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1、破伤风的免疫预防,巢湖市第一人民医院 刘云峰,内容,疾病简介：病原学、发病机制、临床表现、流行病学特征等破伤风的免疫预防：儿童预防、成人预防、创伤后预防破伤风免疫球蛋白和破伤风抗毒素的使用,疾病简介,破伤风（Tetanus）系由破伤风杆菌外毒素导致的神经系统中毒性疾病，本病以进行性发展的肌肉强直为特征，伴有发作性加重，如不及时治疗，死亡率在1040%左右。,病原学,破伤风杆菌为革兰氏阳性菌,系专性厌氧菌，可产生毒素，但亦可逐渐在需氧的环境下发育，此时毒素产生的能力即丧失。最适培养温度为37，3435产毒最好；它能够广泛分布是在于其芽胞有巨大的抵抗力，在一定条件下能无限期生存于泥土中。,发病机制
2、,单纯破伤风杆菌芽胞侵入伤口并不足以引起本病，必须要有其他细菌，或有异物如木头、玻璃等的碎片同时存在。破伤风杆菌仅孳长在厌氧伤口内，并不散播到别处，但该菌产生外毒素可致使神经系统中毒。当毒素作用于脑干和脊髓后，由于主动肌和拮抗肌二者均收缩，因而产生特异性的肌肉痉挛。,临床表现,潜伏期为2天数月，一般为12周；新生儿破伤风为57日。起病大多缓慢，早期往往全身不适、头痛、肢痛、咀嚼不便等，继而出现肌肉强直和肌肉痉挛。肌肉强直主要累及咀嚼肌、腹肌及脊柱竖立肌，表现为张口困难、牙关紧闭、腹肌坚如木版、角弓反张等；紧张强直在痉挛间歇期仍持续存在，这是本病的临床特征之一。,流行病学及流行特征,感染类型人群
3、易感性流行特征,感染类型,创伤感染脐带感染其它感染,人群易感性,人类对破伤风没有自然特异性免疫力，故人群普遍易感。破伤风患者病愈后难以获得保护水平的抗体，因此不能再次防止发生破伤风；破类免疫母亲产生的破伤风IgG类抗体,通过胎盘传递给胎儿，为新生儿提供短暂的破伤风被动保护。,流行特征,发病大幅度下降明显的地区差异：发展中国家仍以NT为主，在经济发达国家的发病则有老龄化的趋势 病死率高：发展中国家未经治疗者病死率可高达100，抢救治疗后的病死率仍高达70左右,诊断依据,有近期创伤史、特别是深刺创伤；有牙关紧闭、苦笑面容、颈肌僵直、角弓反张、阵发性僵直性痉挛；,新生儿破伤风诊断标准,有分娩时的接生
4、过程及脐部处理消毒不严史或新生儿出生后外伤局部未经消毒处理史。临床表现：出生后46天,少数早至2天迟至14天以上发病 脐部或伤口处分泌物做厌阳菌培养，部分病例（30%）可获得破伤风杆菌阳性 临床诊断病例：具备（1）加（2）,破伤风免疫预防,儿童免疫：百白破三联疫苗（DPT）-主动免疫高危人群和育龄妇女免疫：对育龄妇女接种破伤风类毒素（TT），提高育龄妇女尤其是孕妇的免疫水平，可以大幅度降低新生儿破伤风（NT）的发病率和死亡率。对高危地区育龄妇女接种TT是控制和消除NT的有效策略-主动免疫创伤后免疫-被动免疫为主,儿童使用吸附无细胞百白破疫苗,成分：无细胞百日咳疫苗原液、精制白喉类毒素、精制破伤
5、风类毒素及吸附剂。接种对象：3月龄6岁以下儿童。用途：预防百日咳、白喉和破伤风。不良反应：较少。以局部红肿、硬结为主。,儿童的免疫预防,全程免疫：出生后3、4、5 月龄接种3剂次无细胞百白破疫苗；1.5岁2岁，接种无细胞百白破一剂次加强免疫：6周岁，加强免疫白破二联疫苗一剂次,成人的免疫预防,接种破伤风疫苗-高危人群和育龄妇女接种成人型白破二联疫苗,吸附破伤风疫苗,有效成分：破伤风类毒素接种对象：主要是发生创伤机会较多的人群，妊娠期妇女接种本品可预防新生儿破伤风。用途：使机体产生体液免疫应答。用于预防破伤风。不良反应较多：局部红肿、热痛，发痒或有地热、疲倦、头痛等。,吸附破伤风疫苗的免疫程序,
6、全程免疫：第一年，接种两剂次，间隔48周；第二年注射一剂次加强免疫：一般每10年加强注射一针，如遇特殊情况也可5年加强一剂次,吸附破伤风疫苗的免疫程序,经全程免疫和加强免疫之人员，自最后一次注射后3年以内受伤时，不需要再注射破伤风疫苗。超过3年者，用破伤风疫苗加强注射一次。严重污染的创伤或者受伤前未经全程免疫者，除注射本品外，可酌情在另一部位注射破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白。,吸附破伤风疫苗的免疫程序,用含破伤风类毒素的混合制剂做过全程免疫者，以后每10年用破伤风疫苗加强注射1针即可。妊娠妇女可在妊娠第4个月注射第一针，67个月注射第二针,吸附白喉破伤风疫苗,儿童型-适合12岁以下儿童；免疫
7、程序注射1剂次；目前主要用于6周岁儿童加强免疫。成人型-适合12岁以上人群；免疫程序注射1剂次；不良反应较多，主要是红肿、疼痛、发痒以及其他全身性反应。,创伤后免疫,凡在免疫规划阶段接受过破伤风类毒素疫苗或者混合制剂的全程预防者，在接种后10年内受伤就可不再应用TAT或TIG，若实施干预，则只需要再加强注射1次疫苗即可。只有未经过主动免疫、伤口污染严重的患者，才需要注射TAT或TIG。破伤风抗毒素破伤风免疫球蛋白,破伤风抗毒素,取破伤风类毒素免疫的马血浆，破伤风抗毒素效价每1ml不得低于1000国际单位。用水适量稀释，加入胃蛋白酶消化，消化液用硫酸铵盐析，经明矾吸附、浓缩，调整氯化钠及蛋白含量
8、，加适量防腐剂，调节pH，除菌滤过，无菌灌装制成。,适应症,用于预防和治疗破伤风。已出现破伤风或其可疑症状时，应在进行外科处理及其他疗法的同时，及时使用抗毒素治疗。开放性外伤（特别是创口深、污染严重者）有感染破伤风的危险时，应及时进行预防。凡已接受过破伤风类毒素免疫注射者，应在受伤后再注射1针类毒素加强免疫，不必注射抗毒素；未接受过类毒素免疫或免疫史不清者，须注射抗毒素预防，但也应同时开始类毒素预防注射，以获得持久免疫。,用法用量,用法：皮下注射应在上臂三角肌附着处。同时注射类毒素时，注射部位须分开。肌内注射应在上臂三角肌中部或臀大肌外上部。只有经过皮下或肌内注射未发生反应者方可作静脉注射。静
9、脉注射应缓慢，开始每分钟不超过1ml，以后每分钟不宜超过4ml。一次静脉注射不应超过40ml，儿童每1kg体重不应超过0.8ml，亦可将抗毒素加入葡萄糖注射液、氯化钠注射液等输液中静脉点滴。静脉注射前将安瓿在温水中加热至接近体温，注射中发生异常反应，应立即停止。用量：1.预防：1次皮下或肌内注射15003000IU，儿童与成人用量相同；伤势严重者可增加用量12倍。经56日，如破伤风感染危险未消除，应重复注射。2.治疗：第1次肌内或静脉注射50000200000IU，儿童与成人用量相同；以后视病情决定注射剂量与间隔时间，同时还可以将适量的抗毒素注射于伤口周围的组织中。初生儿破伤风，24小时内分次
10、肌内或静脉注射20000100000IU。,不良反应,过敏休克：可在注射中或注射后数分钟至数十分钟内突然发生。患者突然表现沉郁或烦躁、脸色苍白或潮红、胸闷或气喘、出冷汗、恶心或腹痛、脉搏细速、血压下降、重者神志昏迷虚脱，如不及时抢救可以迅速死亡。若患者出现眼痒表示过敏反应已波及全身。轻者注射肾上腺素后即可缓解；重者需输液输氧，使用升压药维持血压，并使用抗过敏药物及肾上腺皮质激素等进行抢救。血清病：主要症状为荨麻疹、发热、淋巴结肿大、局部浮肿，偶有蛋白尿、呕吐、关节痛，注射部位可出现红斑、瘙痒及水肿。一般系在注射后714天发病，称为延缓型。亦有在注射后24天发病，称为加速型。对血清病应对症疗法，
11、可使用钙剂或抗组织胺药物，一般数日至十数日即可痊愈。禁忌：过敏试验为阳性反应者慎用,破伤风免疫球蛋白,人破伤风免疫球蛋白（Human Tetanus Immunoglobulin）系用乙型肝炎疫苗免疫后再经吸附破伤风疫苗免疫的健康人血浆，经提取、灭活病毒制成。人破伤风免疫球蛋白属于人工被动免疫，注射后即刻产生免疫效果，但持续时间较短，免疫时间为2周，一般不超过3周。注射后一般无不良反应。极少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理，可自行恢复。,适应症,主要用于预防和治疗破伤风，尤其适用于对破伤风抗毒素（TAT）有过敏反应者。,用法和用量,用法：供臀部肌内注射，不需作皮试，不得用作静脉注射。用量：1.预防剂量：儿童、成人一次用量250IU。创面严重或创面污染严重者可加倍。2.参考治疗剂量：30006000IU，尽快用完，可多点注射。,不良反应,一般无不良反应。极少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理，可自行恢复。,说明,我国未成年人多数都接受过正规的破伤风免疫接种。主动免疫可在较长时间内产生很好的免疫效果，这种方式是预防破伤风的最优选择。凡在免疫规划阶段接受过破伤风类毒素疫苗全程预防者，在接种后10年内受伤就可不再应用TAT或TIG，若实施干预，则只需要再加强注射1次疫苗即可。只有未经过主动免疫、伤口污染严重的患者，才需要注射TAT或TIG。,谢谢!,
