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1、静脉输液治疗,中国输液治疗缩影,输液大国 工作量大 2009年我国医疗输液104亿瓶，相当于13亿人口每人输了8瓶液，远远高过国际上2.5-3.3瓶 药物种类繁多，治疗复杂 中药、西药、小壶给药、静脉推注、TPN等 实践人员众多：每个护士都做输液治疗 实践标准缺失，输液护理质量参差不齐 职业环境欠佳,输液治疗已成为临床最常见、最普遍的治疗,几乎横跨所有的临床科室，在我国85%的护士用于输液的时间75%输液治疗：住院病人90%门诊病人50%输液时间已占到住院治疗时间的70%,静脉输液并发症相关因素,病人因素不可变因素 静脉状况 皮肤 疾病 免疫 以往输液史并发症可变因素与操作有关 穿刺失败 静脉
2、炎 渗出/组织坏死 堵塞,输液治疗要强调的内容,是一种应用最普遍的治疗方式是一种最频繁的无菌操作是一种有创治疗-为细菌进入静脉提供了直接通道-具有潜在的感染及并发症危险 随着静脉输液技术的不断发展和广泛应用，静脉输液的安全管理问题受到越来越多的关注。,国际标准的制定,2011年 INS 隆重推出了新的静脉输液操作标准,2003年 2006年 2011年,2011年 INS国际参会国多达13个国家和地区（INS：美国输液护士协会）,中国标准的制定,2003 2009,顺势而为,1999年12月，中国静脉输液学会成立静疗专科护士培训 2011年3月8日，国务院学位办颁布了新的学科目录设置，其中护理
3、学从临床医学二级学科中分化出来，成为一级学科，为护理学科提供了更大的发展空间，新的学科代码为1011。护士由操作者、执行者思想者具有关怀精神的学者,静脉输液护理的目标,病人安全我们安全,步骤程序,医嘱 操作者 思想者 考虑 皮肤准备 治疗方案 穿刺点选择 穿刺工具选择 实施穿刺 穿刺部位评估 穿刺技巧 效果：减少并发症 延长留置 标准化规程 改善应用,静脉输液程序化的解决方案,有效改善输液治疗质量减缓患者痛苦，提高病人的满意度保护医护人员的职业安全输液治疗程序化，规范化提高医院护理质量,静脉输液程序化的解决方案,静脉输液程序化的解决方案,一、治疗方案的评估-输液目的-输液疗程-输液速度-溶液性
4、质：PH值 渗透压/刺激性,渗透压是引起静脉炎的最相关因素 血浆渗透压为240-340mOsm/L，285mOsm/L是等渗标准线 渗透压越高，静脉刺激越大 研究表明：渗透压超过600mOsm/L的药物在24小时内就可引起化学性静脉炎 卡文渗透压750mOsm/L 乐凡命渗透压为810mOsm/L 20%甘露醇渗透压为1100mOsm/L,静脉输液程序化的解决方案,二、病人情况的评估 疾病状态（病种、病情、病程）年龄、性别 活动状况 配合程度 皮肤状况 过敏史,静脉输液程序化的解决方案,三、合理选择静脉的原则 根据相应的穿刺工具选择静脉 满足输液治疗的速度 留置期间有丰富的血液回流 柔软、粗直
5、、富有弹性、充盈良好 所选择血管局部皮肤完整、有弹性,各类导管的留置时间 外周浅静脉输液 头皮钢针 2-4h 留置针 72-96h 中等长度导管 2-4W 中心静脉输液 颈内/锁骨下静脉导管 1d-2 W 外周中心静脉导管 2-4W1Y,静脉输液程序化的解决方案,四、穿刺工具的选择 正确的选择思考流程：满足治疗需求是主干，然后再考虑患者意愿、经济因素、舒适美观、操作习惯等。大多数的思考流程正相反。合理选择输液工具的原则 满足输液治疗需要 穿刺次数最少 留置时间最长 对病人损伤最小 风险最小INS标准：在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细、最短的导管，同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液的目的
6、和种类、治疗时限及患者的活动需要。,外周静脉短导管,INS标准护士应该使用一个配备有被动或主动安全装置的外周静脉-短导管，以提防针刺伤。头皮针的使用应该仅限于短期或单剂量的给药。不适宜于使用外周静脉-短导管的治疗包括：持续发泡剂治疗，胃肠外营养，PH值小于5或者大于9的补液、渗透压超过600mOsm/L的补液,静脉输液程序化的解决方案,五、执行穿刺者 静脉输液护理队伍（IV Teem)在美国医院内有一组专门从事静脉输液护理的人员，她们负责静脉输液治疗、控制并发症并进行有效的预防、处理。静脉输液护理队伍的特殊意义是：使病人的花费有效，同时也改善护理水平。只有接受过培训并证明有能力进行周围和中心静
7、脉导管插入和维护的人员才能被指派本项操作。,预防导管相关性血流感染（CR-BSI）-保障患者安全,导管相关性血流感染（CR-BSI）一种常见的医院感染 一种严重危害患者安全的医院感染 一种引起医疗费用增加的医院感染 一种完全可以预防的医院感染 有效的干预措施可以使CR-BSI明显减少我们的目标：零风险！零感染！零宽容！,CR-BSI感染途径,导管腔内的感染导管接头处导管置入点血行播散研究表明：导管腔内的感染及导管接头处的感染占到CR-BSI 的70%，而导管置入点感染和血行播散占到CR-BSI 的30%。,CR-BSI的预防,2010年美国CDC（疾病控制与预防中心）指南导管插入核查表 擦拭接
8、口手卫生（洗必泰、络合碘、酒精，15秒）穿刺点，避免股静脉 使用抗菌导管最大屏障保护 含洗必泰的贴膜洗必泰消毒皮肤 抗菌剂封管洗必泰洗澡（ICU）,CR-BSI的预防,成功的预防措施包括发展新科技：如带涂层的或浸渍装置采用一系列方案：手卫生 皮肤和穿刺点消毒 安全的植入和维护 经常检查和早期拔除 持续监测装置相关的感染,装置相关的感染,装置相关的感染已经成为公共报告和保险的质量指标常见的装置相关的感染包括：中心静脉导管相关性血流感染或导管相关性血流感染 机械通气相关性肺炎 导尿管相关性尿路感染 这些是经典的具有高数量、高耗费以及高死亡率的感染，而它们很大程度上是可以预防的。,导管相关性血流感染
9、的预防,标准化的无菌技术是预防导管相关性血流感染的重要因素重点及细节问题：洗手、接头处的操作和管理仅洗手就能预防50%院内感染 50%洗手被提示 戴手套不能免除洗手 皂液接触上手10-15秒，用力搓洗，流动水冲净 纸巾干手 操作前后洗手：穿刺 穿刺部位护理和更换敷料 输液器具与导管连接,重点及细节问题,接头消毒 常用消毒液：酒精、复合碘酒精 擦拭时间：15秒 消毒技术：多方位用力摩擦,无针输液装置的置换,在以下情况下，护士应该更换无针接头无针接头由于任何原因从原输液装置上移除时；接头松脱；移除接头推注；从导管里抽取血液培养样本之前；无针接头中有血液或者残留物；无针输液接头被污染的时候；更换血管
10、通路装置时。,冲封管实践标准,怎么冲？脉冲与直冲比较：脉冲：形成涡流，可有力地把粘在导管壁上的内容物冲 洗干净。直冲：水柱只在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易 造成导管腔狭窄而堵塞导管。用什么冲？外周导管：生理盐水 PICC、CVC：0-10u/ml肝素盐水 Port（输液港）：100u/ml肝素盐水 透析导管：1000u/ml肝素盐水,冲封管实践标准,污染的冲洗液可引起脓血症 多项研究证明，由医务人员手动配制生理盐水冲洗液的注射器污染的比率可达8%冲管液容器的选择应优先选择独立包装容器，如10ML不含防腐剂的生理盐水，预充式注射装置。最小剂量要求：管腔内容积的2倍；PICC+延长装置容积*
11、2=2.66ml;外周留置针容积（20G)*2=2.20ml.对于采血或者输液而言，可能需要更大容量的冲洗液什么时候冲？输液前（开管）、中（定时适时）、后（封管）,冲封管实践标准,护士在给予药物和溶液之前，作为评估导管功能的一个组成部分，护士应该抽回血以确认导管是否通畅。在给予药物和溶液之前，如果遇到阻力和/或者不能抽出回血，不能暴力冲洗导管。对于术后患者使用肝素盐水封管液应谨慎，建议从第4天到第14天，每2-3天监测一次血小板计数，监测肝素导致的血小板减少症的发生。,冲封管实践标准,定期使用生理盐水冲洗血管通路何时冲管：每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲洗导管；每一次输液后，
12、应该冲洗导管，以便将输入的药物从导管腔内清除，防止不相容药物之间的接触没有足够冲管会造成-管腔阻塞（药物沉积、血液凝结）和感染 何时封管：在输液结束冲管之后，应该对血管通路装置进行封管，以减少血管通路装置阻塞发生的危险。,小结导管维护最佳实践标准-ACL,A-C-L是冲封管的金标准评估Assess:判断导管功能是否健全；冲洗Clear:避免药物间的相互作用，保持导管功能健全；封管Lock:正确的封管手法+适当的封管溶液+最后的Lock=正压、有效、安全的封管。,无菌敷料的更换,无菌敷料应用于所有的血管通路装置如果敷料的完整性受损或者变得潮湿、有渗出液或血液、存在穿刺部位感染的症状和体征时，应立即对穿刺部位进行护理和更换敷料。透明的半透膜敷料（TSM）应该每5-7天更换1次，纱布敷料应该每2天更换1次透明敷料下放置纱布敷料应被视为纱布敷料，应该每2天更换1次每天应透过完整的敷料仔细观察或者触摸导管与皮肤连接处有无触痛。,静疗专业队伍的核心职能,专业培训标准化流程质量控制,谢 谢,Thank You!,谢 谢,思维在前、行为在后成败尽在细节中,
