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1、国产注射用修饰透明质酸钠凝胶纠正鼻唇沟皱纹的研究陈力杨作者简介：陈力杨，北京大学第三医院整形科主治医师，主要从事激光美容、注射美容以及创伤愈合、瘢痕及异常瘢痕的临床医治与实验室研讨任务。邮箱：cly526李东，北京大学第三医院整形科主任医师，擅长眼部、鼻部整形，下颌角等面部轮廓整形，肢体延长、胸廓等骨骼整形美容。吴艳，北京大学第一医院皮肤科副主任医师，长期从事皮肤科临床工作，尤其在美容皮肤科方面有一定的造诣。，李东，吴艳北京大学第三医院整形外科，北京大学第一医院皮肤科摘要目的 对照评价注射用修饰透明质酸钠凝胶（商品名未定，山东福瑞达生物医药有限公司生产）与瑞蓝2（瑞典Q-Med公司生产)在注射
2、治疗鼻唇沟皱纹方面的有效性和安全性。方法 采用随机、单盲、阳性、自身平行对照的临床试验设计方法，对鼻唇沟部皱纹严重程度分级在中度以上的患者实施注射治疗(每侧0.05）；受试者自我评价面部整体美容效果的改善程度（GAIS），组间整体美容改善差异无统计学意义（P0.05）。试验过程中不良事件共发生8例（8/88、占9.09%），其中判断为与研究材料可能有关的共4例（4/88、占4.55%），包括2例头痛、1例头晕及1例牙痛，均在1-2天内缓解。注射引起的注射部位肿胀、疼痛、瘙痒、触痛、淤青等状况发生较多，大部分在1周内缓解。生命体征、实验室检查结果在注射前后均未发生异常有临床意义的改变。结论 该产
3、品用于纠正鼻唇沟皱纹疗效好，并且安全可靠。透明质酸（hyaluronic acid，HA）作为软组织填充材料，由于其无免疫性、无排斥反应、可降解和吸收，效果自然柔和，被临床广泛应用，作为注射美容的填充材料，在面部微整形领域占有重要的地位。2010年6月至2011年2月，在北京大学第三医院整形外科和北京大学第一医院皮肤科，经过所属医院伦理委员会批准，对某国产注射用修饰透明质酸钠凝胶和瑞蓝2在注射治疗鼻唇部皱纹的效果方面进行了对照试验，注射当天、注射后7天、1个月、3个月、6个月进行随访，并在15个月时进行了一次补充随访，以研究该国产注射用修饰透明质酸钠凝胶在纠正鼻唇沟皱纹方面的安全性和有效性。1
4、材料和方法1.1材料 本临床研究应用的对照组透明质酸产品为瑞蓝2（瑞典Q-Med公司生产），试验组注射用修饰透明质酸钠凝胶（山东福瑞达生物医药有限公司生产，商品名未定），是一种无菌、无致热原、清澈透明的凝胶。两组试验材料均采用1.0 ml的注射器包装，每支产品均含有20 mg透明质酸凝胶，同时配有两个无菌的30 G12英寸的针头。1.2患者筛选 研究对象为年龄18至65周岁，寻求改善鼻唇部皱纹的男性或女性受试者。要求受试者局部无破损或患有其它皮肤病，近6个月内注射部位未接受过激发炎症反应的治疗，未进行面部美容外科注射治疗以及面部提升术；实验室检查，肝肾功能在正常值范围；没有严重过敏反应的病史或
5、者出血性疾病史；没有重要脏器严重疾病史或自身免疫性疾病史；女性受试者没有处于妊娠或哺乳期。选择按WSRS的5级分法（无，轻度，中度，重度，极度），评价为中度及重度者（相应分值为3-4分）的受试者进行临床试验。1.3随访方案 本项临床试验遵守赫尔辛基宣言，所有受试者在研究开始时都签署了知情同意书。对受试者在注射后3 d电话随访1次。在注射当天、注射后7天、1个月、3个月、6个月进行随访评估，进行鼻唇部照相。要求受试者在注射后1个月中记录受试者日记，了解局部有无淤青、充血、肿胀、疼痛、触痛、瘙痒等注射部位反应，同时记录任何不良反应。每次访视均进行生命体征的检查，治疗前和治疗后1个月进行常规实验室检
6、查（包括血尿常规，血生化和凝血功能检查）以及心电图检查。1.4注射方法 可在注射前30分钟用利多卡因凝胶在局部进行表面麻醉。注射时用食指和拇指将皱褶抚平，针尖斜面朝上进针到真皮中层，针头与皮肤表面形成20-30度左右的夹角，一边退针一边注射，拔出针前停止注射，以防注射物从针眼漏出。鼻唇沟部位多选用扇形注射技术，从不同的针眼多次注射，直到完全纠正皱纹，注射后按压注射部位，使注射填充物均匀分布并与组织充分融合。注射过程无需矫枉过正。注射量每侧均小于1.5ml。采用随机、单盲、自身平行对照的方法，根据随机表中每个号码所对应的产品名称先左侧后右侧依次进行注射。1.5评估1.5.1 有效性评估：每次随访
7、时，进行面部正面拍照，由研究者和受试者评价鼻唇沟治疗部位WSRS分级，并由受试者评价面部整体美容程度改善(global aesthetic improvement scale，GAIS)的情况，分别是恶化、无效、稍有改善、明显改善和完全改善。1.5.2 安全性评估：从生命体征、实验室检查结果、电话随访和受试者日记卡的记录评估可能出现的不良反应和不良事件。1.6统计方法 统计学分析采用SAS9.2软件进行计算。所有的统计检验均采用双侧检验，显著性水平等于0.05，并且可信区间为双侧95范围。频数和百分率描述分类变量，标准差、中数、最大最小值和25、75百分数等描述连续变量。数据来源于WSRS评分
8、和GAIS分级，频数来源于疗程中患者的数目。未对15个月的评分进行统计学分析。2 结果2.1受试者人群特征根据WSRS评级，总共88例受试者符合筛选要求，接受两侧鼻唇沟皱纹的治疗，用于安全集分析，包括82例女性受试者和6例男性受试者。在研究期间，排除失访和违背研究方案者，85例（脱落率3.41%）受试者符合要求完成6个月的随访。受试者的平均年龄为46岁，最小24岁，最大61岁。94.3的受试者(83例)为汉族。在追加访视（15个月）中，共有69例受试者完成随访。2.2 疗效 在WSRS分级基础上的应答被定义为注射后比注射前的评分减少至少1分。研究者的WSRS评分作为主要疗效分析指标，受试者的W
9、SRS评分以及GAIS评分作为次要疗效分析指标，GAIS评分定义明显改善或完全改善为应答。研究者(图1)和受试者(图2)分别在治疗前后评估各时间点WSRS分级。在治疗6个月时，研究者评价试验组一侧和对照组一侧的应答率分别是92.1和954。对注射当天、注射后7天、1个月、3个月和6个月研究者和受试者的WSRS评分进行统计分析，两组间应答率差异均无统计学意义（P0.05）。有效率图1 研究者在治疗前后各时间点WSRS分级有效率图2 受试者在治疗前后各时间点的WSRS分级此外，受试者对矫正前后面部整体美容改善情况（GAIS）进行了评价。试验组注射当天，完全改善6例(6.82%)、明显改善71例(8
10、0.68%)、稍有改善10例(11.36%)、无效1例(1.14%)；6个月时，完全改善0例(0.00%)、明显改善29例(33.33%)、稍有改善56例(64.37%)、无效2例(2.30%)。对照组注射当天，完全改善7例(7.95%)、明显改善71例(80.68%)、稍有改善10例(11.36%)、无效0例(0.00%）；6个月时，完全改善0例(0.00%)、明显改善28例(32.18%)、稍有改善57例(65.52%)、无效2例(2.30%)。两组间GAIS评分差异无统计学意义（P0.05）。2.3填充材料使用量 受试者使用填充材料的剂量分别为试验组0.99ml0.27、对照组0.94m
11、l0.27，两组间差异无统计学意义（P0.05）。详见表1。项目指标试验组对照组合计统计量P 填充材料N(Missing)88(0)88(0)176(0)1.1650.244使用量(ml)Mean(SD)0.99(0.27)0.94(0.27)0.96(0.27)Wilcoxon秩和检验Median1.000.901.00Q1,Q30.80,1.150.80,1.000.80,1.00Min,Max0.50,1.500.30,1.500.30,1.50表1 两组填充材料使用量比较2.4 安全性评价2.4.1生命体征分析受试者在各次访视时的生命体征检查，包括心率、呼吸、收缩压及舒张压，未见有异常
12、改变，说明试验材料与对照材料对受试者的生命体征没有影响。2.4.2实验室检查及心电图检查 结果显示试验材料与对照材料对受试者的血常规、血生化、尿常规、凝血功能与心电图均没有影响。 2.4.3日记卡记录的注射部位状况及其处理情况访视2（7天3天）所记录的注射部位状况主要为肿胀、疼痛、瘙痒、触痛、淤青和充血。访视3（1个月5天）所记录的注射部位状况主要为肿胀、瘙痒、淤青和疼痛。访视2和访视3中两组注射部位状况差异无统计学意义（p0.05），大部分为轻度，不需要相关治疗措施，并且这些状况大部分在注射后的一周内得到缓解。2.4.4 不良事件定义不良事件为自受试者签署知情同意书并开始至最后一次随访之间所
13、发生的事件，无论与试验产品是否有因果关系。试验过程中不良事件共发生8例（8/88、占9.09%），其中判断为与研究材料可能有关的共4例（4/88、占4.55%）包括2例头痛、1例头晕及1例牙痛，均在1-2天内缓解。与研究材料无关的4例，头痛、恶心、腰肌劳损及动物咬伤各1例，均已缓解。其中，腰肌劳损为与研究材料无关的严重不良事件。2.5 典型案例015号受试者，女，左侧为试验组，右侧为对照组，两侧注射量均为1.4ml。研究者WSRS评分注射前两侧均为3分，注射后两侧均为1分，注射后6个月两侧仍然各为1分（图3，图4）。 图3 注射前 图4 注射后6个月3 讨论注射用填充材料已经历了三代的更新换代
14、，第一代主要是指液体石蜡和凡士林，第二代以硅油为代表，第三代产品则包括HA、胶原和有机聚合物1。在第三代产品中，由于胶原蛋白多是由动物体内提取，其动物源性使得其发生免疫学反应的机会大大增加。据报道，用过敏剂量的植入性胶原对患者进行皮试，大约3%有潜在的反应，反复多次处理的患者，大约1%-2%会产生迟发性过敏性的临床病症，典型症状包括局部水肿和红斑反应，有的还伴有硬化和瘙痒2。不可降解的注射材料则存在游走到注射部位以外的组织的风险。动物和细菌来源的HA和人体内的HA在结构上完全一致，存在无抗原性、无致敏性、生物相容性良好、可降解和吸收的优点，已被广泛用于关节炎、眼科手术、伤口愈合等医学领域。在美
15、容外科领域，透明质酸已经成为胶原和有机聚合物的替代产品，成为最受欢迎的软组织填充材料。注射HA极少产生过敏反应，产生过敏反应的原因可能是填充剂中微量的蛋白质。Friedman PM等3对1999年2000年在欧洲、美洲、澳大利亚和亚洲注射瑞蓝系列产品引起的不良反应进行了统计，结果显示，过敏反应的发生概率在1999年为1/1400，2000年则降低到1/5000，降低的原因与使用更为纯净的HA原料有关。通过注射HA酶降解HA可以减小肿块，消除过敏反应4, 5，这也是注射HA填充剂的优势之一。未经交联处理的HA分子在皮肤中的半衰期通常被认为少于24小时，只有通过一定的化学方法将线性的HA交联，形成
16、网状的HA大分子，进而制备成软组织填充凝胶，才可在体内维持较长时间的填充效果，并且无需作过敏试验6。HA交联的方法有多种，如双环氧化物和二乙烯基砜交联、内酯化作用、光交联、戊二醛交联、金属离子介导交联、碳二亚胺交联、酰肼交联、残余蛋白交联等。其中，1,4-丁二醇二缩水甘油醚（1,4-butanediol diglycidyl ether, BDDE）有更加良好的细胞相容性7，更适宜于作为软组织填充材料的交联剂。该国产注射用修饰透明质酸钠凝胶即选择BDDE作为交联剂，且残留量小于2ppm。山东福瑞达生物医药有限公司专注研究透明质酸十四年，是全球最大的透明质酸生产基地，该公司生产的注射用修饰透明质
17、酸钠凝胶所用原料为微生物发酵法提取，原料质量高于欧洲药典标准，高品质的原料成为高质量终端产品的有力保证。参考文献：1 李吉民. 透明质酸制剂在注射美容方面的应用. 中国美容医学，2005，14（6）：684-686.2 顾其胜. 胶原蛋白的临床应用，2006，20（10）：1052-1058.3 Friedman PM, Mafong EA, Kauvar AN, et al. Safety data of injectable nonanimal stabilized hyaluronic acid gel for soft tissue augmentation. Dermatol Sur
18、g. 2002, 28(6):491-494.4 Brody HJ. Use of hyaluronidase in the treatment of granulomatous hyaluronic acid reactions or unwanted hyaluronic acid misplacement. Dermatol Surg, 2005, 31(8 Pt 1):893-897.5 Soparkur CNS, PatrinelyJR. Managing in ammatory reactions to restylane. Opthal Plast Reconstr Surg, 2005, 21(2):151-153.6 郭学平，刘爱华，凌沛学. 透明质酸在化妆品、健康食品和软组织填充剂中的应用. 食品与药品，2005，7（1A）：20-23.7 Zawko SA, Suri S, Truong Q, et al. Photopatterned anisotropic swelling of dual-crosslinked hyaluronic acid hydrogels. Acta Biomater, 2009, 5(1):14-22.
