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1、住院病历模板住院病历姓名：张 职业：工人性别：男 工作单位：山东济宁金乡 年龄：66 岁 常住地址：山东济宁金乡婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人（可靠）籍贯：山东 入院时间：2001 年4 月8 日1：30pm 民族：汉 记录日期：2001 年4 月8 日2：00pm 主诉：发作性心前区疼痛四年余，加重3.5 小时。现病史：患者于四年前（1997 年12 月）上午九时因生气突发剧烈心前区疼 痛，呈烧灼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放散，伴出冷汗，恶心、呕吐一次。 无气短、心悸、晕厥等。胸痛持续二十分钟不缓解，遂往哈医大二院，经查心电 图诊断为“急性前间壁心肌梗死”收住院治疗，给予静脉用药（药物
2、不详），但 未行“溶栓”治疗。疼痛持续约2 小时后缓解，住院治疗四十余天（具体治疗不 详）出院。住院期间未再有心前区疼痛发作，亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发 性呼吸困难等。未行冠状动脉造影。出院后一直口服阿司匹林100mg/日，间断 口服消心痛10mg/次，3 次/日，无心前区疼痛发作，一般体力活动不受限。一年 前自行停药，亦无胸痛发作及其它不适。一周前，开始出现步行200 米或上二层 楼及饱餐后发作心前区疼痛，其性质、部位、范围，及向左肩背部放散与前相似， 但无恶心、出汗等，休息或含硝酸甘油1 片可缓解，每次持续3-10 分钟，均于 白天发作，约2-3 次/天。无夜间发作和憋醒。3.5 小时
3、前（4 月8 日上午10 时 许），无明显诱因，再次突发剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、大汗、恶心， 未呕吐。自含硝酸甘油2 片症状不缓解，疼痛持续约2.0 小时于12：20 来到我 院急诊，心电图V7-9ST 段抬高0.15-0.20mV，、avFST 段抬高0.1 mV，拟 诊急性下壁、正后壁心肌梗死，立即给予硝酸甘油10mg/分钟静点、吗啡3mg 静 注，疼痛略有缓解。复查心电图，上述导联ST 段仍抬高0.1mV，遂急诊住院行 静脉溶栓治疗。此次发病前，精神、食欲、睡眠好，大便1 次/日，小便正常，体重无明显变化。既往史：无糖尿病及高脂血症病史。无肝炎、结核等传染病史。无手术及 外伤史
4、。无食物和药物过敏史。预防接种不详。个人史：生于天津，1952 年参加工作定居哈尔滨，未到过其它外省市。一直从事建筑工作吸烟40 余年，平均20 支/天，不嗜酒，喜油腻肉食。性情急躁。 婚育史：20 岁结婚，育二子一女，爱人、孩子均体健。家族史：父母均健在，均90 余岁，家庭中其他成员（一兄三妹）均体健， 无类似病史，否认家庭遗传病史。体 格 检 查T：36.2 P：70 次/分 R：18 次/分 BP：120/70mmHg一般状况：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，平卧位，查体合 作。皮肤、粘膜：全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无皮疹及皮下结节。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅：头形
5、如常，发稀花白，分布均匀，头部无疤痕。眼：眼球活动自如，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，球结膜无水肿，双侧瞳 孔等大正圆，对光反射灵敏。调节反射、辐凑反射存在。耳：听力尚佳，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻：通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。口：口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大及脓性分泌物。颈部：颈静脉无怒张，未见异常颈动脉搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状 腺无肿大。胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，节律规整。肺：视诊：呼吸平稳，双侧呼吸运动对称。触诊：两侧语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。叩诊：双肺叩诊清音，肺下缘位于锁骨中线第6 肋间，腋中线第8 肋间，肩胛线第10 肋间，移动度约6cm
6、。听诊：双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心：视诊：心前无异常隆起，心尖搏动在左锁骨中线第肋间 心浊音界右侧（cm） 肋间 左侧2.0 3.02.0 3.53.0 6.0 9.5注：左锁骨中线与前正中线距离为9.0cm听诊：心率70 次/分，律齐，心音低钝，A2=P2；各瓣膜区未闻及病理性杂 音，未闻及心包摩擦音。周围血管征：甲床未见毛细管搏动征，双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及 足背动脉搏动对称有力，未触及水冲脉，未闻及枪击音。腹部：视诊：腹平坦，腹壁静脉无怒张，未见肠型或蠕动波，腹式呼吸存在。 触诊：腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝、脾未触及。叩诊：肝区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性。听诊：
7、肠鸣音正常，未闻及血管杂音。肛门、直肠与外生殖器：未查。脊柱四肢：脊柱、四肢无畸形及活动障碍，双下肢无浮肿，未见杆状指（趾）、 肌肉萎缩及静脉曲张，关节无红肿热痛及活动障碍。神经反射：皮肤划纹征阴性，腹壁反射、肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。 Babinski 征（ ），Oppenheim 征（ ），Gordon 征（ ），Chaddock 征（ ），Hoffmann征（）， Kernig 征（）， Brudzinski 征（）。 专科检查：P：70 次/分 R：18 次/分 BP：120/70mmHg，两肺未及干湿罗音，心界不大，心音低顿，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音，双侧颈总动脉、
8、桡动脉、股动脉及足背动脉搏动对称有力，未触及水冲脉，未闻及枪击音。辅助检查心电图（1997 年4 月8 日12：45）： V7-9ST 段抬高0.15-0.20mV，、avFST 段抬高0.1 mV，和avLST 段压低0.05-0.1mv；V1-3 呈rS 型。中医四诊：神疲倦怠，目无精彩，面色苍白，形体肥胖，以手护心，声低懒言，胸背彻痛剧烈，痛引肩臂，四肢厥冷，冷汗淋漓，舌质紫暗，苔薄白，脉 沉细欲绝。辨证论治：该患以胸背彻痛剧烈，四肢厥冷、冷汗淋漓为主证。心阳不足、 心脉瘀阻，痹阻至极导致虚阳欲脱。舌为心之苗、脉为心气所动，心脉瘀阻则舌 质紫暗、脉沉细欲绝。瘀血痹阻于 P：70 次/分 R：18 次/分 BP：120/70mmHg，两肺未及干湿罗音，心界不大，心音低顿，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音，腹软，无压痛，下肢不肿。辅助检查：3、心电图V7-9ST 段抬高0.15-0.20mV，、avFST 段抬高0.1 mV。初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁、正后壁心肌梗死陈旧性前间壁心肌梗死心功能级（killip）实习医师签字 /王某某
