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1、容量复苏与血流动力学监测一鼢园容量复苏与血流动力学监测杨玉彬杨建钢(大同市第三人民医院,山西大同037008)1休克患者的早期目标指导性治疗(EGDT)在ICU的临床工作中,每个危重患者都面临容量是否恰当的问题,这个问题解决的好坏是治疗成败的关键之一.对于危重患者,常常遇到体液的丢失或液体补给不足的问题,如液体的外源性丢失(失血,呕吐,腹泻,大汗,肠瘘,胃肠减压,大面积烧伤及禁饮食等)和内源性丢失(血管通透性增加,导致组织水肿,体腔积液等)均会使有效循环容量下降,组织灌注不足,导致休克发生.还有由于严重感染,如重症肺炎,急性化脓性胆囊炎,胆管炎,肠穿孔致弥散性腹膜炎等,由于炎症细胞,炎性递质及
2、细胞因子等导致血管异常扩张,血流异常分布使有效循环容量下降,组织灌注不足,导致分布性休克的发生.对于这类休克的治疗,给予充分补液是刻不容缓的,临床称为液体复苏,如复苏后仍循环改善不佳,需加用血管活性药物.复苏目标要按Rivers的早期目标指导性治疗1(EGDT)进行.即在6h内达到:中心静脉压(CVP)8-12mmHg,平均动脉压(MAP)>65mmHg,尿量>O.5mL/(kg?h),中心静脉氧饱和度(ScvO:)或混合静脉血氧饱和度(SvO)>70%.若液体复苏后CVP达812mmHg,而ScvO或SvO仍未达到70%,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到30%以上,或输注多
3、巴酚丁胺以达到复苏目标.近年不少学者根据循证医学的证据提出修正的EGDT方案:1h内抗生素的应用与感染源的控制;液体复苏的反应使平均动脉压>7585mmHg;使ScvO2>70%及P(CVa)CO2(中心静脉压与动脉血二氧化碳分压差)>6达标后进行血管活性药撤离试验.复苏目标要按EGDT进行是基于Rivers等的研究:对263例患者进行了一项前瞻陛随机对照研究,其中130例接受EGDT,133例接受常规治疗,2组基本条件无差异.结果,前者病死率为30.5%,后者为46.5%,在同期2组APACHEII评分分别为(13.06.3)和(15.96.4),表明前者器官功能不全发生率
4、低.出院患者中前者平均住院Et缩短3.8d,心血管事件比率下降50%t21.EGDT已于2006年年底由中华医学会重症医学分会写进了成人严重感染与感染性休克血流动力学监测及支持指南中.2容量复苏要恰当容量复苏并不等同于持续输人液体,而是指早期容量扩充.那么容量复苏到底输多少液体呢?每个患者都不一样,大多数患者在最初的24h内都需要持续输入大量的液体,入量明显多于出量,此时,不能再以入量/出量比例来判断对液体的需求.足够的容量复苏为了是纠正低血容量,它能维持血管内液作者简介:杨玉彬,男,55岁,本科,毕业于山西医科大学,副主任医师.体容量,恢复有效的组织灌注,重建并维持组织氧需与氧供间的平衡.然
5、而,过度液体复苏带来的危害亦不容忽视,它可以使急性心功能不全发作;组织水肿,氧输送障碍,代谢产物排出时间延长;肺水肿,动脉一肺泡氧梯度增加,全身乏氧;肠黏膜水肿,胃肠道功能障碍,肠内营养使用障碍,肠道菌群易位;低蛋白,吻合口裂开;凝血功能障碍;高氯性代谢性酸中毒;多脏器功能障碍等最终使危重患者发病率和病死率增加.3血流动力学监测为了对严重感染,感染性休克患者进行早期诊断,预后判断以及治疗过程中效果观察,方案的反馈与调整,及时行血流动力学监测至关重要.而血流动力学为恰当的容量复苏提供准确指导参数也是其重要作用.血流动力学监测可分为创伤性及无创性两类,创伤性包括:直接动脉血压;CVP;肺动脉漂浮导
6、管(PAC,又称SwanGanz导管),可监测CVP,RAP(右房压),RVP(右室压),PAP(肺动脉压),PCWP(肺动脉嵌顿压),MAP及CO(心输出量)等;脉波指示剂连续心排血量监测(PiCCO).目前,临床上应用血流动力学监测正在向无创性监测发展.SwanGanz导管一直被认为是血流动力学监测的金标准,但是其操作复杂,并发症多,在一定程度上限制了它在临床上的广泛应用,并且近年来有研究认为其存在压力指标不能准确反映容量状态的缺陷.一些无创的方法:胸电阻抗法无创,简便,但准确性仍有待进一步提高;心脏超声检查可以越来越准确地反映心室功能的变化(特别是食管超声技术);而PiCCO监测是近年来
7、开展的新技术,对心排量监测的准确性类似于SwanGanz导管.它可以进行容量监测,减少了干扰容量判断的因素,同时还能监测血管外肺水,另外其操作相对简便,逐渐成为当前血流动力学监测的热门方法.4脉波指示剂连续心排血量监测(PiCCO)Piece是一种测量脉波轮廓连续心排量与经肺温度稀释心排血量相结合的心排量测定应用技术,其具有以下优点:损伤小,只需要利用一条中心静脉导管和一条动脉通路,不必使用右心导管,可在床旁使用,医务人员可很快掌握放置技术.更适合心律失常,脓毒症及儿科患者;各类参数更直观,应用于临床所需参数无需加以推测解释,可直接测得容量方面的指标;使用效率高,可同时反映肺水肿情况和患者体循
8、环功能情况.使用Piece监测应注意如下问题:该技术禁用于股动脉移植和穿刺部位严重感染,烧伤的患者以及腹主动脉瘤患者,以免导致股动脉闭塞,感染及动脉瘤破裂;当存在心内分流,基层医学论坛2011年第l5卷lO月中旬刊一鼢眉主动脉瓣返流,狭窄,心脏压塞时,会不同程度影响其测量结果,应注意分析和动态比较131.5PiCCO监测方法,参数及对治疗的指导首先建立一条输液用中心静脉通路,另外在患者的股动脉放置一条PiCCO专用监测导管.把注射液温度感受器的固定仓(T形管)连接到中心静脉通路上.把PiCCO动脉热敏电阻与大动脉内插入的监测导管相连,最好是股动脉,也可以使用肱动脉,腋动脉或桡动脉(要使用较长的
9、导管).把注射液温度感受器,动脉导管的热敏电阻和压力导管连接到PiCCO监护仪上.如果要把血压信号传输到床旁监护仪上,需利用PiCCO监护仪后面板上的电缆接口和相应的电缆.测量开始从中心静脉注入一定量的凉盐水(2一l5),经过上腔静脉一右心房一右心室一肺动脉一血管外肺水一肺静脉一左心房一左心室一升主动脉一腹主动脉一股动脉一PiCCO导管接收端.通过计算机对接收信息进行分析可得到一系列具有特殊意义的临床参数.见表1表1血流动力学监测参数及正常值参数正常范围心指数(CI)每搏量(SV1)全身血管阻力指数(SVRI)平均动脉压(MAP)全fl,射血分数(GEF)心功能指数(CFI)心率(HR)舒张末
10、期容积指数(GEDI)胸腔血容积指数(ITBI)每搏量变异(svv)血管外肺水指数(EVLWI)肺血管通透指数(PVPI)3.05.0L/(min?ln2)4060mum12001800(dyn?s?m?cm)7090mmHg25%一35%4.56.5Umin6090L/min680800mum8501O00mL/m210%3.0-7.0mL/kg1.O一3.O那么,我们通过PiCCO技术监测获得的参数指导循环支持治疗,可参考表2进行:表2PiCCO技术的临床应用诊断治疗参考表CIU(min?In)】<3.0>3.0测量GEDI(mUm)<7oo>70o<700&
11、gt;700结果或ITBI(mL/m)<850>850<850>850EVLWI(mL/kg)<10>lO<10>10<1O>10<10>1OV+V+!CatCatV+V+!VCatV一策1.GEDI(mum)>7o07oo800>70o7008oo>7007o0-80070o800略或ITBI(mL/m)>850850-1O0o>8508501ooO>850850-1Oo0850-l00o<10<lO<10<lO<1O<10<1O<10治
12、2.调整SVV(%)疗!目CFI(IJmin)>4.5>5.5>4.5>5.5或GEF(%)>25>30>25>30标EVLWI(mL/kg)lO1O1OlO(反应较慢)V+=增加容量(!:谨慎);V一=(减少容量);cat=儿茶酚胺/心血管活性药物;sVV只能用于没有心律失常的机械通气患者这里要特别说明几个参数:血管外肺水(EVLw)即肺血管外的液体,包括两肺的细胞内液,间质液和肺泡液,一般情况下细胞内液是比较固定的,而后两者则容易变化,其变化与肺水肿密切相关,能反映肺水肿的严重程度.正常值在3.07.0mL/kg,大于7.0mLg提示有肺水肿
13、.EVLW监测用于以下临床情况:a)对危重病患者的监测,是反映心肺功能的一个双重指标,能直观地反映肺水肿的严重程度,是目前监测肺水肿最具有特异性的量化指标,其含量的多少与危重患者的预后密切相关.最近的研究发现,EVLW比传统的反映心脏前负荷的指标CVP和PCWP能更好地反映机体的前负荷.由于EVLW还受肺血管通透性等因素的影响,有些时候CVP和PCWP并不能真实地反映肺水肿的变化.b)监测药物对EVLW的影响:利尿剂以及硝酸甘油和硝普钠等血管平滑肌松弛药常用在肺水肿的治疗中,监测EVLW可以及时了解这些药物的治疗效果.c)监测液体治疗对血管外肺水的影响:指导输液量,速度,种类的选择.d)监测通
14、气方式对EVLW的影响:呼气末正压通气正常用于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的患者,但其对肺水肿的影响有争议,有研究证实呼气末正压通气能有效降低肺水肿的EVLW,且降低程度与其应用时机和维持时间有关系.EVLW已被证实与ARDS的严重程度,患者机械通气的天数,住ICU的时间及病死率明确相关,其评估肺水肿远远优于胸部x线.胸腔内血容积(ITBv)和全心舒张末期容积(GEDV)在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面,已经被证实不但远比心脏充盈压CVP+PCWP强,也比右心室舒张末期容积更强.而且它们不会受机械通气的影响而产生错误,因此能够在任何情况下给出前负荷情况的正确信息.经由GEDV和SV计算得
15、到全心射血分数(GEF),GEF在一定程2007,19(3):129133.【3】宴凯利,孙跃玲.血流动力学监测M】./刘佩文,喻维.ICU疑难问题解析.南京:江苏科学技术出版社,2010:1,29.(收稿日期:2011-0409)基层医院心力衰竭的治疗用药解析赵发虎(丹凤县双槽卫生院,陕西丹凤726200)由于心脏功能的减弱,即使充分发挥代偿能力,仍不能泵出足够的血量以满足全身组织代谢的需要,这种病理状态称为心力衰竭.由于引起心力衰竭有各种原因,治疗药物甚多,所以如何根据患者临床症状和血流动力学,合理正确地选择用药十分重要.现将临床常用心力衰竭治疗药物分述如下.1利尿剂的使用在不伴有节律异常
16、的心力衰竭的治疗中,利尿剂是首选的,常规的药物.其可抑制钠水重吸收而消除水肿,还有改善血流动力学作用,降低肺动脉阻力和肺毛细血管楔压,扩张静脉血管,降低前负荷,减轻大小循环充血症状,为心力衰竭治疗中的一线药物.常用的利尿剂可分为:强效利尿剂:主要代表药是速尿和丁尿胺.作用部位是肾小管髓袢并支粗段,作用强而迅速.临床应用于其他利尿药无效的严重病例和急性左心衰竭.中效利尿药:主要为噻嗪类.作用部位是肾远曲小管的前部,是作用较强的口服利尿药,临床应用较广泛,是轻,中度心源性水肿的首选药.弱效利尿药:主要为氨体舒通,氨苯喋啶.可抑制集合管K一Na交换,尿中Na,cI一排出增加,I(+排出减少.氨体舒通
17、常与氢氯噻嗪及其他利尿药合用于顽固性心力衰竭引起的水肿.临床治疗中,应按患者情况轻重缓急选择利尿剂,调节剂量.必须引起注意的是随着排尿量增加应适当补充钾盐,定期测定血中钾,钠,氯离子,避免电解质紊乱.2正性肌力药的应用强心甙类:目前临床应用的强心甙主要为洋地黄类.其是一类选择性作用于心脏,增强心肌收缩力,并对心脏自律性,传导性和不应期具有典型效应的药物,明确适应证是低排血量心力衰竭.如对瓣膜病和心肌负荷过度所致心力衰竭效果较好,对慢性冠心病所致的心力衰竭有一定效果,对心肌类,肺心作者简介:赵发虎,男,48岁,中专,毕业于陕西省商洛卫校,主治医师.病所致的心力衰竭效果较差,对因甲亢,严重贫血引起
18、的高排血量心力衰竭疗效不满意.洋地黄的用量应因人,因病情,因时间不同而异,还应注意与其他药物合用的相互影响.心脏病患者常合并心律失常,但许多抗心律失常药对洋地黄的吸收,利用,排泄都有相互影响.如乙胺碘呋酮,奎尼丁,异搏定等会减少地高辛的肾脏排泄,提高其血药浓度,造成过量中毒.所以在使用时应注意观察患者的症状,防止洋地黄中毒.儿茶酚胺类:包括异丙肾上腺素,多巴胺,多巴酚丁胺,8受体兴奋剂等.其优点是对心律慢的患者能提高心律,血压,增加心排出量,在心力衰竭合并低血压患者或是患者血流动力学不满意情况下可选用,或与血管扩张剂联合应用.其次是洋地黄效果欠佳,或是洋地黄中毒,应用洋地黄出现禁忌证时可选用.
19、但缺点是能引起心律失常,收缩血管,外周阻力增加,所以在使用时一定要选择适应证,用量要从小剂量开始,注意观察病情,出现严重副作用立即停药,并采取相应措施.磷酸二酯酶抑制剂:包括氨力农,米力农.此类药除具有短暂正性肌力作用外,主要为血管扩张作用.其急性期短期应用强心作用肯定,但长期应用副作用大,且病死率高.用药指征为急性左心衰竭.3血管扩张剂的应用血管扩张剂通过扩张容量血管和外周阻力血管而减轻心脏前,后负荷,减少心肌耗氧量,改善心室功能,最常见的不良反应是低血压.因此,在使用时必须严格掌握临床适应证,用量宜从小量开始,逐渐增量,同时应避免突然中止治疗而致反跳.常用的有以下几种类型:主要作用于小静脉
20、的扩张剂,以硝酸甘油及硝酸酯类为主,可减轻前负荷,改善肺淤血.适用于左室充盈压升高,特别是肺动脉压升高的慢性心力衰竭.主要作用于体循环小动脉使其扩张,如肼苯哒嗪,硝苯吡啶,可减轻后负荷,提高心排心量,改善组织器官的血流灌注.用于高血压患者及瓣膜病引起的心力衰竭.兼有静脉及小动脉扩张作用,如硝普钠,酚妥拉明,具有全面的抗心力衰竭效果,用于各种类型心力衰竭的紧急处理.血管紧张素转换酶抑制剂:卡托普利为血管紧张素转换酶抑制剂,对各种轻,中,重度心力衰竭均有效,可改善血流动力学及运动耐量,对降低心力衰竭患者病死率的作用优于单纯性血管扩张剂.小剂量卡托普利常与安体舒通合用治疗顽强性充血性心力衰竭.其他:前列腺素E是强力血管扩张剂,可扩张动,静脉血管,增加肾血流量,可以排钠利尿,在不增加心率的基础上增加心肌收缩力.故对心力衰竭有明显的治疗作用,尤其对冠心病引起的心力衰竭及老年性心力衰竭有较好的疗效.目前,治疗心力衰竭常用的正性肌力药,利尿药和扩血管药,没有一类药物单独应用能够长期维持疗效,因而宜联合应用.根据临床试验结果,以血张紧张素转换酶抑制剂,地高辛和利尿剂三者合用最佳.(收稿日期:20110404)基层医学论坛2011年第15卷1O月中旬刊
