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1、骨软骨肉瘤的护理查房,骨软骨肉瘤的护理查房,病情介绍,314床 王彦丽 女 42岁 主管医师：李广伟 患者以“右下肢间歇性疼痛2月余”为主诉于2012年9月26日入院。患者约2月前无明显诱因出现右髋部、膝关节处疼痛，为刺痛，疼痛呈间歇性，口服药物后症状无明显改善，后到南阳市中心医院就诊，DR示：右股骨上段占位性病变？ECT示：右股骨上端放射性异常浓聚。提示：骨恶性变可能。,今为进一步治疗遂来我院，门诊检查后即以“右股骨转子骨肿瘤”收入我科。自发病来神志清，精神可，无畏寒、发热，无进行性消瘦，无低热、盗汗，无游走性关节疼痛，无晨僵，饮食睡眠佳，大小便自解，体重未见明显减轻。2012年9月28日行
2、“右股骨转子骨肿瘤穿刺活检术”，结果示：右股骨恶性肿瘤，考虑肉瘤。拟于本周五行“右股骨人工关节置换术”。,38959例骨肿瘤发病率及性质：原发良性骨肿瘤 21691 55.7%原发恶性骨肿瘤 10791 27.69%瘤样病变 4369 11.3%转移瘤 2108 5.4%,骨肿瘤的发病率,据世界卫生组织调查,原发良性骨肿瘤,骨软骨瘤（38.5）骨巨细胞瘤（18.4）软骨瘤（14.6）,原发恶性肿瘤,骨肉瘤 44.6%软骨肉瘤 14.2%纤维肉瘤 6.6%骨髓瘤 尤文肉瘤 4.6%恶性骨巨细胞瘤,较高第二位,发病年龄,部 位,股骨下端、胫骨上端（恶性）脊柱、骨盆、肩胛骨（转移性骨肿瘤）膝关节和肘
3、关节以远骨骼（良性）,什么是骨肉瘤,是最常见的原发性恶性骨肿瘤，髓腔骨肉瘤最常见。,骨的原发性恶性肿瘤发病率高（居原发性骨肿瘤中第二位）好发年龄 10-20岁好发部位 生长活跃的长管状骨干骺端性别 男：女 2：1,一般情况：,1.主要成分为肿瘤性成骨细胞、肿瘤性骨样组织和肿瘤骨，以及肿瘤性软骨及纤维组织2.肿瘤呈灰红色，瘤骨区为暗红色，软骨区半透明，坏死灶为灰黄色，出血区为暗红色3.瘤周水肿并肿瘤细胞浸润,病 理,分 型,肿瘤不同类型组织的大小分,A骨母细胞型,B软骨母细胞型,C纤维母细胞型,D混合型,E毛细血管扩张型,4.转移：主要为血行转移到肺，其次为骨 偶见淋巴结转移 跳跃性转移,二、临
4、床表现 好发年龄：11-20岁，21-30其次 好发部位：最常见股骨，其次为胫骨、肱骨、颌骨、腓骨及骨盆局部症状和体征：局部疼痛常见，初为间歇性，后为持续性，夜 间明显 局部肿胀，可扪及肿块，质韧或硬，压痛 局部皮温增高，后期静脉显露或怒张 邻近关节活动障碍,4.全身症状和体征：多出现于晚期，包括发热、疲乏、进行性消瘦和恶病质5.化验检查：血沉加快，贫血和碱性磷酸酶升高,概念及病因,软骨肉瘤：是从软骨细胞发生的原发性恶性骨肿瘤，由肿瘤性软骨细胞及软骨基质组成。发病原因不明，本瘤是从软骨细胞或间胚叶组织发生，并起源于躯体任何软骨内化骨的骨骼。实验性病理认为软骨肉瘤与病毒感染有关，而边缘型软骨肉瘤
5、与遗传因素有关。,什么是软骨肉瘤,分 型,软骨肉瘤是颇为常见的恶性骨肿瘤，其发病率仅次于骨肉瘤，其发病年龄多在中年以后，多见于4070岁。,根据部位,根据有无原发病,中心型（发生于髓腔）,周围型（发生于骨表面）,原发型（发生于正常骨）,继发性（发生于已有的病变),中央型,周围型,病 理,肉眼观:中央型软骨肉瘤主要发生在骨髓腔内，呈灰白色、半透明的分叶状肿物，其中常见淡黄色的钙化或骨化小灶。这些钙化或骨化小灶在X线片上可以看到，对诊断软骨肉瘤很有帮助，但高度恶性的软骨肉瘤钙化常不明显。,软骨肉瘤的显微镜下低倍放大外观显示：清晰的间隙还有软骨细胞，但排列不规则；底部可看到肿瘤正侵蚀着骨。,软骨肉瘤
6、的高倍放大：随机堆积在一起的多形软骨细胞,临床表现,1、原发性软骨肉瘤以钝性疼痛为主要症状，由间 歇性逐渐转为持续性，邻近关节者常可引起关节活动受限。局部可扪及肿块，无明显压痛，周围皮肤伴有红热现象。2、继发性软骨肉瘤一般为30岁以上成年人，男性多见。好发于骨盆，其次为肩胛骨、股骨及肱骨。出现肿块为主要表现、病程缓慢、疼痛不明显，周围皮肤无红热现象，临近关节时，可引起关节肿胀、活动受限，如刺激压迫神经则可引起放射性疼痛、麻木等。位于胸腔和骨盆的肿瘤，一般难以发现，直至肿瘤压迫内脏，产生相应症状后才被发现。,该患者查体见：双上肢及左下肢感觉、活动无异常。右下肢未见肌萎缩；右髋外下部肿胀，局部皮温
7、不高，未见血管扩张；右股骨转子处轻度压痛，右髋屈曲、后伸活动明显受限，被动活动范围基本正常。右侧“4”字实验和斜扳试验（+），右下肢肌力及感觉正常。,“4”字试验的方法,骶髂关节分离试验又称“4”字试验。患者仰卧位，患侧下肢屈膝屈髋，将患侧下肢外踝放于对侧膝上，作盘腿状。医生一手扶住对侧髂嵴部，另一手将患侧的膝部向外侧挤压，若骶髂关节有病变，则出现该处的疼痛,为阳性征。同样的方法再检查对侧。作此试验应先排除髋关节的病变。,斜扳实验的方法,病人仰卧，充分屈曲病侧髋、膝，检查者一手按住病侧肩部，一手按住膝的外侧，向健侧推去，如出现疼痛则为阳性。,该病人的诊断检查,1、DR:右股骨上段占位性病变，考
8、虑软 骨肉瘤。2、ECT:右股骨上端放射性异常浓聚。提示：骨恶性变可能。3、穿刺活检病理检查：右股骨恶性肿 瘤，考虑肉瘤。,肿瘤,水肿肌肉,鉴别诊断,软骨瘤、骨软骨瘤、骨肉瘤鉴别。,护理诊断,1、焦虑：患者及家属担心预后有关2、知识缺乏：与患者及家属文化程度有关3、疼痛：与肿瘤侵润压迫周围组织，病理性骨 折，肿瘤转移有关4、并发症：病理性骨折5、躯体活动障碍：与疼痛，关节活动受限，关 节制动，病理性骨折有关6、活动无耐力：与病理性骨折，化疗有关,护理目标,1、患者能采取积极有效的方法处理焦虑2、患者及家属了解疾病的相关知识3、患者疼痛时，能采取正确有效的方法 减轻疼痛4、患者住院期间不发生骨折
9、5、患者住院期间满足生活的需要6、住院期间增强活动耐力,术前护理和健康教育,1、入院宣教及健康教育：病人入院时由责任护士向病人介绍科主任、护士长，主管医生及责任护士，医院环境极其注意事项。并告知患者疾病相关知识，给与高蛋白，高热量，高维生素，易于消化的饮食。,2、心理护理：肿瘤的诊断，手术的诊治都可令病人产生较严重的不良生理反应。护士应主动与病人谈心，聆听病人的倾诉，给与安慰、支持和鼓励，讲解疾病的知识，向病人及家属介绍目前骨肿瘤的治疗方法和进展，解释手术的必要性和各项术前准备的重要性，使病人在比较稳定的情绪下积极完成各项术前准备。,3、防止病理性骨折：由于肿瘤生长较大而且蒂细长，易造成病理性
10、骨折。应避免暴力及外力的作用，嘱患者限制行动、卧床休息。4、术前准备：术前备皮可减少切口及周围皮肤上的细菌，防止切口感染。术晨留置尿管，准备好术中所需的特殊药物。,术后护理及健康教育,1、常规护理措施：密切观察术后生命体征变化，并注意观察切口渗血情况；合理安排补液速度和抗生素使用，必要时输血，慎防体液不足的发生和切口感染。2、功能锻炼：术后48小时进行肌肉等长收缩，以改善血液循环，增加肌肉力量防止肌肉萎缩，防止关节粘连，保持髋关节外展中立或内旋，防止发生内收，外旋脱位。,知识链接,联合化疗护理1、病人保持良好的营养状况：由于化疗后病人出现恶心，呕吐，食欲不振等消化道反应，因此给予营养丰富、易消
11、化，无刺激性饮食，鼓励病人少量多餐，必要时给予输血，输液等全身支持疗法，还可给予镇吐剂，调整化疗药物的给药时间，减少消化道反应。2、口腔护理：每日软毛刷牙，饭后漱口，多饮水，不能自行刷牙者，每日口腔护理2次，遵医嘱应用漱口水漱口，如发生溃疡并发真菌感染遵医嘱处理。3、病人局部组织完整无损：使用化疗药物时应认真选择静脉，要确认针头在静脉内方可输注化疗药物，防止药物渗出血管外，补液滴速不可过快，防止因药液滴入压力过大而外渗，一旦发生外渗应立即停药，局部以0.25%1%普鲁卡因局封，冷敷24小时，也可用50%硫酸镁液持续温敷或外敷消肿的中药等。,4、病人发生药物治疗不良反应（1）预防肾功能损害：化疗
12、期间应鼓励病人多饮水，冲洗泌尿道，加速药物排泄。记录每日出入水量，保持尿量2500ml/d，每日复查肾功能，合用MTX时，给药前先碱化尿液，保持尿PH值大于6.57.0，同时避免使用其他损害肾脏的药物。（2）预防心肌损害：有些化疗药物，如阿霉素对心肌有损害作用，应加强巡视及心电检查，观察病人有无心率失常，心力衰竭，同时准备好西地兰等抢救药品。（3）预防肝功能损害：定期复查肝功能，注意观察巩膜，皮肤有无黄染，如肝功能异常则慎用化疗。（4）预防骨髓抑制：每周定时测血象，包括血红蛋白，白细胞计数，血小板计数，了解骨髓功能，同时观察病人有无皮肤粘膜出血点，鼻及牙龈出血，警惕骨髓抑制。,知识链接,护理评
13、价,1、病人焦虑减轻，情绪稳定，生命体征平稳。2、病人了解了与疾病有关的知识，能主动配合护理工作。3、病人术后并发症得到了预防，切口愈合好。,8.世上最重要的事，不在于我们在何处，而在于我们朝着什么方向走。5.失败是什么?没有什么，只是更走近成功一步;成功是什么?就是走过了所有通向失败的路，只剩下一条路，那就是成功的路。1.人生一世，除了亲情、爱情外，友情是决不可缺的，因为亲情是一种深度，爱情是一种纯度，而友情是一种广度。9.成你做了什么，而要问你为别人做了什么。12.这世上的一切都借希望而完成，农夫不会剥下一粒玉米，如果他不曾希望它长成种粒;单身汉不会娶妻，如果他不曾希望有孩子;商人也不会去
14、工作，如果他不曾希望因此而有收益。11.你一天的爱心可能带来别人一生的感谢。4.自己打败自己是最可悲的失败，自己战胜自己是最可贵的胜利。14.一个公司最大的成本是没有训练过的业务员。11.她活着了，她一个人痛苦。如果她死了，会给她众多的亲人带去痛苦，于是她就痛苦的活着智慧竖立起来的!6.幸福是需要提醒的，苦难是人生最好的老师。8.“我欲”是贫穷的标志。事能常足，心常惬，人到无求品自高。14.使用双手的是劳工，使用双手和头脑的舵手，使用双手头脑与心灵的是艺术家，只有合作双手头脑心灵再加上双脚的才是推销员。“人”的结构就是相互支撑，“众”人的事业需要每个人的参与。18.我的人生格言是：走别人的路，让别人无路可走。9.决定可以克服不可能的事情。12.山不辞土，故能成其高;海不辞水，故能成其深!13.我不去想是否能够成功，既然选择了远方，便只顾风雨兼程!15.成功需要改变，用新的方法改变过去的结果。8.时间不可空过，惟用之于有益的工作;一切无益的行动，应该完全制止。10.自己选择的路，跪着也要把它走完。7.很多事先天注定，那是“命”;但你可以可以决定怎么面对，那是“运”!,
