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1、化疗药物基本知识,肿瘤内科 2015.9，,主要内容,抗肿瘤药物分类,抗肿瘤药物合理应用,化疗的分类,化疗的分类,里程碑-1940s 盐酸氮芥治疗淋巴瘤 1950s 环磷酰胺、氟尿嘧啶 1970s 顺铂、阿霉素（多柔比星）1990s 紫杉类、拓扑异构酶抑制剂 2000s 靶向治疗-,人类用药治疗恶性肿瘤已有数千年历史，先后筛选了5060万种药物，现在临床有用的药物有50余种，是手术治疗与放射疗法的合理补充。,化疗药物发展史,化疗药物分类,来源和作用机制,细胞动力学,作用的分子靶点,化疗药物分类方式,化疗药物的分类来源和作用机制,烷化剂：氮芥，环磷酰胺，替莫唑胺抗代谢物：甲氨蝶呤，氟尿嘧啶，吉西
2、他滨，阿糖胞苷，雷替曲塞，培美曲塞二钠抗肿瘤抗生素：阿霉素，丝裂霉素，米托蒽醌抗肿瘤植物药：长春新碱，喜树碱，紫杉醇，依托泊苷 激素类药：地塞米松，他莫昔芬 杂类（铂类配合物和酶等）：顺铂，门冬酰胺酶，生物反应调节剂（干扰素、IL-2），靶向药物,抗肿瘤药物合理应用,给药次序,溶媒,给药途径,稳定性,用法用量,滴速,药物,使用非顺序依赖性化疗药物时，应先用对组织刺激性较强的药物，后用刺激性小的药物。,有的化疗药物之间会发生相互作用，从而改变药物的体内过程，可能影响疗效或毒性。,1.生长较慢的肿瘤（多种实体瘤）先用周期非特异性药物再用周期特异性药物。2.生长快的肿瘤（白血病、绒癌）先用周期特异性
3、药物，随后 用周期非特异性药物。,药物相互作用原则,刺激性原则,细胞动力学原则,抗肿瘤药物合理应用-给药次序,一、药物相互作用原则：,GP方案（胆管癌+胆囊癌、胰腺癌、肺癌）：先用吉西他滨后顺铂，顺铂会影响吉西他滨的体内过程，加重骨髓抑制。TP方案（肺癌、卵巢癌及乳腺癌）：先用紫杉醇后顺铂，顺铂对细胞色素P450酶有调节作用，顺铂会延缓紫杉醇的排泄，使紫杉醇的清除率减低约33，从而加重骨髓抑制 同理，DP方案中则应先用多西他赛后用顺铂。,抗肿瘤药物合理应用给药次序,3.TAC方案（乳腺癌）：先用阿霉素（ADM），紫杉醇和阿霉素需间隔4-24小时，紫杉醇与ADM通过共同途径代谢，相互竞争代谢途径
4、。紫杉醇之后用ADM会增加其心脏毒性。4.FOLFOX6（胃癌及结直肠癌）先用亚叶酸钙，亚叶酸钙增加四氢叶酸浓度，与5-FU产生协同作用，并且奥沙利铂不可与碱性药物(氟尿嘧啶)同时使用，以免导致本药降解，奥沙利铂亚叶酸钙氟脲嘧啶。,抗肿瘤药物合理应用给药次序,二、刺激性原则：NP方案（肺癌）先长春瑞滨，后顺铂，应先用对组织刺 激性较强的长春瑞滨，由于治疗开始时静脉尚未损伤，结构稳定性好，药液渗出机会少，药物对静脉引起的不 良反应较小。,抗肿瘤药物合理应用给药次序,三、细胞动力学原则：,1.FP方案（食管癌、胃鳞癌）：先顺铂静滴（周期非特异 性，再5-Fu维持（周期特异性）2.EP方案（肺癌）先
5、用顺铂，后用依托泊苷，顺铂属于细胞周期非特异性药物，依托泊苷细胞周期特异性药物，同理，EC方案中则应先用卡铂后用依托泊苷,抗肿瘤药物合理应用给药次序,其它：,1.PP方案（肺癌）：先用培美曲塞，30min后用顺铂说明书2.FOLFIRI（胃癌及结直肠癌）先用伊立替康 ivgtt 30-90min，立即给与亚叶酸钙，之后氟脲嘧啶。说明书,抗肿瘤药物合理应用给药次序,抗肿瘤药物合理应用给药途径,口服静脉输入（最常见）肌肉/皮下注射鞘内注射腹腔灌注膀胱灌注,肌肉注射：适用于对组织无刺激性药物，如噻替哌，阿糖胞苷。应备长针头 肌注要深，利于药液吸收。腔内注射：适合胸、腹腔给药的药物有氟尿嘧啶、阿霉素、
6、顺铂。将药物快 速注入胸、腹腔，注药后协助病人定时更换体位，使药液加快与 胸腹腔广泛接触并在胸腹腔滞留一段时间，使药液均匀分布于胸、腹膜。膀胱灌注：如最早应用噻替哌（TSPA）行膀胱灌注，其次是 阿霉素（ADM）、丝裂霉素（MMC）,羟基喜树碱(HCPT)。灌注方 法；置尿管行导尿术，排空膀胱尿液后注入药物。,抗肿瘤药物合理应用给药途径,口服:药物需装入胶囊或制成肠溶剂，减轻药物对胃 肠黏膜刺激，并防止药物被胃酸破坏。如替莫 唑胺胶 囊。卡培他滨片需饭后半小时服用以减 轻胃肠刺激。鞘内注射：通过腰椎穿刺鞘内给药如甲氨蝶呤、阿糖 胞苷噻替哌。用于治疗脑膜白血病和淋巴 瘤，或其它实体瘤的中枢神经系
7、侵犯.,抗肿瘤药物合理应用给药途径,化疗药物的给药速度还取决于药物的有效血药浓度、局部组织浓度、药品不良反应、制剂中的赋形剂及药物稳定性等因素。有些药物滴注速度过慢，导致组织分布更加广泛，半衰期延长，使药品不良反应增大。如吉西他滨滴注时间一般控制在30min内，最长不超过60min。血管刺激性强的药物则应快速静脉滴注，否则易形成血栓或药物外渗增加药品不良反应。如长春瑞滨。药物稀释后溶液的稳定性也影响药物的滴注速度，稳定性低的药物也不能长时间滴注。如环磷酰胺。某些药物制剂中有特殊的赋形剂导致药物滴注时间不能过短。如紫杉醇中的蓖麻油，导致药物滴注时间不能过短。,抗肿瘤药物合理应用滴速,需快速滴注的
8、药物：,抗生素：米托蒽醌(MIT)，蒽环类(THP、EPI、ADM 10分钟)烷化剂：环磷酰胺（CTX，10分钟）卡莫司汀 植物类：长春瑞滨（NVB，10分钟）、长春地辛(VDS)。抗代谢药：吉西他滨(3060min)。,抗肿瘤药物合理应用滴速,需慢滴的药物：,抗代谢药：氟尿嘧啶（5-Fu,4-6h输入或24h持续泵入）植物类药：紫杉醇(PTX,3h)，多西他赛(1h)，伊立替康（90分钟）烷化剂：异环磷酰胺(IFO,2h)铂类及其他类：奥沙利铂(L-OHP,2h)，亚叶酸钙(CF,2h),抗肿瘤药物合理应用滴速,需避光输注的药物使用避光袋和避光输液器：,1、铂类：顺铂，是被广泛用于治疗肿瘤的
9、化疗药物。对顺铂注射液光稳定性研究结果表明其光稳定性很差。在光照下，顺铂注射液会发生光水合反应和光氧化还原反应，色泽变化表现为黄色加深，直至金属铂析出。同类药物卡铂、奈达铂等在使用过程中也应注意避光。2、植物类：长春新碱,抗肿瘤药物合理应用稳定性,需避光输注的药物使用避光袋和避光输液器：,3、烷化剂类：环磷酰胺、尼莫司汀、达卡巴嗪 4、抗生素类：吡柔比星、表柔比星 5、其他：亚叶酸钙 上述抗肿瘤药物对光、热敏感，在日光、高温、高湿条件下不稳定。上述化疗药物临床使用溶解稀释后，水溶液不稳定，光照加速反应。,抗肿瘤药物合理应用稳定性,药物的低温保存28摄氏度：,1、植物类：长春新碱、长春地辛、紫杉
10、醇脂质体、多西他赛2、酶类：门冬酰胺酶3、烷化剂：达卡巴嗪、卡莫司汀4、靶向药物：利妥昔单抗、曲妥珠单抗、西妥昔单抗。,抗肿瘤药物合理应用稳定性,请签字：,需要NS稀释的化疗药物：环磷酰胺、异环磷酰胺、顺铂、吉西他滨、长春瑞滨、依托泊甙、替尼泊甙、羟基喜树碱、利妥昔单抗、曲妥珠单抗、培美曲塞二钠。需要5%GS稀释的化疗药物：吡柔比星、卡铂、奥沙利铂、紫杉醇脂质体。,抗肿瘤药物合理应用溶媒,注：表柔比星(商品名：法玛新)说明书中对溶媒无特别要求，但是研究表明表柔比星在5葡萄糖注射液中降解较快，应以注射用水初溶、0.9氯化钠注射液进一步稀释较适宜。,抗肿瘤药物合理应用给药次序,吉西他滨与卡培他滨（
11、用于乳腺癌、肺癌）21天一周期，吉西他滨1，8天，卡培他滨口服半月。不常用长春瑞滨与吉西他滨（用于乳腺癌、肺癌）21天一周期，1、8天。,抗肿瘤药物合理应用给药次序,奥沙利铂与卡培他滨口服（用于胃肠道）长春新碱与阿霉素、地塞米松口服（用于多发骨髓瘤、淋巴瘤）,抗治疗药物合理应用给药次序,伊立替康与顺铂（小细胞肺癌、胃癌）每28天为一周期。伊立替康与卡培他滨（贲门癌）,抗肿瘤药物合理应用给药次序,长春新碱与环磷酰胺、阿霉素，泼尼松口服1-5天（淋巴瘤首选方案）长春新碱与环磷酰胺、阿霉素、依托波甘，泼尼松口服（用于淋巴瘤）,某些特殊化疗药物的预处理：,博来霉素和左旋门冬酰胺酶使用前必须做皮肤过敏试
12、验紫杉醇：为预防其过敏反应，用药前12小时和6小时分别口服地塞米松10mg，用药前30分钟静脉给予西米替丁300mg以及苯海拉明肌注20mg多西他赛：预防过敏反应及体液潴留，用药前1天开始口服地塞米松8mg bid，连用3天。,抗肿瘤药物不良反应处理,某些特殊化疗药物的预处理：,培美曲噻首剂用药前7天肌注维生素B12 1000ug，以后每3个周期注射一次，可与培美曲噻同日应用。首剂用药前7天至少服用5次日剂量的叶酸350-1000ug，常用剂量400ug qd，直至最后一次培美曲噻给药后21天结束。每疗程用药前1天口服地塞米松4mg bid，连用3天。,抗肿瘤药物不良反应处理,化疗药物在杀伤肿
13、瘤细胞的同时也会损害人体的正常细胞,局部反应（如局部组织坏死，栓塞性静脉炎等）全身性反应（包括消化道，造血系统，心脏反应，肺毒性反应，肾功能障碍及其他反应）。,生殖功能障碍致癌作用致畸作用,人体中增生活跃的正常造血细胞、消化道粘膜细胞和毛囊细胞更容易受到损伤,化疗药,近期毒性,远期毒性,抗肿瘤药物不良反应处理,抗肿瘤药物不良反应处理,一、化疗药物外渗的临床表现、处理流程 及预防化疗药外渗的护理措施,抗肿瘤药物不良反应处理-局部反应,化疗药物的外渗的危害：,发疱性药物(vesicant)，如长春新碱，蒽环类,刺激性药(irritant),非刺激性药物,化疗药物外渗,组织发疱甚至坏死,抗肿瘤药物不
14、良反应处理-局部反应,抗肿瘤药物不良反应处理-局部反应,发疱性药物(vesicant),刺激性药(irritant)，如达卡巴嗪VP-16,非刺激性药物,化疗药物外渗,局部轻度炎症，静脉路径疼痛，静脉炎,抗肿瘤药物不良反应处理-局部反应,发疱性药物(vesicant),刺激性药(irritant),非刺激性药物如5-FU，顺铂，MTX，CTX,化疗药物外渗,外渗对组织无刺激反应,静脉输入化疗药物前应评估患者血管情况，并用生理盐水建立静脉通路。化疗药物应在深静脉置管中输入（PICC、锁穿）。如为外周静脉输入化疗药应使用封闭留置针，置管位置宜选用前臂，避开关节及手背。留置针当日拔出。如为深静脉输入
15、化疗药输注前后应冲管。外周静脉输入化疗药时加药前后应检查回血，确定在血管内时再加药。,化疗外渗漏和化学性静脉炎的预防,抗肿瘤药物不良反应处理-局部反应,如果患者诉输注部位疼痛，即使没有外渗的征象，也应立即停止输液。指导患者保护好血管：（1）接受静脉输液侧肢体不宜过多活动，以免穿刺针头异位，造成药物外渗，引起局部组织坏死。（2）拔针后局部按压57 min，如果早松开，会造成穿刺处皮肤青紫，影响以后的静脉穿刺。（3）寒冷天气静脉穿刺前，将穿刺侧肢体用温水泡洗，使血管扩张，便于穿刺，减少多次穿刺对静脉血管的损害。,抗肿瘤药物不良反应处理-局部反应,回抽：接一注射器进行多方向穿刺作强力抽吸，尽量吸出局
16、部外渗的残液。,原位保留针头,应用解毒剂,冰敷或热敷,观察并记录,记录外渗液量、输注部位、药物浓度、患者症状及累及范围毒性反应严重时，请外科会诊是否有外科指征加强交接，观察局部变化,原静脉通路注入或在外渗局部皮下注射相应的拮抗药物局部封闭：对外渗部位剧烈疼痛者采用2%利多卡因+地塞米松5mg封闭治疗,冷敷适用于蒽环类药物；热敷适合于植物碱类药物的外渗，如长春新碱/依托泊苷等患肢抬高24到48小时，促进血液回流，避免受压,化疗药外渗的处理,二、化疗药物引起不良反应的预防及护理措施,抗肿瘤药物不良反应处理,抗肿瘤药物不良反应处理-过敏反应,常见引起过敏反应的化疗药顺铂 氨甲喋呤 阿糖胞苷VP-16
17、博来霉素L-门冬酰胺酶紫杉醇,局部反应：荨麻疹，药疹，皮炎全身反应：表现为发热，呼吸困难，血管性水肿，血压下降等，可危及生命,预防：紫杉醇给药前给予皮质类固醇和抗组织胺药可预防或减轻过敏反应发生。L-门冬酰胺酶需做皮试。处理：肿瘤给药途中应密切观察病情变化,严密观察生命体征变化。轻度症状：如瘙痒、潮红等皮肤反应,一般不需中断用药,可对症使用H1，H2受体拮抗剂严重过敏反应：应及时停药就地抢救，并根据病情变化适当应用糖皮质激素、升压药或支气管扩张药。,抗肿瘤药物不良反应处理-消化道反应,恶心、呕吐、食欲下降在化疗中最常见副作用，发生频率和程度因不同药物和不同人而有所差异。,化疗药刺激,呕吐中枢延
18、髓或大脑,5-HT3受体,肠嗜铬细胞释放5-HT,兴奋胃肠道启动呕吐,恶心、呕吐机制,营养不良，恶液质,化疗药物的致吐风险分级,根据NCCN止吐指南：多药联合方案化疗诱发的恶心、呕吐，其治疗方案应基于致吐风险最高的药物制定。,目前使用止吐药物：,1.多巴胺受体阻滞剂：甲氧氯普胺，多潘立酮2 酚噻嗪类：异丙嗪、氯丙嗪、奋乃静3.肾上腺皮质激素：强的松 4.抗组胺药（苯海拉明）5.5HT3受体拮抗剂：恩丹西酮，格拉司琼，托烷司琼等6.NK-1受体拮抗剂：阿瑞吡坦7.苯二氮卓类：地西泮,目前最有效的治疗延迟性呕吐的药物,帕洛诺司琼,补充足够的水及电解质仍然是最好的、最安全的止吐方法之一,抗肿瘤药物不
19、良反应处理-消化道反应,抗肿瘤药物不良反应处理-消化道反应,腹泻-腹泻每日超过5次或出现血性腹泻需停止化疗并及时对 症治疗引起腹泻药物：氟尿嘧啶（5-FU）伊立替康（CPT-11）多西他赛 卡培他滨药物处理：洛哌丁胺，万古霉素，奥曲肽便秘与有神经毒性化疗药相关，如长春新碱类、依托泊苷、顺铂多食蔬菜，水，高膳食纤维；开塞露塞肛，麻仁软胶囊等,抗肿瘤药物不良反应处理-口腔炎,处理 用含有利多卡因、地米的生理盐水于餐前漱口，在口内保留每次 1-2分钟，可减轻咀嚼和吞咽的疼痛，降低感染发生的机会，促进 粘膜上皮的恢复。若疑有霉菌感染用5%碳酸氢钠或制霉素漱口液漱口，疑厌氧菌感染 用3%双氧水漱口 进食
20、对粘膜刺激性低，胃肠道易于消化吸收，富含维生素并高含蛋白质的 食物，促进粘膜组织增生，加速溃疡的愈合。口腔溃疡出血严重者，可用凝血酶外敷 及时应用抗生素，局灶感染恶化常为全身感染的基础。,口腔溃疡是消化道溃疡的表现形式，常用化疗药中，以甲氨喋呤及放线菌素D发生的溃疡多且重，氟尿嘧啶和依托泊苷次之。,抗肿瘤药物不良反应处理-脱发,化疗后会出现一过性脱发，以头部最常见，最早见于化疗后1-2周，化疗停止1-2月后再生。最容易引起脱发的是抗生素类化疗药，如放线菌素D，阿霉素，表阿霉素，博来霉素，平阳霉素。预防措施 使用性质温和的洗发剂 避免热电吹风，染发剂，卷发器及过度梳头脱发的护理 心理护理：告知患
21、者大多数化疗药都有可能容易脱发，停止化疗后1个月就可以再生，使病人消除顾虑。脱发后每日晨晚护理将脱发扫干净，减少脱发对患者的刺激 帮助患者选择合适的假发，纠正形象紊乱。,目前没有很好的处理脱发的方法，更重要的的是心护理理,抗肿瘤药物不良反应处理-肝肾毒性,肝损伤与用药剂量成正比，急性肝损伤通常发生于化疗结束后1-2周，一般不严重，表现为肝酶升高，胆红素升高，偶伴有黄疸。治疗 保肝药，降酶药，极化液复查肝功能，正常后可继续化疗肾毒性DDP对肾脏影响最大，肾小管的损伤是不可逆的，CTX：出血性膀胱炎是最严重的副作用护理措施观察患者巩膜有无黄染和排尿情况，准确记录出入量。鼓励患者多饮水，加速药物排出
22、，饮食清淡，避免大量肉类加重尿酸的形成。碱化利尿，化疗前后检测肾功能,抗肿瘤药物不良反应处理-肺毒性,多种化疗药物都有肺毒性，其中以博来霉素为著，其次有亚硝脲类、甲氨蝶呤、环磷酰胺、卡氮芥等。最初表现为间质性肺炎，以后可发展成肺纤维化。处理病人原有慢性支气管炎、肺功能减退或老年患者，博来霉素绝对不可应用，可用其他药物进行治疗一旦出现肺毒性，应立即停用博来霉素，但症状仍会继续加重，可给予糖皮质激素，并给予雾化吸人，吸氧对症处理平时还注意防治呼吸道感染，应预防感冒，做耐寒锻炼，以提高病人的免疫力。,抗肿瘤药物不良反应处理-心脏毒性,蒽环类（阿霉素ADM，表阿霉素EPI）紫杉醇类（泰素，紫素，特素）
23、对心脏的传导系统有影响，表现为传导阻滞，心律失常。大量CTX可引起心肌炎，与蒽环类联合使用毒性加重。治疗措施用蒽环类及紫杉醇者要检查心电图、超声心动图、心肌酶谱 化疗期间要心电监测。一旦出现心脏毒性的临床表现，应停止使用蒽环类药物并对症治疗，应用心脏保护剂如右丙亚胺，患者心脏症状一般都能得到缓解。,抗肿瘤药物不良反应处理-神经毒性,周围神经：草酸铂（奥沙利铂），长春碱类，紫杉醇，足叶乙甙，替尼泊苷。中枢神经：异环磷酰胺，5-FU可出现小脑共济失调周围神经毒性为可逆性，严重者需及时停药，化疗间歇补充大量B族维生素有利于减轻末梢神经炎。护理措施.及时询问患者有无麻刺感，灼烧感及手脚发麻无力等症状。
24、.对有手指麻木的患者，告知患者避免冷刺激。治疗：目前应用较多的药物：度洛西汀、钙镁合剂、还原性谷胱甘肽,抗肿瘤药物不良反应处理-骨髓抑制,大多数化疗药物均可引起骨髓抑制，表现为白细胞和血小板下降，甚者红细胞、血色素下降等,同时可表现为疲乏无力，抵抗力下降，易感染，出血等。,bone marrow,中性粒细胞减少症是化疗常见死因,一般护理措施 空气清洁：因病人全血细胞减少，抵抗力低下，易并发感染，应保持病室清洁，阳光充足，室内空气新鲜，每日紫外线消毒一次，平时患者要戴口罩，减少探视以降低交叉感染机会。室内严格消毒，即地板每日用0.25%含氯消毒液擦洗消毒。粒细胞缺乏患者要保护性隔离。皮肤清洁：病
25、人常因发热、出汗，皮脂腺丰富处（毛发密集部位）易发生疖肿，故应保持皮肤清洁，勤洗澡，及时更换内衣，勤理发、剃胡须，以免毛囊皮脂腺管发生阻塞致感染。长期卧床病人，按时翻身，以预防褥疮的发生 保持口腔清洁：减少口腔内细菌积存和感染的机会，每天晨起、饭后、睡前用盐水或洁口液漱口。肛门及外生殖器的清洁：每次便后用温水冲洗干净，大便后用15000高锰酸钾溶液坐浴1520 min，女性应注意经期卫生。,抗肿瘤药物不良反应处理-骨髓抑制,粒细胞减少：粒细胞减少2109/L治疗：一般从化疗或放疗后48h开始，给予粒细胞集落刺激因子连续用药5-7d。停药的指标是白细胞超过10109/L或化疗/放疗后白细胞一直在
26、正常范围。粒细胞缺乏：严重粒细胞减少0.5109/L治疗：保护性隔离：层流病房（通过空气净化设备保持室内无菌的病房）输注粒细胞,抗肿瘤药物不良反应处理-骨髓抑制,预防出血：,血小板低的病人行动要小心，防止碰撞挤压，肌注或静脉穿刺后应用消毒棉球压迫止血5 min以上。当全身皮肤瘙痒时不要搔抓，不用牙签剃牙，有黑便或呕血时及时报告医生。女病人月经量过多时即通知医生给予处理.平时防止用力揉擦眼球，当视物模糊，视力有障碍时应安静休息减少活动。血小板减少时勿用手扣鼻痂，可使鼻黏膜干裂，破裂造成鼻出血。鼻出血后不易止血，并且易引起感染。为防止鼻腔黏膜干裂，使用薄荷油滴鼻剂，每天2次，少量出血可用肾上腺素或3%麻黄素棉球塞鼻，局部冷敷、出血重时，用凡士林纱条填塞压迫止血。保持大便通畅，注意防治呼吸道疾患，因为便秘、剧烈咳嗽可诱发和加重出血。必要时遵医嘱使用止血药物和输注血小板,抗肿瘤药物不良反应处理-骨髓抑制,这是一条没有尽头的路，我们会捧着这颗心走下去。我们永远是卑微的跋涉者，永远在路上,我们是上帝派来的天使，我们将捧出自己的爱心，温暖每个病人关爱，细心，责任，敬业，奉献,谢谢,时间：地点：主讲人：层级签名：,
