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1、多胎妊娠与产科处理,概述,一次妊娠同时有两个或两个以上的胎儿，称为多胎妊娠（multiple pregnancy）多胎妊娠的妊娠期、分娩期并发症多围生儿死亡率、新生儿死亡率高主要原因早产,应加强孕期保健，正确处理早产,恰当选择分娩方式,积极预防处理新生儿RDS,分类,双卵双胎由两卵子分别受精形成的双胎称为双卵双胎。两个卵子可从同一成熟卵泡，或同一卵巢的不同成熟卵泡、或两侧卵巢的成熟卵泡排出。两个胎儿的基因不尽相同，胎儿性别可相同或不同，外貌如同兄弟姊妹。两个受精卵各自种植在宫腔不同部位，形成两个独立的胎盘和胎囊，两者血液循环互不相通，两个胎囊之间由两层羊膜和两层绒毛膜组成（图）。,双卵双胎 单
2、卵双胎1.蜕膜 2.绒毛膜 3.胎膜,分类,单卵双胎：由单一受精卵分裂而成的双胎称为单卵双胎。两个胎儿的基因完全相同，性别相同，外貌相似。胎盘和胎囊根据受精卵复制时间的不同而不相同。在桑椹胚期（72小时内）复制者与双卵双胎相同。在囊胚期（72小时至受精后8天）复制者，两个胎儿有共同胎盘及绒毛膜，但有各自的羊膜囊，两个胎囊间为两层羊膜，此种约占2/3；在羊膜形成后（受精卵大于8天）胚胎才复制者，两个胎儿共有一个胎盘，共存于一个胎囊内，此种极少，仅占1%；在原始胚盘形成后（受精卵大于1天）又复制者，则将形成联体双胎。单卵双胎的两个胎盘间血循环相通，如有动静脉吻合可引起严重的双胎输血综合征。,病因学
3、,1.遗传因素：多胎妊娠有家庭性倾向，凡夫妇一方家庭中有分娩多胎者，多胎的发生率增加。单卵双胎与遗传无关双卵双胎有明显遗传史若妇女本身为双卵双胎之一，分娩双胎的概率比丈夫为双卵双胎之一者更高，提示母亲的基因型影响较父亲大。,病因学,2.年龄及产次：年龄对单卵双胎发生率的影响不明显。Hauser等发现单卵双胎发生率在20岁以下妇女为3,40岁者为4.5。双卵双胎发生率随年龄的增长显著升高，在1519岁年龄组仅2.5，而3034岁组上升至11.5。产次增加，双胎发生率也增加，Chai等（1988）报道初产妇为21.3,多产妇为26。,病因学,3.内源性促性腺激素：自发性双卵双胎的发生与体内促卵泡激
4、素（FSH）水平较高有关。Mastin等（1984）发现分娩双胎的妇女，其卵泡期早期血FSH水平明显高于分娩单胎者。妇女停服避孕药后1个月受孕，发生双卵双胎的比率升高，可能是脑垂体分泌促性腺激素增加，导致多个始基卵泡发育成熟的结果。,病因学,4、促排卵药物:应用人类绝经期促性腺激素（HMG）治疗过程中易发生卵巢过度刺激，以致多发性排卵，发生双胎的机会将增加20%40%。5、辅助妊娠技术:自试管内受精及配子经输卵管移植开展,由于每次输入受精卵的数均在3个以上,因此发生多胎妊娠的机会明显增加。,临床表现,多胎妊娠，早孕反应重，持续时间长。孕10周后，子宫体积明显大于单胎妊娠，至孕24周后更增长迅速
5、孕晚期，过度增大的子宫推挤横膈向上，使肺部受压及膈肌活动幅度减小，常有呼吸困难；过度增大的子宫迫下腔静脉及盆腔，阻碍静脉回流，常致下肢及腹壁水肿，下肢及外阴阴道静脉曲张。多胎妊娠并发症多，有一般及特殊并发症,并发症,一般并发症 1.流产：双胎妊娠的自然流产率23倍于单胎妊娠。胎儿个数越多，流产危险性越大，与胚胎畸形、胎盘发育异常、胎盘血液循环障碍及宫腔容积相对狭窄有关2.胎儿畸形：双胎妊娠胎儿畸形率比单胎高2倍，单卵双胎畸形儿数又是双卵双胎的2倍。3.胎儿宫内生长迟缓：30孕周以前，双胎胎儿的生长速度与单胎相似，此后即减慢。宫内生长迟缓的发生率为12%34%4.贫血：由于血容量增加多、铁的需要
6、量大而摄入不足或吸收不良，妊娠后半期多有缺铁性贫血。,并发症,5.妊娠高血压综合征：发生率为单胎妊娠的3倍，症状出现早且重症居多，往往不易控制，子痫发症率亦高。6.羊水过多：5%10%双胎妊娠发生羊水过多，发生率为单胎妊娠的10倍，尤其多见于单卵双胎，且常发生在其中的一个胎儿。7.前置胎盘：胎盘面积大，扩展至子宫下段覆盖宫颈内口，形成前置胎盘，发生率比单胎高1倍。8.早产：由于子宫过度伸展，胎儿个数多、并发羊水过多，宫内压力高，早产发生率高。多数早产为自然发生，或因胎膜早破后发生。据统计双胎妊娠的平均妊娠期仅37周。,并发症,特殊并发症1.双胎输血综合征：主要是单绒毛膜单卵双胎妊娠的严重并发症
7、，两个胎儿的血液循环经胎盘吻合血管沟通，发生血液转输从而血流不均衡引起。2.双胎之一宫内死亡：多胎妊娠时，不但流产、早产比单胎多，发生胎儿宫内死亡亦多。有时，双胎之一死于宫内，另一胎儿却继续生长发育。,诊断,病史、产科检查，B型超声辅助检查1.病史：双方家庭中有多胎分娩史；此次受孕前接受促排卵药物治疗；早孕反应较重；进入孕中期后，体重增加多2.产科检查（1）子宫体积明显大于相应孕周（2）触及3个或是个以上胎极；胎头较小，与子宫体积不成比例；胎儿肢体多，位在子宫腔内多处（3）子宫不同部位闻及频率相差10次/分以上的胎心音；或胎心率虽相差不多，但两个胎心音心之间相隔一无音区,诊断,3.辅助检查（1
8、）B型超声检查：是目前确诊多胎妊娠的最主要方法 早在孕6周时，即可显示着床在宫内不同部位的胚囊个数，每个胚囊与周围蜕膜组成具有双环特征的液性光环 孕7周末以后，胚芽内出现有节律搏动的原始心管 孕12周后，胎头显像，可测出各胎头的双顶径 随孕周的增长，诊断正确率可达100%（2）多普勒超声检查：孕12周后，用多普勒胎心仪可听到频率不高的胎心音,诊断,（）血清甲胎蛋白测定：有助于多胎妊娠的诊断。双胎妊娠时，29.3%血清甲胎蛋白值明显升高；三胎时，为44.8%；四胎及四胎以上，则达80.0%。因此，筛查孕妇血清甲胎蛋白值有异常升高时，提示多胎可能，需进一步检查。（）B超诊断双胎妊娠的绒毛膜性，采取
9、下列步骤：如见两个胎盘，为双绒毛膜性；若仅一个胎盘，决定每一胎儿的性别，异性为双绒毛膜妊娠；如双胎性别相同，仔细扫查分隔膜，4层肯定为双绒毛膜双羊膜，2层为单绒毛膜双羊膜。妊娠进入中期后，通过系列B超监测，倘若发现：两个胎儿发育不一致，胎儿双顶径差5mm或头围差5%、腹围差20mm；羊水量有显著差异；一个胎儿出现水肿，即可作出慢性双胎输血综合征的诊断,治疗措施妊娠期处理,.孕期保健：确诊为多胎妊娠后，应根据孕妇营养状况，建议调整食谱，以增加热量、蛋白质、矿物质、维生素及必需要脂肪酸的摄入为原则，并适当补充铁剂及叶酸孕中期后，嘱多卧床休息，可增进子宫血流量而增加胎儿体重；可减低子宫颈承受的宫内压
10、力而减少早产发生率。加强产前检查，以利及早发现与及时治疗并发症，如贫血、妊娠高血压综合征监测胎儿生长发育情况及胎盘功能双胎孕妇于3536孕周住院三胎及以上之多胎妊娠孕妇，孕中期即住院及卧床休息，酌情应用宫缩掏剂，选择性施行子宫颈环扎术；孕后期应用肾上腺皮质激素促胎肺成熟,治疗措施妊娠期处理,.双胎之一宫内死亡的处理：应用B超检查情况下，结合临床，双胎之一宫内死亡的诊断并不困难。是否需要处理，则取决于确诊时间。妊娠早期死亡，死胎可全部被吸收，不需采取措施。孕3个月以后死亡的胎儿，由于躯干尚未完全骨化，组织器官中的水分和羊水逐渐被吸收，可木乃伊化而残留在胎膜上；亦可被活胎压缩变平而成纸样胎儿。,治
11、疗措施妊娠期处理,孕中期以后死亡的处理要点：在于监护活存胎儿的继续生长发育情况、羊水量、胎盘功能，以及监测母体凝血功能，并发妊娠高血压综合征者更需注意纤维蛋白原在肝脏内生成，肝脏正常时，血浆纤维蛋白原的下降反映消耗程度。慢性弥散性血管内凝血时，可因消耗与生成达到动态平衡而纤维蛋白原下降不明显另一胎儿继续生长发育良好，孕母血浆纤维蛋白原水平稳定，可以继续观察,治疗措施妊娠期处理,一旦血浆纤维蛋白原水平降至2.0g/L(200mg/dl)或估计胎儿出生后可存活，应适时引产，终止妊娠临产后应备鲜血、纤维蛋白原以防产后出血。如果胎龄34周，为提高胎儿成活率，应用小剂量肝素治疗。肝素可对抗凝血活酶，防碍
12、凝血酶原变为凝血酶；可对抗凝血酶的作用；并能阻止血小板凝集和破坏肝素分子较大不能通过胎盘，应用于孕妇不会影响活胎的凝血功能。一般剂量100mg/24h，静脉滴注监测凝血功能。应用肝素2428小时后，足以使血浆纤维蛋白原水平回升，酌情减量，适时引产。,治疗措施妊娠期处理,胎儿间存在血液转输的最理想治疗是消除胎盘吻合血管。应用胎儿镜寻找胎盘的吻合血管。用激光凝固胎盘交通支血管治疗重度（TTTS）2002年日本胎儿镜组织已用于临床。香港、广州近年也有报道。目前，唯有进行胎儿输血，在B超引导下，通过胎儿镜作脐动脉输血。在病情发展至严重程度以前，兼顾胎儿成熟度，适时 终止妊娠,治疗措施妊娠期处理,重症双
13、胎输血综合征在恶果难免的情况下，亦有主张进行选择性减胎，使另一胎儿能成活。减胎时机:1225周操作方法，在B超检查引导下进行：（1）经腹：经腹穿刺，进入胎囊、胎儿胸腔或胎儿心脏，注射5%NaCl 3ml或15%KCl 2ml，使胚胎心脏停搏（2）经阴道：经阴道进入胎囊、胎儿胸腔，注射15%kCl 2ml；或将穿刺针通过导管与20ml针尔后突然抽吸以导致胚胎心脏停搏山东省立医院妇产科王谢桐报道妊娠成功率88.9%,分娩期处理,分娩方式的选择:目前认为34周的双胎妊娠以经阴道分娩为宜。分娩方式：头-头位双胎，宜阴道分娩，两头碰撞阻碍分娩的可能性极小，除非并发脐带脱垂、前置胎盘、先兆子痫；或胎膜早破
14、继发子宫收缩乏力，第一胎儿横位为剖宫产指征。第一胎儿臀位，在无法保证经阴道分娩安全时，亦以剖宫产为妥。Olofsson等（1985）主张妊娠36周，第一胎儿为臀位时，处理与单胎臀位相同，应行骨盆X线测量，以真结合径115mm及出口前后径+坐骨结节间径+坐骨棘间径=325mm为临界标准，低于此标准者行剖宫产术。,分娩期处理,关于头-臀或头-横位时，第一胎儿经阴道分娩后，有人主张不论第二胎儿为臀位或横位，一律外倒转成头位。不过，一般认为仍以臀位分娩或内倒转后臀位抽出为上策。以往认为前次剖宫产后容许阴道分娩的准则为单胎、头位、子宫下段横切口，近年来选择适当，剖宫产后双胎妊娠可予试产。至于三胎或三胎以
15、上多胎妊娠的分娩方式，多数主张选择阴道分娩，由于分娩时易于发生胎盘血流灌注不良及胎盘早期剥离等，应快速结束，仅在有产科并发症时施行剖宫产术。2.阴道分娩三产程的处理：双胎妊娠决定经阴道分娩，临产后第一产程的处理，原则上与单胎妊娠无区别。但效果不显者，宜改行剖宫产。,分娩期处理,产程进展顺利，在第一胎儿即将出生之前，予以静脉输液，为输血作好准备。娩出第一胎儿不宜过速，以防发生胎盘早期剥离。第一胎儿娩出后，立即断脐，胎盘侧脐带断端必须夹紧，以防造成第二胎儿失血；立即作腹部检查，尽可能扶正第二胎儿使呈纵产式，以防转成横位。阴道检查明确胎产式及胎先露，肯定为头或臀先露后，适当压迫宫底部，密切监测胎心音
16、，耐心等待。若5分钟后，仍无动静而宫缩减弱，在监测胎心的同时，予以人工破膜，或再予静脉滴注常规剂量缩宫素，因过早干预，易使宫内压力降低过快及增加胎儿损伤。,分娩期处理,第一胎儿娩出后，子宫收缩使子宫胎盘血流量减少影响宫内胎儿的血氧供给，争取在20分钟内结束分娩。发现脐带脱垂或疑有胎盘早期剥离，应及时用产钳助产或行臀位牵引术娩出第二胎儿如胎头高浮，为抢救胎儿，可行内倒转及臀牵引术如第二胎儿为横位，可在宫缩间歇期试行外倒转使转成头位或臀位如不成功，应立即破膜作内倒转及臀牵引术娩出之,分娩期处理,在第二胎儿前肩娩出时，缩宫素10u入壶静滴,再加速缩宫素滴注。第二胎儿娩出后，上腹部放置砂袋（1kg重）
17、或用腹带紧裹腹部以防腹压突然下降引起休克密切观察宫底高度及阴道流血，积极处理第三产程以防产后出血。胎盘娩出后，应仔细检查胎盘、胎膜是否完整，并根据胎盘、胎膜的组成情况，进一步判断为单卵或双卵双胎产后2小时，产妇血压及心率平稳后，减轻砂袋重量；24小时后撤去三胎以上妊娠经阴道分娩的处理与双胎妊娠相仿,分娩期处理,双胎两头交锁或碰撞的处理：双胎的两个胎儿均为头先露时，有可能两个胎头同时入盆，互相碰撞而导致阻塞性难产。在分娩过程中，如子宫口已将开全而第一胎儿下降缓慢，应及早进行阴道检查。双胎妊娠第一胎儿为臀先露、第二胎儿为头先露时，以致两个胎儿的颏部相互钩住而造成难产。一旦发生两头交锁，手法复位相当困难。如第一胎儿存活，以急行剖宫产术为宜。如发现晚，第一胎儿已死亡，可行断头术以保全第二胎儿；要是手术难度高，不宜延迟，应立即剖宫产以抢救第二胎儿。,分娩期处理,谢谢！,
