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1、ACS抗栓治疗合并消化道出血的 治疗策略,十分棘手的临床问题,多学科共同关注：心内科，消化科，急诊科，输血科等处理上“难以决断”，常是经验治疗或摸索性治疗-走钢丝依据指南，结合具体情况，首先评估临床风险再予以治疗,出血相关的几个问题和挑战,出血并发症的发生率？出血与ACS预后的关系是什么？如何进行临床风险评估？出血并发症的预测因素？降低出血并发症的策略？出血并发症的处理原则？ACS+消化道出血的抗凝和抗血小板治疗？,出血并发症的发生率,GRACE研究显示：ACS患者合并大出血的发生率为2.3%4.8%，最常见的出血部位为消化道，占所有出血部位的 31.5%。也有回顾性研究表明，ACS患者合并严
2、重胃肠道出血的发生率为 3%ACS合并胃肠道出血的患者预后差，死亡率可高达36.3%，与未合并胃肠道出血的ACS患者相比具有显著差异,出血与 ACS 预后,Eikelboom JW et al.Circulation 2006;114:774-782.,Major Bleeding and MortalityOASIS Registry,OASIS-2,and CURE(N=34,146),基于出血的 30 天死亡事件,OASIS、OASIS-2 及 CURE 研究（n=34 146）,风险 5 倍,5,10,15,20,25,30,出 血,未 出 血,33 676,33 419,33 157
3、,32 990,32 879,32 769,32 710,470,459,440,430,420,410,408,天,风险患者例数未出血出血,累计事件发生率,%,Eikelboom Circulation,2006,114:774-782 published online August 14 2006,0,2,4,6,8,10,12,14,出血增加主要心血管不良事件发生率可能因素,(1)大量出血引发血管内容量减少、心率增快而导致心肌耗氧量与供氧的绝对失衡。(2)大量出血停止抗栓治疗增加心肌再缺血和支架内 血栓形成的风险(3)输血治疗可能触发炎症介质释放，理论增加支架 内血栓形成（争议）。,AC
4、S合并消化道出血的治疗,1、临床风险评估，识别高危人群2、止血、输血治疗3、合理应用抗血栓药物4、再灌注治疗5、应用PPI预防消化道损伤,如 何 评 估 临 床 风 险,2011 ESC更新UA/NSTE-ACS指南强调同时评估缺血与出血风险继续强调GRACE评分作为评价缺血风险的有利工具（I B）新指南首次推荐CRUSADE评分作为评价院内外出血风险的工具，建议医生广泛使用（I B）临床意义缺血风险与出血风险是相并行的高缺血风险的患者，同时具备高出血风险，增加院内外死亡率,缺血风险与出血风险升高相并行,GRACE 危险评分年龄心率收缩压心肌坏死标志物血肌酐心跳骤停心衰（Killip分级）心电
5、图ST段变化,CRUSADE出血风险评分性别心率收缩压糖尿病肌酐清除率血球压积充血性心力衰竭既往血管性疾病史,评估住院期间和出院后长期缺血风险,评估住院期间死亡风险(c-index 0.83)*及出院后6个月死亡风险(c-index 0.81)*多个大型数据库中验证其有效性(c-indices分别为 0.84*和0.75*)评价死亡/再发心梗的长期风险,网络版可下载 www.outcomes-umassmed.org/GRACE,*Granger CB,et al.Arch intern Med.2003;163:2345-2353.*Eagle K,at al.JAMA.2004;291:2
6、727-2733.,2011年指南的新推荐CRUSADE评分评估ACS患者出血风险（IB）,从71,277例患者纳入的登记研究CRUSADE数据库中衍生而来，并在同一数据库17,857例患者中验证其有效性 CRUSADE出血危险评分越高，患者的出血风险越高 CRUSADE评分30的出血中高危患者死亡风险较无出血患者升高23倍,Subherwal S et al.Circulation.2009;119:1873-1882,(www.crusadebleedingscore.org/),CRUSADE30的出血高危患者：院内死亡风险升高2-3倍,Subherwal S et al.Circula
7、tion.2009;119:1873-1882,2011 ACCF/AHA关于UA/NSTEMI指南:同样也强调早期危险分层,Use of risk-stratification models,such as the TIMI or GRACE risk score or PURSUIT risk model,can be useful to assist in decision making with regard to treatment options in patients with suspected ACS.,2011 ACCF/AHA指南也强调CRUSADE评分：评估NSTEMI
8、患者的出血风险,CRUSADE 评分评估院内出血风险主要依据下述变量:基线血球压积,肌酐清除率,心率,性别,入院时有心衰,既往血管性疾病（外周动脉病或TIA）,糖尿病,收缩压 评分越高，出血风险越高:3.1%极低危(score 20)5.5%低危(score 21-30)8.6%中危(score 31-40)11.9%高危(score 41-50)19.5%极高危(score 50)应用CRUSADE评分可评估NSTEMI患者院内大出血风险，以加强对患者的风险评估，给予积极治疗。,Subherwal S,et al.Circulation 2009;119:187382.,Revised 20
9、11,介入治疗,1）伴消化道出血的介入治疗属相对禁忌:如果利大于弊，可以考虑 如果弊大于利，则不考虑 2）患者 STEMI 伴心源性休克，急诊 PCI 应该是利大于弊 3）不能完成12个月氯吡格雷，选用裸支架 4）如导丝或球囊扩张后，远端血流达TIMI 3级，也可以不植入支架,PCI术后停药需谨慎,PCI 30天内为支架内血栓形成的高峰期，严格双抗，为1.8%。PCI术后随访1年，30天内终止噻吩吡啶类患者MI后11个月内死亡率为7.5%，而维持治疗者为0.7%。,1、根据临床表现判断死亡风险：有无大量出血、休克、心衰或心肌缺血 2、严格控制输血指征，HB10g/dL3、开始使用PPI 停止抗
10、血小板治疗24小时 病情稳定，入院后24h内查内镜 4、评估继续出血风险，评估支架内血栓形成的风险1）出血风险低，继续双重抗血小板治疗2）出血风险高，继续氯吡格雷，争取两周后恢复asprin 3）继续出血，停止双重抗血小板 每天重新进行评估，争取2周内恢复氯吡格雷,抗血小板治疗中非静脉曲张性上消化道出血的治疗流程,出血性消化性溃疡的危险性分级-改良 Forrest 分级,Forrest a（喷射样出血）Forrest b（活动性渗血）Forrest a（血管裸露）Forrest b（血凝块附着）Forrest c（黑色基底）Forrest（基底洁净）推荐对 Forrest 分级a b 的出血病
11、变行内镜下止血治疗,Rockall再出血和死亡危险性评分,积分5分为高危，3-4分为中危，0-2分为低危,血栓事件 vs.消化道损伤，如何权衡？,“考虑所获得的全部证据，应限制PPI用于有明确适应征的冠脉支架后接受氯吡格雷治疗的患者。”,Clopidogrel Medco Outcomes study的研究者Dr Erick J Stanek,“医生需要花时间与患者沟通合用PPI的风险，并且无论如何不能停用氯吡格雷。”,San Antonio,Texas大学健康科学中心Dr Steven Bailey,氯吡格雷与PPI相互作用并无定论,2009年4月发表于血栓与止血学杂志上的一项研究表明，仅奥
12、美拉唑会减弱氯吡格雷的抗血小板作用，而泮托拉唑和埃索美拉唑与氯吡格雷联用不会增加再发心梗风险，相对安全有效另一项研究也证实，泮托拉唑不会升高急性心梗患者的再梗死率FAST-MI研究（注册研究）、3C研究（前瞻性队列研究）和CREDO研究（事后分析）均提示，PPI并不影响氯吡格雷疗效,Thromb Haemost 2009;101:714-719,不同PPI对氯吡格雷抗血小板作用的影响,*,*与对照组相比P0.05,n=732,n=162,n=64,n=42,PPI的药代动力学,对CYP 2C19的抑制强度泮托拉唑-雷贝拉唑埃索美拉唑奥美拉唑兰索拉唑,11月再次发布早期通报，并针对医生和公众分别
13、发布波立维与PPI联合用药的警示,Avoid using omeprazole and clopidogrel together and at any time of the day.Separating the dose of clopidogrel and omeprazole in time will not reduce this drug interaction.避免任何情况下联合应用氯吡格雷和奥美拉唑，间隔服用两药不能减轻药物间的相互作用Avoid using other potent CYP 2C19 inhibitors,including esomeprazole,with
14、clopidogrel.避免联合应用氯吡格雷和其它CYP2C19抑制剂，包括埃索美拉唑,2007到2011年ESC指南更新：血运重建治疗,2007版紧急介入治疗：早期发生大面积梗死的情况下或病情演变至闭塞性血管病变风险，推荐进行紧急介入治疗早期介入治疗：给予抗缺血治疗有效，但缺血风险进一步升高必须接受早期介入治疗。时机取决于当地医疗状况，但都应在72小时内完成,2011版紧急介入治疗：在极高危缺血风险患者（反复发作心绞痛、引发心功能衰竭、致命性室性心律失常、或血流动力学异常不稳定），应进行紧急介入治疗（140或至少伴有一项高危因素的患者，推荐给予早期介入治疗措施(109139分推荐介入治疗（7
15、2小时）（IA）,Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes.European Heart Journal 2007.doi:10.1093/eurheartj/ehm161ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation.European Heart
16、 Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236,2011年ESC新指南：抗血小板治疗推荐更新,所有患者都应给予阿司匹林起始剂量150300 mg,维持剂量75100 mg/天长期治疗，不论采用何种治疗策略(IA)所有P2Y12受体拮抗剂都应维持12个月治疗，除非有禁忌症或发生高出血风险(IA)既往有消化道溃疡或消化道出血史患者，同时给予质子泵抑制剂(PPIs，最好除外奥美拉唑)，也推荐应用于其他多重风险因素患者（如幽门螺旋杆菌阳性，年龄65岁，或同时接受抗凝或皮质激素治疗）(IA)除非临床情况允许，不推荐12个月内长期或永久停用双联抗血小板治疗(IC).氯
17、吡格雷300mg负荷量、75mg/天维持治疗保持唯一的IA级推荐；增添推荐其他抗血小板药：普拉格雷(IB)和替格瑞洛(IB)给予600mg氯吡格雷负荷量(已给予300mg负荷量治疗患者在PCI术前再补充300mg)(IB)，PCI患者无高出血风险者给予150mg x 7天短期高维持量治疗(IIaB)处方高剂量氯吡格雷之前无需常规检测血小板功能（IIbB），也无需常规测基因型（IIbB),小 结,嗅觉敏锐，早期发现，积极预防 风险评估，权衡利弊，大胆细心 告知病情，做好准备，定期随访,参考文献,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 中华内科杂志2009年7月第48卷第7期谭慧琼,朱俊,
18、梁岩等.70 岁以上非ST 段抬高急性冠状动脉综合征患者的临床特点.中华老年医学杂志,2006,25:256-258.董干，裴小锐，刘志华等.CRUSADE评分系统在PCI术后上消化道出血基线评估中的价值.西南国防医药，2011,2（48）Gao R,Patel A,Gao W,et al.On behalf of the CPACS Investigators.Prospective observational study of acute coronary syndromes in China:Practice patterns and outcomes.Heart,2008,94:554-560.高润霖 我国非ST段抬高急性冠脉综合征治疗的现状与展望，中国心血管医师杂志，2012-6-25Bhatt DL,Scheiman J,Abraham NS,et al.JACC 2008:52:150217.Circulation 2008.AJG 2008中华消化杂志编辑委员会不明原因消化道出血诊治推荐流程(2007年3月南京)中华消化杂志2007，27I 406-408急性冠脉综合症合并出血风险患者的抗血小板治疗朱国英，黄伟剑,
