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1、内科护理学,第二章 呼吸系统疾病的护理,第8节 肺结核患者的护理,（一）概述 肺结核:是结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病。占各器官结核病总数的80%以上，痰菌(+)者称为传染性肺结核。我国结核病的疫情十分严峻，全球约20亿人口曾受到结核分枝杆菌的感染，我国约占5.5亿，为仅次于印度的第2位结核病高负担、高危险性国家。WHO将每年3月24日定为“全球防治结核病日”，积极推行全程督导短程化学治疗策略（DOTS）作为国家结核病规划的核心内容。,流行情况,19世纪被称为“白色瘟疫”肺结核抗争史上里程碑式的胜利：抗生素、卡介苗和化疗药物1945年：链霉素问世使肺结核不再是不治之症 1952年：异烟肼
2、问世使化学药物预防获得成功 美国在20世纪80年代初甚至认为20世纪末即可消灭肺结核,20世纪80年代中期以来结核病出现全球性恶化趋势 1993年：WHO宣布全球结核病处于“紧急状态”WHO报告全球约20亿人曾受到结核分枝杆菌感染现有肺结核病人约2000万每年新发病例800万1000万每年死于结核病约300万,1997年：WHO推广全面督导短程化疗DOTS:Directly Observed Treatment Short-course目标是阻止结核病的流行,我国流行趋势 结核病第二大国，仅次于印度估计全国现有活动性肺结核病人450万，每年新发病例130万，相当于其他传染病的总和疫情特点感染率
3、高肺结核患病率高死亡人数多地区患病率差异大,全程督导短程化学治疗（DOTS）,全程督导短程化疗是指:结核病患者在采用短程化疗过程中，每次用药都必须在医务人员的直接监督下进行，因故未用药时必须采取补救措施以保证按医嘱规律用药。可以提高治疗依从性、保证规律用药、显著提高治愈率、降低复发率、减少死亡率；使患病率迅速下降、减少多耐药病例的发生，符合投入效益原则。,结核杆菌属分枝杆菌属，致病菌90%以上是人型结核分枝杆菌。结核杆菌对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强，但在烈日下曝晒27小时、紫外线照射（10W紫外线灯、距离0.51m）30分钟或煮沸100、5分钟，即可被杀灭；常用杀菌剂中，70酒精最佳。最简便有
4、效的杀菌方法是将痰液吐在纸上直接焚烧。主要传染源是痰中带菌的继发性肺结核病人；通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式将含有结核杆菌的微滴排到空气中，经飞沫传播是最重要的传播途径；婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性病患者等免疫力低下者，是结核病的易感人群。,人体感染结核分枝杆菌后发病与否，以及病变的性质、范围等，与结核分枝杆菌的菌量、毒力和人体的免疫状态、变态反应有关。人体对结核病的主要免疫保护机制是细胞免疫，能将入侵的结核分枝杆菌杀死或制止其扩散，使病灶愈合。少量、毒力弱的结核分枝杆菌多能被人体防御功能杀灭，只有遭受大量毒力强的结核分枝杆菌侵袭、而人体免疫力又低落时，感染后才能
5、发病，机体对结核分枝杆菌及其代谢产物发生的变态反应，属第型（迟发型），变态反应增高时，引起结核性渗出、变性、坏死病变。结核病的基本病理变化是渗出、增生和干酪样坏死。,病因与发病机制,1、致病菌结核分枝杆菌分4型，使人致病的主要是人型2、结核分枝杆菌的生物学特性（1）抗酸性（2）生长缓慢,（3）抵抗力强 耐干燥、低温、酸、碱 杀菌方法直接焚毁:最简便常用70%酒精:接触2分钟内阳光:直射27小时紫外线灯:照射30分钟煮沸:5分钟,（4）致病性 不产生毒素及侵袭性酶，致病性与菌体成分有关 菌体成分：类脂质、蛋白质及多糖类等 其中菌体蛋白质（结合蛋白）是结核菌素的 主要成分，是变态反应的变应原（5）
6、具有耐药性分为：原发耐药和继发耐药耐多药：至少包括异烟肼、利福平耐药,结核病在人群中的传播,1.传播途径飞沫传播是最重要的传播途径病人咳嗽、咳痰、打喷嚏或高声说笑时，可产生大量含结核菌的微滴 15m微滴可较长时间悬浮于空气中，密切接触者可吸入感染,2.传染源 排菌的肺结核病人直接涂片阳性大量排菌仅培养阳性微量排菌,3.易感人群机体自然抵抗力降低年龄、营养、疾病（糖尿病、矽肺、艾滋病）、药物获得特异性免疫力情况自然或人工感染（接种卡介苗）,人体的反应性,1、免疫反应 免疫力：保护作用是相对的 非特异性免疫力（先天性）特异性免疫力（后天性）接种卡介苗或自然感染获得,2、变态反应 结核菌侵入机体后4
7、8周，机体对结核菌及其代谢产物所产生的过敏反应，属于第IV型变态反应。此时结核菌素作皮肤试验，呈阳性反应,发生、发展和基本病理变化,取决于入侵的菌量、毒力及人体免疫力、变态反应的高低终生不发病90%原发性肺结核5%继发性肺结核5%,原发感染与继发感染 1.原发感染：机体首次感染结核分枝杆菌 原发病灶：初次感染后，若结核杆菌未被吞噬细胞完全清除，并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，使肺组织出现的炎性病变 原发综合征：原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结炎、淋巴管炎，称为原发综合征,2.继发感染：初次感染后再次感染结核杆菌 多数：内源性复发：原发感染时潜伏病灶中的结核菌重新生长、繁殖所致少数：外源性重染：受
8、分枝杆菌的再感染而发病,发展肺结核自然病程示意图,基本病理改变 渗出性病变 增生性病变 干酪样坏死,3种病变可同时存在，常以1种为主,（二）护理评估1.健康史 主要询问结核病密切接触史及引起机体免疫功能降低的病情，有无诱发因素；了解既往结核史及诊断、治疗经过。2.临床表现（1）全身症状：表现为发热、盗汗、乏力、食欲 减退、体重减轻等。（2）呼吸系统症状：咳嗽咳痰：最常见的症 状。咯血。胸痛。呼吸困难。（3）体征：肺部体征。“结核性风湿症”。（4）心理状态：易产生孤独、自卑、抑郁、多疑 心理和焦虑、情绪不稳；咯血时会紧张和恐 惧。,临床表现,症 状 1.呼吸系统症状咳嗽、咳痰：以轻度刺激性干咳为
9、主咯血：少数严重者可大量咯血 胸痛：炎症波及壁层胸膜呼吸困难：重症及结核性胸膜炎大量胸腔积液 2.全身症状午后低热盗汗、乏力、纳差、体重下降、月经失调等,体征 阴性或湿啰音 肺实变体征：语颤增强、叩浊 胸腔积液体征气管、纵隔移向健侧 患侧呼吸运动减弱，语颤消失积液区叩诊呈浊音或实音听诊：呼吸音减弱或消失,并发症自发性气胸支气管扩张症 慢性肺源性心脏病 淋巴结、脑膜、骨及泌尿生殖器官等肺外结核,3.临床类型 2004年我国实施新的结核病分类标准，包括4型肺结核、1型肺外结核和菌阴肺结核（3次痰涂片及1次培养阴性的肺结核）。（1）原发型肺结核（型）原发结核感染所 致的临床病症，包括原发综合征（肺部
10、原发病灶、淋巴管炎、局部淋巴结炎，呈哑铃状阴影）及胸内淋巴结结核。多见于儿童，多有结核家庭史，无症状或轻微。,（2）血行播散型肺结核（型）急性血行播散型肺结核多见于婴幼儿或青少年，起病急，持续高热，中毒症状严重；X线胸片见双肺均匀分布的粟粒状阴影。亚急性或慢性血行播散型肺结核起病较缓，症状较轻；X线胸片示双上、中肺野大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影，新鲜渗出和陈旧硬结、钙化病灶共存。,（3）继发型肺结核（型）多见于成人，病程长，易反复，病变轻重多寡不一多种病变并存，X多形性。浸润性肺结核：最常见的继发型肺结核。X线示小片状或斑点状阴影，边缘模糊或纤维增殖病变。空洞性肺结核：结核
11、病灶干酪样坏死、液化、形成空洞，痰中带菌。结核球：干酪病变周围纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合凝成球形病灶。干酪样肺炎：结核病变大片干酪样坏死，病情急性进展，出现高热、呼吸困难等严重症状，痰菌阳性。纤维空洞性肺结核：病程迁延，病情反复。X线见纤维厚壁空洞和广泛纤维增生，伴支气管播散和胸膜增厚，肺纹理呈垂柳状阴影，纵隔向患侧移位，健侧代偿性肺气肿。（4）结核性胸膜炎（型）,（4）结核性胸膜炎（型）结核性干性胸膜炎-胸痛明显，可有胸膜摩擦音结核性渗出性胸膜炎-胸闷、气促，胸痛减轻，大量胸腔积液有呼吸困难。结核性脓胸,5.辅助检查（1）胸部X线检查：早期发现和诊断肺结核的重要 方法，对临床分型、确定病
12、变部位、范围、性 质和选择治疗方法、判断疗效具有重要价值。（2）痰结核分枝杆菌检查：确诊肺结核最主要的方 法，也是制订化疗方案和考核治疗效果的主要 依据。（3）结核菌素(简称结素)试验：主要用于检出结核 分枝杆菌的感染，进行结核感染的流行病学调 查，而非检出结核病。（4）其他：血象、血沉等，有助于协助判断病情。,（3）结核菌素（PPD）试验 皮内注射0.1ml（5IU）结果判定时间：4872（一般为72）小时测量皮肤硬结平均直径并判定结果,1.皮下注射PPD,2.4872小时后判断结果,3.测量并计算硬结均径,硬结平均直径4mm59mm1019mm20mm或 20mm伴水泡、坏死等,结果判定阴
13、性（-）弱阳性（+）阳性（+）强阳性（+）,结核菌素试验结果判定,结素试验意义（+）阳性仅表示曾有结核感染，不一定患病（+）强阳性常提示有活动性TB；其对婴幼儿的诊断价值较成人大（）阴性真阴性无结核分枝杆菌感染假阴性结核感染4-8周以内、重症结核病、危重患者、免疫系统缺陷、应用糖皮质激素或免疫抑制剂、严重营养不良等。,诊断要点,诊断依据 症状和体征、肺结核接触史 结合胸部X线检查及痰结核分枝杆菌检 查多可做出诊断 胸部X线检查是发现早期肺结核的主要方法,肺结核的诊断程序 可疑症状病人筛选 明确病变性质 明确活动性及是否排菌无活动性肺结核胸片表现为钙化、硬结或纤维化痰检查不排菌，无任何症状 肺结
14、核分类标准和诊断要点,中国结核病的分类（1999年标准）,分 类 包 括原发型肺结核（型）原发综合征和胸内淋巴结核血行播散型肺结核（型）急性及亚急性、慢性继发型肺结核（型）浸润、空洞、干酪性肺炎等结核性胸膜炎（型）干性、渗出性及结核性脓胸其它肺外结核（）按部位及脏器命名（如肾结核）,成人最常见类型,急性血行播散型（粟粒型）,（三）治疗要点 1.化学治疗 合理使用敏感的抗结核药物是治愈结核病的主要方法，活动性肺结核病人均需进行化疗。（1）化疗原则：“早期、规律、全程、适量、联合”。（2）化疗药物：异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、链霉素(S)、乙胺丁醇(E)复合剂型：卫非特(HRZ),
15、常用抗结核药物及主要不良反应,异烟肼(H)：杀菌药肝脏毒性、神经毒性利福平(R)：杀菌药肝损害吡嗪酰胺(Z)：杀菌药肝损害、痛风者禁用链霉素(S)：杀菌药耳毒性发生率高乙胺丁醇(E)：抑菌药视神经炎,常用药及其副作用,（3）化疗方案：标准化疗与短程化疗：联用异烟肼、利福平等2种以上杀菌药，具有较强的杀菌和灭菌效果，疗程从1218个月（标准化疗）缩短至69个月（短程化疗）。便于督导、易坚持、费用低。间歇疗法：两阶段用药，开始化疗的13个月为强化阶段、每天用药，以后为巩固阶段，每周3次间歇用药，利于完成全程化疗。,我国肺结核化疗方案,2.对症治疗（1）结核症状。（2）咯血。3.手术治疗 适用于标准
16、化疗后无效的多重耐药的厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘病人，以及大咯血经保守治疗无效者。,（四）主要护理诊断及合作性问题1.知识缺乏 与缺乏结核病治疗和预防知识有关。2.体温过高 与结核菌引起肺部感染有关。3.活动无耐力 与结核毒血症有关。4.营养失调：低于机体需要量 与代谢需要增加、食欲下降、营养摄入减少有关。5.有传播感染的危险 与痰菌阳性的结核患者随痰液排出结核杆菌有关。6.有孤独的危险 与患者实施呼吸道隔离有关。7.潜在并发症 大咯血、气胸、呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病。,知识缺乏：缺乏结核病治疗的知识,（1）指导病人合理用药（2）正确留取痰标本 初诊病人应留3份痰标本（3
17、）合理休息 症状明显、严重或大量胸腔积液者应卧床休息 轻症病人应避免劳累和重体力劳动 有效抗结核治疗后无传染性或传染性极低者应恢复正常的家庭和社会生活,即时痰、清晨痰和夜间痰,（五）护理措施1.一般护理隔离与消毒 注意个人卫生，咳嗽、喷嚏时用双层纸遮掩口鼻，严禁随地吐痰，将吐痰于纸盒或纸袋中焚烧处理，或将痰吐入有1含氯消毒液的有盖容器中混合浸泡消毒1h后弃去；接触痰液的双手须用流水清洗。餐具用后应先煮沸5min再清洗，剩余饭菜煮沸10min后弃去；便器、痰具用1含氯消毒剂浸泡消毒1h后再清洗；被褥、书籍可在日光下曝晒6h以上消毒灭菌。痰菌阳性的患者离开病室应戴口罩，避免与他人面对面讲话，防止飞
18、沫传染。,（五）护理措施1.一般护理：注意休息与活动；宜富含营养饮食、多饮水（1500-2000ml）、大咯血者暂禁饮食、少量咯血者宜进温凉的流质。2.发热护理：多饮水、物理降温、解热镇痛药、皮质激素等 3.咯血护理：见本章第1节。4.用药护理：正确按时服药，不能自行停药。5.心理护理：关心病人 6.病情观察,（六）健康教育,1.疾病预防指导控制传染源 切断传播途径 保护易感人群 2.疾病知识指导3.用药指导与病情监测,预防与控制,1、控制传染源全程督导化疗，尤其是DOTS2、切断传播途径 保持空气新鲜，可有效降低结核病传播 呼吸道隔离 餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒 衣物等污染物可用曝晒等方
19、法进行杀菌处理 3、保护易感人群卡介苗（BCG）接种显著降低儿童发病及其严重度对象：未感染的新生儿，接种后仍需与结核患者隔离,重点提示,1.肺结核是结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病,是本世纪严重危害人类健康的主要传染病，全球关注的公共卫生和社会问题。临床有低热、盗汗、消瘦、乏力等全身症状及咳嗽、咯血等呼吸道症状。临床类型包括原发性肺结核、血型播散性肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎、和菌阴肺结核。2.痰菌检查是确诊肺结核的主要依据，也是判断肺结核有无传染性的依据；胸部X线检查对早期诊断肺结核和判断病情发展、治疗效果及分型有重要意义。3.肺结核的主要治疗方法是化学药物治疗，必须坚持早期、规律、全程、适量、联合的原则，采用全程督导短程化疗策略。4.肺结核的护理和健康教育的重点是严格消毒隔离，防止结核病的播散。,谢谢！,
