造影，造影应尽早进行(a，B)。对成功溶栓后病情稳定的患者，出院前行冠状动脉造影是合理的，造影应尽早进行，最好在24h内进行，但不应在溶栓后最初23h内进行(a，B)。,溶栓或未接受再灌注治疗患者的梗死动脉延迟PCI,解剖部位适合并且有以下情况者，应对梗死血管进行PCI：心源性休克或严重急性心
32、力衰竭者(，B)。非侵入性的缺血试验有中高危表现者(，C)。有自发的或小运动量诱发的心肌缺血者(，C)。溶栓后有再灌注失败或再闭塞的证据，应行延迟的PCI，PCI应尽早进行(a，B);溶栓成功后病情稳定的患者，对其梗死血管的显著狭窄部位进行PCI是合理的，应尽早进行，理想的PCI时间是在24h内，但不应在溶栓后最初23h进行(a，B)。对于心肌梗死时间24h且病情稳定的患者，大多数证据不支持对已开通的梗死血管显著狭窄部位进行延迟的PCI(b，B)。对于无症状的1支或2支血管病变的患者，如果血流动力学和电学稳定且无严重缺血的证据，心肌梗死时间24h，完全闭塞的血管不应该行PCI(，B)。,对非梗
33、死动脉PCI的建议,有自发性心肌缺血症状的患者，对非梗死血管的PCI应与直接PCI分开，另选时间进行(，C)。非侵入性的缺血试验有中、高危表现者，对非梗死血管的PCI应与直接PCI分开，另选时间进行是合理的(a，B)。,急性冠状动脉旁路移植术(CABG)的推荐,冠状动脉解剖不适宜PCI的患者，出现持续或再发缺血，心源性休克，严重心力衰竭或其他高危特征，是急诊CABG的指征(，B)。STEMI患者在修补机械性缺损时，推荐行CABG术(，B)。患者血流动力学不稳定且需要急诊CABG者，使用机械循环是合理的(a，C)。无心源性休克且不适合PCI或溶栓的患者，症状发作6h内可考虑进行急诊CABG(b，C)。急诊CABG 前，不应停用阿司匹林(，C)。如果可能，紧急体外循环CABG术前，至少h应停用氯吡格雷或替卡瑞洛(，B)。,短效血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂(替罗非班、依替非巴肽)，应在紧急CABG前至少24h停用(，B)。阿昔单抗应在紧急CABG前至少12h停用(，B)。应用氯吡格雷或替卡瑞洛时24h内可考虑进行紧急的非体外循环CABG术，特别是迅速再血管化的益处超过出血风险时(b，B)。氯吡格雷或替卡瑞洛应用5d内或普拉格雷应用7d内，可以考虑进行紧急CABG，特别是迅速再血管化的益处超过出血风险时(b，C)。,谢 谢！,
